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第十二章第十二章 胸膜疾病胸膜疾病胸胸 腔腔 积积 液液 胸腔也称胸膜腔，由脏层胸膜和壁层胸腔也称胸膜腔，由脏层胸膜和壁层胸膜组成的潜在的间隙脏层胸膜胸膜组成的潜在的间隙脏层胸膜 因其因其粘附部位又分为：肋胸膜、纵隔胸膜、横粘附部位又分为：肋胸膜、纵隔胸膜、横隔胸膜和胸膜顶隔胸膜和胸膜顶 肋胸膜和横隔胸膜组成的夹角称肋隔肋胸膜和横隔胸膜组成的夹角称肋隔角胸膜腔的解剖：胸膜腔的解剖：胸膜腔胸膜腔(pleural space)(pleural space)是一个位于肺和胸壁之间的潜在腔隙是一个位于肺和胸壁之间的潜在腔隙脏层和壁层胸膜之间为一潜在的胸膜腔，在脏层和壁层胸膜之间为一潜在的胸膜腔，在正常情况下，胸膜腔两层胸膜间的宽度约为正常情况下，胸膜腔两层胸膜间的宽度约为1010～～20μm,20μm,内含有少量无色透明浆液，约为内含有少量无色透明浆液，约为0.1 0.1 ～～ 0.2ml/0.2ml/公斤体重，起润滑胸膜作用公斤体重，起润滑胸膜作用其渗出和再吸收经常处于动态平衡任何因其渗出和再吸收经常处于动态平衡任何因素致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，素致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液即产生胸腔积液(pleural effusions (pleural effusions 简称胸简称胸水水) )。

胸腔积液定义胸腔积液定义: : 正正常常人人胸胸腔腔内内有有3-15mL3-15mL液液体体，，在在呼呼吸吸运运动动时时起起润润滑滑作作用用，，但但胸胸膜膜腔腔中中的的积积液液量量并并非非固固定定不不变变即即使使是是正正常常人人，，每每2424小小时时亦亦有有500-1000mL500-1000mL的的液液体体形形成成与与吸吸收收胸胸膜膜腔腔内内液液体体由由壁壁层层胸胸膜膜的的淋淋巴巴管管微微孔孔回回吸吸收收至至血血液液，，滤滤过过与与吸吸收收处处于于动动态平衡•胸水从壁层和脏层胸膜的体循环血管由于胸水从壁层和脏层胸膜的体循环血管由于压力梯度通过有渗透性的胸膜进入胸膜腔，压力梯度通过有渗透性的胸膜进入胸膜腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收，这一形式类似于机体的任何间质回吸收，这一形式类似于机体的任何间质腔正常情况下脏层胸膜对胸水循环的作腔正常情况下脏层胸膜对胸水循环的作用较小胸水循环机制胸水循环机制胸膜腔结构模拟图胸膜腔结构模拟图      壁层胸膜壁层胸膜       胸膜腔胸膜腔         脏层胸膜脏层胸膜 （体循环）（体循环） （肺循环）（肺循环）SCSCPC微绒毛微绒毛 肺泡肺泡 肺间质肺间质肺泡肺泡 肺间质淋巴管肺间质淋巴管单向瓣单向瓣壁壁层层淋淋巴巴管管淋巴管微孔淋巴管微孔•由由于于脏脏层层胸胸膜膜液液体体移移动动的的净净梯梯度度接接近近零零，，故故胸胸水水主主要要由由壁壁层层淋淋巴巴管管微微孔孔重重吸吸收收。

胸胸水水滤滤过过胸胸腔腔上上部部大大于于下下部部，，吸吸收收则则主主要在横膈和胸腔下部纵隔胸膜要在横膈和胸腔下部纵隔胸膜胸水循环机制胸水循环机制胸水循环机制胸水循环机制                 壁层胸膜                     胸膜腔                     脏层胸膜人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比(cmH2O)35静水压﹢30胸腔内负压﹣5静水压﹢24胶体渗透压﹢ 34胶体渗透压﹢5胶体渗透压﹢ 3429292935-29=629-29=0病因和发病机制病因和发病机制（一）胸膜毛细血管内静水压增高（一）胸膜毛细血管内静水压增高------漏出液漏出液（二）胸膜通透性增加（二）胸膜通透性增加 ------渗出液渗出液（三）胸膜毛细血管内胶体渗透压降低（三）胸膜毛细血管内胶体渗透压降低------漏出液漏出液（四）壁层胸膜淋巴引流障碍（四）壁层胸膜淋巴引流障碍------渗出液渗出液（五）损伤（五）损伤 ------血胸、脓胸、乳糜胸血胸、脓胸、乳糜胸（六）医源性（六）医源性------药物、放疗、消化内镜检查、支药物、放疗、消化内镜检查、支气管动脉栓塞术、液体负荷过大、腹膜透析等气管动脉栓塞术、液体负荷过大、腹膜透析等----- -渗出液或漏出液渗出液或漏出液充血性心力衰竭充血性心力衰竭缩窄性心包炎缩窄性心包炎血容量增加血容量增加上腔静脉或奇静脉受阻上腔静脉或奇静脉受阻产生产生胸腔漏出液。

