聋儿康复档案.doc

年贫困聋儿康复救助项目（助听器）康复教学与评估档案救助对象姓名： 定点验配机构： 定点康复机构： 中国残疾人联合会中国聋儿康复研究中心填 写 要 求《贫困聋儿（助听器）康复教学与评估档案》旨在规范项目康复教学流程，记录项目受助对象的个体发展情况、阶段性评估成果和康复效果，各承担项目任务定点技术服务机构必须按照如下要求，认真做好救助对象的康复评估和康复教学记录工作一、本档案由康复评估档案和康复教学档案两部分构成二、康复评估档案包括听力测试与助听器效果评估、听觉能力评估、言语能力评估、学习能力评估四部分，按学期排序要求听力测试与助听器效果评估、听觉能力评估、言语能力评估、每学期末进行一次，加上初次进入机构进行的评估3年共进行7次评估；学习能力评估根据受助对象年龄，选做希-内（3岁以上）或格雷费斯儿童精神发育检查（3岁以内或3岁以上“希-内”不予配合的儿童），每一学年末（两学期）进行一次，加上初次进入机构进行的评估3年共进行4次评估三、康复教学档案包括听觉能力培建记录、言语和语言能力培建记录两部分，目标编号按照儿童听觉言语发展规律排序。

教学中，可根据受助对象实际听觉言语发展水平选择使用，遵循听觉能力、言语和语言能力培建同步的原则进行，某项目标完成方可填写对应表格四、如实填写所有项目内容，档案必须字迹公正、内容完整、详实 目录一、受助对象基本情况 3二、康复评估档案 4初次进入机构听力测试与助听器评估记录1 4听觉能力评估1 4言语能力评估1 6希—内学习能力评估1 7格雷费斯儿童精神发育检查报告单1 8第一学期听力测试与助听器评估记录2 9听觉能力评估2 10言语能力评估2 11第二学期听力测试与助听器评估记录3 12听觉能力评估3 13言语能力评估3 14希—内学习能力评估2 15格雷费斯儿童精神发育检查报告单2 16第三学期听力测试与助听器评估记录4 17听觉能力评估4 18言语能力评估4 19第四学期听力测试与助听器评估记录5 20听觉能力评估5 21言语能力评估5 22希—内学习能力评估3 23格雷费斯儿童精神发育检查报告单3 24第五学期听力测试与助听器评估记录6 25听觉能力评估6 26言语能力评估6 27第六学期听力测试与助听器评估记录7 28听觉能力评估7 29言语能力评估7 30希—内学习能力评估4 31格雷费斯儿童精神发育检查报告单4 32三、康复教学档案 33听觉能力培建记录 33言语和语言能力培建记录 41四、受助对象终期评估及走向 58五、受助对象康复安置过程记录备案 59受助对象康复安置过程记录备案 59受助对象基本情况照 片姓 名： 性 别：男□ 女□ 出生日期： 年 月 日 民 族： 电 话： 邮 编： 通讯地址：　　　　　　 父亲姓名：　　 年龄：　 文化程度： 听力状况：正常□ 耳聋□ 母亲姓名：　　 年龄：　 文化程度： 听力状况：正常□ 耳聋□ u 发现耳聋月龄： 个月 u 裸耳能听见以下哪些声音：打雷声□ 鞭炮声□ 汽车喇叭声□ 背后拍手声□ 大声说话声 □正常音量讲话声 □其他： u 是否配戴过助听器：是□ 否□配戴助听器厂家及型号 左耳： 右耳： u 是否有家族耳聋史：有□ 无□ 发生耳聋者与患儿关系： u 是否患过以下疾病：脑膜炎□ 腮腺炎□ 麻疹□ 风疹□ 中耳炎□ 猩红热□ 带状疱疹□ 其它□u 耳聋前是否使用过以下药物：庆大霉素□ 卡那霉素□ 红霉素□ 小诺霉素□ 链霉素□ 其它□查 体发育：正常□ 欠佳□ 营养：过盛□ 中等□ 欠佳□ 智力：正常□ 偏低□左耳右耳耳廓正常□ 畸形□正常□ 畸形□外耳道通畅□ 耵聍□通畅□ 耵聍□鼓膜完整□ 内陷□ 充血□ 穿孔□完整□ 内陷□ 充血□ 穿孔□初次进入机构听力测试与助听器评估记录1裸耳听力测试结果测试项目左耳右耳测试日期（年月日）听性脑干诱发电位测听（ABR）dB nHL阈值dB nHL潜伏期ms阈值dB nHL潜伏期ms纯音测听（PT）dB HL250Hz500Hz1kHz2kHz4kHz250Hz500Hz1kHz2kHz4kHz多频稳态诱发电位测听（ASSR）dB SPL500 Hz1k Hz2k Hz4k Hz500 Hz1k Hz2k Hz4k Hz耳声发射引出□ 未引出□引出□ 未引出□声导抗鼓室功能曲线A□ B□ C□A□ B□ C□注：ABR、PT或ASSR请至少填写一种检查结果，耳声发射及声导抗测试请在所选结果处画“√”。

听器效果评估助听器型号：左耳 右耳 1.助听器效果评估图评估日期： 年 月 日听力计型号： 声强标准：SPL □ HL □ 测试音：纯音□ 啭音□ 窄带噪声□ 复合滤波音□ 左耳（dB） 右耳(dB) (Hz) (Hz)2.林氏六音评估评估日期： 年 月 日ｍｕɑｉsh ｓ左耳右耳注：测试时测试者发音距离受试耳30cm，用中等音量发出，若受试者有察觉反应或复述，在相应空格画“√” 听觉能力评估1评估日期： 年 月 日 已训时间： 个月评估教师： 测试环境： 评估内容错误走向记录（正确）——（错误）最大识别率自然环境声响识别语音识别韵母识别声母识别数字识别声调识别单音节词识别双音节词识别三音节词识别短句识别选择性听取听觉康复级别平均成绩康复建议 言语能力评估1评估日期 年 月 日 已训时间： 个月评估教师： 测试环境： 评估内容测试记录测试结果语言年龄语音清晰度（%）词汇量语法能力（模仿句长）理解能力（听话识图）表达能力（看图说话）交往能力（主题对话）语言康复级别平均语言年龄康复建议希—内学习能力评估1评估日期： 年 月 日 已训时间： 个月评估教师： 测试环境： 测试内容穿珠记颜色辨认图联想折纸短记忆力摆方木完成图实际年龄： 中位智龄： 临床诊断： 智商/学习能力商： 百分位数： % 原始得分单项智龄18-0········优势项劣势项17-6········17-0········16-6········16-0········15-6········15-0········分析与建议14-6········14-0········13-6········13-0········12-6········12-0········11-6········11-0········10-6········10-0········9-6········9-0········8-6········8-0········7-6········7-0········6-6········。