胸腔漏出液 （一）胸膜毛细血管内静水压增高（一）胸膜毛细血管内静水压增高 （二）（二）胸膜通透性胸膜通透性增加增加 胸膜炎症胸膜炎症( (肺肺结核、肺炎结核、肺炎) ) 风湿性疾风湿性疾病（系统性红斑狼疮、类病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）风湿关节炎） 胸膜肿瘤胸膜肿瘤( (恶性肿瘤转移、间皮瘤恶性肿瘤转移、间皮瘤) ) 肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）胰腺炎） 产生胸腔渗出液产生胸腔渗出液 （三）胸膜（三）胸膜毛细血管内毛细血管内胶体渗透压降低胶体渗透压降低 低蛋白血症、肝硬化低蛋白血症、肝硬化 肾病综合征、急性肾小球肾炎肾病综合征、急性肾小球肾炎 粘液性水肿粘液性水肿 产生漏出液产生漏出液 癌癌症症淋淋巴巴管管阻阻塞塞、、发发育育性性淋淋巴巴管管引引流异常等，产生胸腔渗出液流异常等，产生胸腔渗出液四）壁层胸膜淋巴引流障碍（四）壁层胸膜淋巴引流障碍 主主动动脉脉瘤瘤破破裂裂、、食食管管破破裂裂、、胸胸导导管管破裂等，产生血胸、脓胸、乳糜胸破裂等，产生血胸、脓胸、乳糜胸。

五）损伤（五）损伤v发生在胸膜表面或淋巴管有病变时，由细发生在胸膜表面或淋巴管有病变时，由细菌性肺炎、结核病或肿瘤引起的胸膜疾病，菌性肺炎、结核病或肿瘤引起的胸膜疾病，胸腔积液为渗出性胸腔积液为渗出性v中青年患者中，结核病尤为常见中青年患者中，结核病尤为常见v中老年胸腔积液（尤其是血性胸液）应慎中老年胸腔积液（尤其是血性胸液）应慎重考虑恶性病变与恶性肿瘤重考虑恶性病变与恶性肿瘤 ( (肺癌、乳腺肺癌、乳腺癌、淋巴瘤癌、淋巴瘤 ) )渗出液渗出液 发发生生在在影影响响胸胸腔腔液液体体形形成成或或吸吸收收的的全全身身因素改变时胸腔积液可为漏出液因素改变时胸腔积液可为漏出液 •当心包受累而产生心包积液；当心包受累而产生心包积液；•因上腔静脉受阻，使血管内静水压升高；因上腔静脉受阻，使血管内静水压升高；•因恶性肿瘤所致营养不良低蛋白血症；因恶性肿瘤所致营养不良低蛋白血症；漏出液漏出液（一）症状（一）症状 呼吸困难（最常见）呼吸困难（最常见） 胸痛胸痛 咳嗽咳嗽 注意注意 ：：积液量不同积液量不同, , 临床表现不同；临床表现不同； 病因不同，其症状有所差别。

病因不同，其症状有所差别临床表现临床表现v积液量少于积液量少于300ml300ml-500ml-500ml时症状多不明显时症状多不明显v呼吸困难最常见：大量积液时，患侧膈肌呼吸困难最常见：大量积液时，患侧膈肌受压，纵隔移位，肺容量下降刺激神经反受压，纵隔移位，肺容量下降刺激神经反射有关v胸闷、心悸胸闷、心悸 : :超过超过500ml500mlv胸痛：炎症刺激胸膜胸痛：炎症刺激胸膜临床表现临床表现结核性胸膜炎症状特点结核性胸膜炎症状特点多见于青年人；多见于青年人；常有发热、干咳、胸痛；常有发热、干咳、胸痛；随着胸水量增加胸痛可缓解，但可出现胸闷气随着胸水量增加胸痛可缓解，但可出现胸闷气促恶性胸腔积液症状特点恶性胸腔积液症状特点l  多见于中年以上患者；多见于中年以上患者；l 一般无发热；一般无发热；l 胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状部位肿瘤的症状v炎性积液多为渗出性，常伴有咳嗽、咳痰、胸炎性积液多为渗出性，常伴有咳嗽、咳痰、胸 痛及发热；痛及发热；v心力衰竭所致胸腔积液为漏出液，有心功不全心力衰竭所致胸腔积液为漏出液，有心功不全 的其他表现。

的其他表现v肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎，肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎， 亦可为脓胸，多有发热和肝区疼痛亦可为脓胸，多有发热和肝区疼痛 临床表现临床表现（二）体征（二）体征胸腔积液的体征胸腔积液的体征少量：不明显，可有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音少量：不明显，可有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音中至大量：患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局中至大量：患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减弱或消失部叩诊浊音，呼吸音减弱或消失 可伴有气管、纵膈向健侧移位可伴有气管、纵膈向健侧移位肺外疾病如胰腺炎和肺外疾病如胰腺炎和 RA RA等，胸腔积液时多等，胸腔积液时多 有原发病的体征有原发病的体征 实验室实验室和其他检查和其他检查（一）诊断性胸腔穿刺和胸水检查（一）诊断性胸腔穿刺和胸水检查 疑为渗出液必须作胸腔穿刺，如有漏出液疑为渗出液必须作胸腔穿刺，如有漏出液病因则避免胸腔穿刺不能确定时也应做胸腔病因则避免胸腔穿刺不能确定时也应做胸腔穿刺抽液检查穿刺抽液检查1 1、漏出液：透明清亮、静置不凝固、漏出液：透明清亮、静置不凝固, ,比重比重 < <1.016-1.0181.016-1.018。

2 2、渗出液：多为草黄色稍混浊，易有凝块，比重、渗出液：多为草黄色稍混浊，易有凝块，比重 >1.018>1.0183 3、血性胸水：洗肉水样或静脉血样、血性胸水：洗肉水样或静脉血样- -肿瘤、结核肿瘤、结核 和肺栓塞和肺栓塞4 4、乳状胸水：乳糜胸乳状胸水：乳糜胸外观和气味外观和气味5 5、巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致6 6、黑色胸液：曲霉菌感染黑色胸液：曲霉菌感染7 7、黄绿色胸水：、黄绿色胸水：RARA8 8、厌氧菌感染：臭味厌氧菌感染：臭味外观和气味外观和气味1 1、胸膜炎症时，胸水中可见各种炎症细胞及、胸膜炎症时，胸水中可见各种炎症细胞及 增生与退化的间皮细胞增生与退化的间皮细胞2 2、漏出液：细胞数、漏出液：细胞数<100<100×10106 6/L,/L, 以淋巴细胞及间皮细胞为主以淋巴细胞及间皮细胞为主3 3、渗出液：、渗出液：WBC>500WBC>500×10106 6/L/L。

中性粒细胞增多提示急性炎症中性粒细胞增多提示急性炎症; ; 淋巴细胞为主为结核或肿瘤淋巴细胞为主为结核或肿瘤; ; 嗜酸粒细胞增多时示寄生虫感染或结缔嗜酸粒细胞增多时示寄生虫感染或结缔 组织病细胞细胞4 4、脓胸：、脓胸：WBCWBC常多达常多达1010××10109 9/L/L以上5 5、胸水红细胞、胸水红细胞>5>5××10109 9/L/L，呈淡红色，多由恶，呈淡红色，多由恶性肿瘤或结核所致性肿瘤或结核所致6 6、胸腔穿刺损伤血管亦可引起血性胸水，应、胸腔穿刺损伤血管亦可引起血性胸水，应谨慎鉴别谨慎鉴别7 7、红细胞超过、红细胞超过100100××10109 9/L/L时应考虑创伤、肿时应考虑创伤、肿瘤或肺梗死瘤或肺梗死8 8、红细胞压积＞外周血压积、红细胞压积＞外周血压积50%50%以上时为血胸以上时为血胸细胞细胞9 9、恶性胸水、恶性胸水•可以查到肿瘤细胞可以查到肿瘤细胞•多次检查可以提高检出率多次检查可以提高检出率注意注意: :间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞。

1010、结核性胸水中间皮细胞比例常低于、结核性胸水中间皮细胞比例常低于5%5%细胞细胞•正常正常PHPH约约7.67.6；；•PHPH降低见于脓胸、食管破裂、降低见于脓胸、食管破裂、RARA积液；积液；•脓胸及食管破裂所致者＜脓胸及食管破裂所致者＜7.07.0；；•结核性和恶性积液也可降低；结核性和恶性积液也可降低；•对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖PHPH和葡萄糖和葡萄糖•正常人葡萄糖：胸水中与血中含量相近；正常人葡萄糖：胸水中与血中含量相近；•漏出液与大多数渗出液漏出液与大多数渗出液葡萄糖葡萄糖含量正常；含量正常；•脓胸、脓胸、RARA明显降低，明显降低，SLESLE、结核和恶性胸水、结核和恶性胸水葡萄葡萄糖糖含量可含量可<3.3mmol/L<3.3mmol/L；；•胸膜病变范围较广，葡萄糖和胸膜病变范围较广，葡萄糖和PHPH均较低，提示肿均较低，提示肿瘤广泛浸润，其胸水肿瘤细胞发现率高，胸膜活瘤广泛浸润，其胸水肿瘤细胞发现率高，胸膜活检阳性率高检阳性率高PHPH和葡萄糖和葡萄糖胸水涂片查找细菌及培养，有助于病原诊断胸水涂片查找细菌及培养，有助于病原诊断。

1 1、结核性胸水培养，阳性率仅、结核性胸水培养，阳性率仅20%20%；；2 2、巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体病原体病原体渗出液：渗出液： 胸水胸水/ /血清血清>0.5,>0.5, 蛋白质含量蛋白质含量 >30g/L,>30g/L, RivaltaRivalta试验阳性试验阳性; ;漏出液：漏出液： 蛋白含量蛋白含量<30g/L,<30g/L,以白蛋白为主以白蛋白为主 RivaltaRivalta试验阴性试验阴性; ;蛋白质蛋白质1 1、乳糜胸：、乳糜胸： 胸水呈乳状混浊，离心后不沉淀，苏丹胸水呈乳状混浊，离心后不沉淀，苏丹ⅢⅢ染呈染呈红色；甘油三脂含量（红色；甘油三脂含量（>1.24mmol/L)>1.24mmol/L)，胆固醇，胆固醇含量不高，脂蛋白电泳可显示乳糜微粒，多见含量不高，脂蛋白电泳可显示乳糜微粒，多见于胸导管破裂于胸导管破裂2 2、假性乳糜胸：、假性乳糜胸： 胸水呈淡黄或暗褐色；含有胆固醇结晶及大胸水呈淡黄或暗褐色；含有胆固醇结晶及大量退变细胞（淋巴细胞、红细胞），胆固醇量退变细胞（淋巴细胞、红细胞），胆固醇>5.18mmol/L>5.18mmol/L，甘油三脂含量正常。

多见于各，甘油三脂含量正常多见于各种陈旧性结核性胸膜炎，也见于恶性、肝硬化种陈旧性结核性胸膜炎，也见于恶性、肝硬化和和RARA胸腔积液等胸腔积液等类脂类脂LDHLDH：：活性可反应胸膜炎症的程度，值越高炎症越明显活性可反应胸膜炎症的程度，值越高炎症越明显 渗出液：渗出液：LDH>200U/L,LDH>200U/L,胸水胸水/ /血清血清>0.6>0.6 恶性肿瘤或并发细菌感染：恶性肿瘤或并发细菌感染：LDH>500U/LLDH>500U/L腺苷脱氨酶（腺苷脱氨酶（ADAADA）：在淋巴细胞内含量较高在淋巴细胞内含量较高结核性胸膜炎时多高于结核性胸膜炎时多高于45U/L45U/L；其诊断结核性；其诊断结核性胸膜炎的敏感度较高胸膜炎的敏感度较高HIVHIV合并结核患者合并结核患者ADAADA不不升高酶酶1 1、结核性胸膜炎胸水：、结核性胸膜炎胸水： - -干扰素干扰素 增高，其敏增高，其敏感性和特异性高感性和特异性高; ;2 2、、SLESLE和和RARA引起的胸腔积液：胸水中补体引起的胸腔积液：胸水中补体C C3 3、、C C4 4↓↓，免疫复合物的含量，免疫复合物的含量↑↑。

3 3、、SLESLE胸水中抗核抗体滴度可达胸水中抗核抗体滴度可达1:1601:160以上4 4、、RARA胸水中类风湿因子胸水中类风湿因子＞＞1:3201:320免疫学检查免疫学检查肿瘤标志物肿瘤标志物   癌胚抗原（癌胚抗原（CEACEA）：恶性胸水中较血清中出）：恶性胸水中较血清中出现的更早更显著现的更早更显著 恶性胸水恶性胸水: :胸水胸水CEACEA>20>20µ µg/L,g/L,胸水胸水/ /血清血清CEACEA>1>1 其他肿瘤标志物其他肿瘤标志物 联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出 率v其表现与积液量和是否有包裹或粘连有其表现与积液量和是否有包裹或粘连有关v胸腔积液量胸腔积液量0.3-0.5L0.3-0.5L时，时，X X线仅见肋膈角线仅见肋膈角变钝；变钝；v更多的积液显示有向外侧、向上的弧形更多的积液显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液影上缘的积液影v平卧时积液散开，使整个肺野透亮度降平卧时积液散开，使整个肺野透亮度降低低 （二）（二）X X线和核素检查线和核素检查正常胸片正常胸片 大量大量胸腔积液胸腔积液v少少量量积积液液时时平平卧卧时时胸胸片片可可正正常常或或仅仅见见叶叶间间胸胸膜增厚。

膜增厚v液气胸时积液有液平面液气胸时积液有液平面v大大量量积积液液时时患患侧侧胸胸部部致致密密影影，，气气管管和和纵纵隔隔推推向向健健侧侧积积液液时时常常遮遮盖盖肺肺内内原原发发病病灶灶；；抽抽液液后可发现肿瘤或其他病变后可发现肿瘤或其他病变v包包裹裹性性积积液液不不随随体体位位改改变变而而变变动动，，边边缘缘光光滑滑饱饱满满，，局局限限于于叶叶间间或或肺肺与与膈膈之之间间，，超超声声检检查查有助诊断有助诊断二）（二）X X线和核素检查线和核素检查•CTCT或或PET/CTPET/CT检查可显示少量的胸腔积液、检查可显示少量的胸腔积液、肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内和胸膜转肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内和胸膜转移性肿瘤、纵隔和气管旁淋巴结等病变，移性肿瘤、纵隔和气管旁淋巴结等病变，有助于病因诊断有助于病因诊断•CTCT或或PET/CTPET/CT检查诊断胸腔积液的准确性，检查诊断胸腔积液的准确性，在于正确鉴别支气管肺癌的胸膜侵犯或在于正确鉴别支气管肺癌的胸膜侵犯或广泛转移，良性或恶性胸膜增厚，对恶广泛转移，良性或恶性胸膜增厚，对恶性胸腔积液的病因诊断、肺癌分期与选性胸腔积液的病因诊断、肺癌分期与选择治疗方案至关重要。

择治疗方案至关重要二）（二）X X线和核素检查线和核素检查右侧结核性胸膜炎右侧胸腔中量积液并壁层胸膜右侧结核性胸膜炎右侧胸腔中量积液并壁层胸膜增厚，胸膜面光滑增厚，胸膜面光滑 右侧结核性胸膜炎伴结核性心包炎右胸腔及心包中量积右侧结核性胸膜炎伴结核性心包炎右胸腔及心包中量积液伴心包脏、壁层不均匀增厚液伴心包脏、壁层不均匀增厚   •灵敏度高灵敏度高，定位准确定位准确•用于估计胸腔积液的深度和积液量，协用于估计胸腔积液的深度和积液量，协助胸腔穿刺定位助胸腔穿刺定位•B B超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量的超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量的胸腔积液胸腔积液三）超声检查（三）超声检查（四）胸膜（四）胸膜活检活检v鉴别肿瘤及判定胸膜肉芽肿性病变时，很有鉴别肿瘤及判定胸膜肉芽肿性病变时，很有帮助拟诊结核病时，活检标本病理检查帮助拟诊结核病时，活检标本病理检查, ,还可作结核分枝杆菌培养还可作结核分枝杆菌培养v禁忌：脓胸或有出血倾向的患者不宜作胸膜禁忌：脓胸或有出血倾向的患者不宜作胸膜活检活检　　（五）胸腔镜或开胸活检（五）胸腔镜或开胸活检•对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检。

镜或剖胸直视下活检•胸腔镜检查对恶性胸腔积液的病因诊断率胸腔镜检查对恶性胸腔积液的病因诊断率最高，可达最高，可达70%-100%70%-100%（六）支气管镜（六）支气管镜•对咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查对咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断确定有无胸腔积液确定有无胸腔积液 渗漏鉴别渗漏鉴别寻找胸腔积液的病因寻找胸腔积液的病因三步骤：三步骤：l中量以上的胸腔积液诊断不难，症状和体征中量以上的胸腔积液诊断不难，症状和体征均较明显少量积液均较明显少量积液<0.3L<0.3L仅表现为肋膈角变仅表现为肋膈角变钝，有时易与胸膜粘连混淆，可行患侧卧位钝，有时易与胸膜粘连混淆，可行患侧卧位胸片，液体可散开于肺外带胸片，液体可散开于肺外带l体征上需与胸膜增厚鉴别，胸膜增厚叩诊浊体征上需与胸膜增厚鉴别，胸膜增厚叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，但往往伴有胸廓扁平音，听诊呼吸音减弱，但往往伴有胸廓扁平或塌陷、肋间隙变窄、气管向患侧移位、语或塌陷、肋间隙变窄、气管向患侧移位、语音传导减弱等体征音传导减弱等体征lB B超、超、CTCT等检查可确定有无胸腔积液等检查可确定有无胸腔积液一）确定有无胸腔积液（一）确定有无胸腔积液漏出液漏出液渗出液渗出液 病因病因1> 1> 肿瘤、循环系统疾肿瘤、循环系统疾病：上腔静脉受阻，充病：上腔静脉受阻，充血性心衰，缩窄性心包血性心衰，缩窄性心包炎炎2> 2> 低蛋白血症：肾病低蛋白血症：肾病综合征、肝硬化综合征、肝硬化3>3>腹膜透析、药物过敏、腹膜透析、药物过敏、放射反应放射反应1>1>感染性疾病：结核性感染性疾病：结核性胸膜炎、肺感染、隔下胸膜炎、肺感染、隔下脓肿脓肿2>2>恶性肿瘤、胸膜间皮恶性肿瘤、胸膜间皮瘤、肺梗塞瘤、肺梗塞3>3>风湿热、风湿热、SLESLE、胸部、胸部术后术后外观外观透明清亮透明清亮 草黄色、混浊、血性草黄色、混浊、血性比重比重 <1.018<1.018 >1.018 >1.018 细胞细胞 <100 <100××10106 6/L /L >500 >500××10106 6/L /L 漏出液漏出液渗出液渗出液 PHPH7.467.46（（±±））0.050.05结核结核<7.30<7.30肿瘤肿瘤>7.40>7.40病原体病原体无无可有可有蛋白质蛋白质<30g/L<30g/L>30g/L>30g/L( (胸液胸液/ /血清血清蛋蛋白白) )<0.5<0.5>0.5>0.5>0.5>0.5胸液胸液/ /血清血清LDHLDH>0.6>0.6>0.6>0.6 LDHLDH>2/3>2/3>2/3>2/3血清高值血清高值血清高值血清高值葡萄糖定量葡萄糖定量与血糖类似与血糖类似低于血糖低于血糖胆固醇浓度胆固醇浓度> >1.56mmol/L1.56mmol/L胸腔积液胸腔积液/ /血清胆血清胆红素比例红素比例>0.6>0.6>0.6>0.6血清血清- -胸腔积液白胸腔积液白蛋白梯度蛋白梯度< <12g/L12g/L（三）寻找胸腔积液的原因（三）寻找胸腔积液的原因•漏出液：常见的病因是充血性心力衰竭，多为双侧，积漏出液：常见的病因是充血性心力衰竭，多为双侧，积液量右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液。

液量右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液•肝硬化胸水多伴有腹水，极少仅表现为胸水肝硬化胸水多伴有腹水，极少仅表现为胸水•肾病综合征胸水多为双侧，可表现为肺底积液肾病综合征胸水多为双侧，可表现为肺底积液•低蛋白血症的胸腔积液多伴有全身水肿低蛋白血症的胸腔积液多伴有全身水肿•腹膜透析的胸水类似于腹透液，葡萄糖高，蛋白质＜腹膜透析的胸水类似于腹透液，葡萄糖高，蛋白质＜1.0g/L1.0g/L•心包疾病引起的胸水多为双侧，且左侧多于右侧心包疾病引起的胸水多为双侧，且左侧多于右侧•如不符合以上特点，或伴有发热、胸痛等症状应行诊断如不符合以上特点，或伴有发热、胸痛等症状应行诊断性胸腔穿刺性胸腔穿刺•我国渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎我国渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎•多见于青壮年多见于青壮年•胸痛（积液增多后胸痛减轻或消失，但出现胸痛（积液增多后胸痛减轻或消失，但出现气急），并常伴有干咳、潮热、盗汗、消瘦等气急），并常伴有干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状结核中毒症状•胸水检查以淋巴细胞为主，间皮细胞胸水检查以淋巴细胞为主，间皮细胞＜＜5%5%，，蛋白质多大于蛋白质多大于40g/L40g/L，，ADAADA及及γγ- -干扰素增高，干扰素增高，沉渣找结核分枝杆菌或培养可阳性，但阳性率沉渣找结核分枝杆菌或培养可阳性，但阳性率仅约仅约20%20%，胸膜活检阳性率达，胸膜活检阳性率达60%-80%60%-80%，，PPDPPD皮皮试强阳性。

试强阳性结核性胸膜炎结核性胸膜炎类肺炎性胸腔积液类肺炎性胸腔积液•系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张感染引起的胸系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张感染引起的胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸•多有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状多有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状•血白细胞升高，中性粒细胞增加和核左移血白细胞升高，中性粒细胞增加和核左移•X X线先有肺实质的浸润影，或肺脓肿和支气管线先有肺实质的浸润影，或肺脓肿和支气管扩张的表现，然后出现胸腔积液，积液量一扩张的表现，然后出现胸腔积液，积液量一般不多•胸水呈草黄色甚至脓性，白细胞明显升高，以胸水呈草黄色甚至脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和中性粒细胞为主，葡萄糖和PHPH降低脓胸脓胸•是胸腔内致病菌感染造成积脓，多与未能有是胸腔内致病菌感染造成积脓，多与未能有效控制肺部感染，致病菌直接侵袭穿破入胸效控制肺部感染，致病菌直接侵袭穿破入胸腔有关•常见细菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、常见细菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌以及大肠杆菌、肺炎克雷伯菌化脓性链球菌以及大肠杆菌、肺炎克雷伯菌和假单胞菌等，且多合并厌氧菌感染，少数和假单胞菌等，且多合并厌氧菌感染，少数可由结核分枝杆菌活真菌、放射菌、奴卡菌可由结核分枝杆菌活真菌、放射菌、奴卡菌等所致。

等所致脓胸脓胸•急性脓胸常表现为高热、胸痛等；急性脓胸常表现为高热、胸痛等；•慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵状指（趾）等杵状指（趾）等•胸水呈脓性、黏稠胸水呈脓性、黏稠•涂片革兰染色找到细菌或脓液细菌培养阳性涂片革兰染色找到细菌或脓液细菌培养阳性    恶性胸水恶性胸水结核性胸水结核性胸水年龄 　中老年多见 　青少年多见胸液细胞类型大量间皮细胞淋巴细胞为主，间皮细胞〈5 %病理细胞学检查 可找到肿瘤细胞 无肿瘤细胞PH 　　 >7.40 <7.30腺苷脱氨酶(ADA）<45>100　乳酸脱氢酶 （LDH） 　　　>500u/L胸水/血清LDH>2.0胸水/血清LDH〈2.0癌胚抗原（CEA) >20ug/L，胸水CEA/血清CEA>1<20ug/L，胸水CEA/血清 CEA<1 PPD皮试 　　　　　　 　　　　 　　　　　　　　　　多阴性 　　　　　　　　　　　　 　多阳性 v恶性肿瘤侵犯胸膜引起恶性胸腔积液恶性肿瘤侵犯胸膜引起恶性胸腔积液v常常由由肺癌肺癌、、乳腺癌和淋巴瘤等直接侵犯或乳腺癌和淋巴瘤等直接侵犯或转移至胸膜所致，其他部位肿瘤包括胃肠转移至胸膜所致，其他部位肿瘤包括胃肠道和泌尿生殖系统。

道和泌尿生殖系统v也可由原发于胸膜的恶性间皮瘤引起也可由原发于胸膜的恶性间皮瘤引起恶性胸腔积液恶性胸腔积液1 1．．以以4545岁以上中老年人多见岁以上中老年人多见2 2．．有胸部有胸部钝痛、咳血丝痰和消瘦等症状钝痛、咳血丝痰和消瘦等症状3 3．．胸水多呈血性、量大、增长迅速胸水多呈血性、量大、增长迅速4 4．癌胚抗原（．癌胚抗原（CEACEA））或或其他肿瘤标志物其他肿瘤标志物可增可增 高，高，LDHLDH多大于多大于500U/L500U/L5 5．．胸水胸水脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影 响学、支气管镜及胸腔镜等检查，有助响学、支气管镜及胸腔镜等检查，有助 于进一步诊断和鉴别于进一步诊断和鉴别6.6.疑为其他器官肿瘤需进行相应检查疑为其他器官肿瘤需进行相应检查诊断要点诊断要点 病因治疗十分重要，胸腔积液为胸部或病因治疗十分重要，胸腔积液为胸部或全身疾患的一部分，漏出液常在病因纠正后全身疾患的一部分，漏出液常在病因纠正后自行吸收自行吸收治疗治疗治疗治疗（一）结核性胸膜炎（一）结核性胸膜炎1 1、一般治疗、一般治疗2 2、抽液治疗、抽液治疗3 3、抗结核治疗、抗结核治疗4 4、糖皮质激素、糖皮质激素全身结核中毒症状严重、大量胸水时全身结核中毒症状严重、大量胸水时1 首次排液量不超过首次排液量不超过700ml。

2 以后每次抽液量不超过以后每次抽液量不超过1000ml3 大量胸腔积液每周抽液大量胸腔积液每周抽液2~3次次4 注意胸膜反应（头晕、冷汗、注意胸膜反应（头晕、冷汗、 心悸、面色苍白、脉细）心悸、面色苍白、脉细）注意事项注意事项v尽快抽尽胸腔内积液或肋间插细管引流尽快抽尽胸腔内积液或肋间插细管引流v少量胸液一般不需抽液或只作诊断性穿少量胸液一般不需抽液或只作诊断性穿刺v中等量以上积液应当抽液，使肺复张，中等量以上积液应当抽液，使肺复张，纵隔复位，防止因胸膜增厚而影响肺功纵隔复位，防止因胸膜增厚而影响肺功能v一般情况下，抽胸水后，没必要胸腔内一般情况下，抽胸水后，没必要胸腔内注入抗结核药物，但可注入链激酶等防注入抗结核药物，但可注入链激酶等防治胸膜粘连治胸膜粘连一）结核性胸膜炎（一）结核性胸膜炎胸膜胸膜反应反应 抽液时发生的头晕、冷汗、心悸、面色苍抽液时发生的头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细、四肢发凉等症状白、脉细、四肢发凉等症状 处理处理v立即停止抽液，使患者平卧，吸氧立即停止抽液，使患者平卧，吸氧v必要时皮下注射必要时皮下注射0.1%0.1%肾上腺素肾上腺素0.5ml0.5ml，，v密切观察病情，注意血压，防止休克。

密切观察病情，注意血压，防止休克 肺复张后肺水肿肺复张后肺水肿 抽液过多过快，使胸腔压力骤减，可发抽液过多过快，使胸腔压力骤减，可发生肺水肿生肺水肿 ，病人有咳嗽、气促、咳大量泡，病人有咳嗽、气促、咳大量泡沫状痰，双肺满布湿罗音，沫状痰，双肺满布湿罗音，PaO2PaO2下降，下降，X X线线显示肺水肿征显示肺水肿征 处理处理: :v立即吸氧立即吸氧；；v应用糖皮质激素及利尿剂应用糖皮质激素及利尿剂；；v控制液体入量控制液体入量，，严密监测病情与酸碱平衡严密监测病情与酸碱平衡，，有时需气管插管机械通气有时需气管插管机械通气 糖皮质激素糖皮质激素v可减轻机体的变态反应及炎症反应，改善可减轻机体的变态反应及炎症反应，改善毒性症状，加速毒性症状，加速胸水吸收胸水吸收，减少胸膜粘连，减少胸膜粘连或胸膜增厚或胸膜增厚等后遗症等后遗症 v副作用大副作用大v导致导致结核播散结核播散 糖皮质激素糖皮质激素v急性结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状急性结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重、严重、胸水较多者胸水较多者v在抗结核治疗的同时，可加用糖皮质激在抗结核治疗的同时，可加用糖皮质激素，通常用泼尼松或泼尼松龙素，通常用泼尼松或泼尼松龙30mg/d30mg/d，，分分3 3次口服。

待体温正常、全身毒性症状次口服待体温正常、全身毒性症状减轻消退、胸液明显减少时，即应逐渐减轻消退、胸液明显减少时，即应逐渐减量以至停用减量以至停用v停药速度不宜过快，一般疗程约停药速度不宜过快，一般疗程约4-64-6周 （二）类肺炎性胸腔积液和脓胸（二）类肺炎性胸腔积液和脓胸•类肺炎性胸腔积液类肺炎性胸腔积液一般积液量少，经有效的抗生素治疗后可吸一般积液量少，经有效的抗生素治疗后可吸收，积液多者应胸腔穿刺抽液，胸水收，积液多者应胸腔穿刺抽液，胸水PHPH＜＜7.27.2应肋间插管引流应肋间插管引流v治疗原则治疗原则: :q控制感染、控制感染、q引流胸腔积液及促使肺复张，引流胸腔积液及促使肺复张，q恢复肺功能恢复肺功能脓胸脓胸脓性脓性•抗生素要足量，体温恢复正常后再持续用抗生素要足量，体温恢复正常后再持续用药药2 2周以上，防止脓胸复发，急性期可联合周以上，防止脓胸复发，急性期可联合抗厌氧菌的药物，全身及胸腔内给药抗厌氧菌的药物，全身及胸腔内给药引流是脓胸最基本的治疗方法：引流是脓胸最基本的治疗方法： 反复抽脓或肋间插管闭式引流反复抽脓或肋间插管闭式引流可用2%2%碳碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗胸腔，然后注酸氢钠或生理盐水反复冲洗胸腔，然后注入适量链激酶，使脓液变稀便于引流。

对入适量链激酶，使脓液变稀便于引流对有支气管胸膜瘘者不宜冲洗胸腔，以免引有支气管胸膜瘘者不宜冲洗胸腔，以免引起细菌播散起细菌播散 脓胸脓胸慢性脓胸慢性脓胸v应应改改进进原原有有的的脓脓腔腔引引流流，，也也可可考考虑虑外外科科胸膜剥脱术等治疗胸膜剥脱术等治疗v一一般般支支持持治治疗疗，，给给予予高高能能量量、、高高蛋蛋白白及及富富含含维维生生素素的的食食物物，，纠纠正正水水电电解解质质紊紊乱乱及维持酸碱平衡及维持酸碱平衡 恶性胸腔积液多为恶性肿瘤进展所致，是晚恶性胸腔积液多为恶性肿瘤进展所致，是晚期恶性肿瘤常见并发症，期恶性肿瘤常见并发症，其胸水生长迅速且持其胸水生长迅速且持续存在续存在，，常因大量积液的压迫引起严重呼吸困常因大量积液的压迫引起严重呼吸困难，甚至导致死亡难，甚至导致死亡 （三）恶性胸腔积液（三）恶性胸腔积液v胸液生长迅速故需反复胸腔穿剌抽液，胸液生长迅速故需反复胸腔穿剌抽液，但反复抽液可使蛋白丢失太多（但反复抽液可使蛋白丢失太多（1 1L L胸液胸液含蛋白含蛋白40g40g），故治疗甚为棘手，效果不），故治疗甚为棘手，效果不理想v正确判断恶性肿瘤及组织类型，及时进正确判断恶性肿瘤及组织类型，及时进行合理有效治疗，对缓解症状、减轻痛行合理有效治疗，对缓解症状、减轻痛苦、提高生存质量、延长生命有重要意苦、提高生存质量、延长生命有重要意义。

义 （三）恶性胸腔积液（三）恶性胸腔积液v全身化疗对于部分小细胞肺癌所致胸腔全身化疗对于部分小细胞肺癌所致胸腔积液有一定疗效积液有一定疗效v纵隔淋巴有转移者可行局部放射治疗纵隔淋巴有转移者可行局部放射治疗在抽吸胸液后，胸腔内注入在抽吸胸液后，胸腔内注入包括博来霉包括博来霉素素、顺铂、顺铂、丝裂霉素等、丝裂霉素等在内的抗肿瘤药在内的抗肿瘤药物物，或胸膜粘连剂，如滑石粉等，是，或胸膜粘连剂，如滑石粉等，是常常用的治疗方法，有助于杀伤肿瘤细胞，用的治疗方法，有助于杀伤肿瘤细胞，减缓胸液减缓胸液的产生三）恶性胸腔积液（三）恶性胸腔积液•也可胸腔内注入生物免疫调节剂，如短小棒状杆也可胸腔内注入生物免疫调节剂，如短小棒状杆菌疫苗、白介素菌疫苗、白介素-2-2、干扰素、淋巴因子激活的杀、干扰素、淋巴因子激活的杀伤细胞、肿瘤浸润性淋巴细胞等，可抑制恶性肿伤细胞、肿瘤浸润性淋巴细胞等，可抑制恶性肿瘤细胞、增强淋巴细胞局部浸润及活性，并使胸瘤细胞、增强淋巴细胞局部浸润及活性，并使胸膜粘连•胸腔内插管持续引流，目前多选用细管引流，具胸腔内插管持续引流，目前多选用细管引流，具有创伤小、易固定、效果好、可随时胸腔内注入有创伤小、易固定、效果好、可随时胸腔内注入药物等优点。

药物等优点•对插管引流后胸水持续或肺不能复张者，可行胸对插管引流后胸水持续或肺不能复张者，可行胸- -腹腔分流术或胸膜切除术腹腔分流术或胸膜切除术•虽经上述多种治疗，恶性胸腔积液的预后不良虽经上述多种治疗，恶性胸腔积液的预后不良三）恶性胸腔积液（三）恶性胸腔积液。