麻醉中的危象及处理2.doc

麻醉中的危象及处理 一、手术室内严重低血压1．原因分析（1）病人因素：①低血容量；②静脉梗阻致回流不畅；③张力性气胸等原因致胸内压升高；④过敏反应；⑤栓子脱落（气体/空气/血栓/骨水泥/脂肪/羊水）；⑥心脏泵功能衰竭/快速型心律失常；⑦全身脓毒败血症等2）技术上原因：①监测有误；②麻醉过深；③高位区域阻滞（包括从眼球周围或斜角肌间隙向中枢意外扩散）；④医源性用药失误，包括局麻药中毒、巴比妥类药物所致卟啉症等2．紧急处理措施 包括100%氧气吸入；检查手术失血；检查通气；减浅吸入麻醉；抬高双腿（如果可行）；静脉补液；血管收缩药或正性肌力药进一步检查：心电图，胸片，动脉血气，心肌酶谱等，以明确诊断3．危险因素（1）术前未治疗的高血压或“白大衣高血压”（不稳定性增加）；（2）术前液体量不足（脱水，腹泻、呕吐、失血）；（3）纵隔/肝脏/肾脏手术（失血，腔静脉受压）；（4）术前存在心脏疾病或心律失常；（5）多发伤；（6）脓毒败血症；（7）良性肿瘤综合征（缓激肽）；4．鉴别诊断（1）监测有误：重测无创血压的同时，触摸远端脉搏；查看脉搏恢复时的监护仪放气数值监测有创血压时须检查传感器高度2）张力性气胸：当一侧反响过强肺野去除间歇正压通气（IPPV）并拔除气管导管后伴有呼吸音消失，应高度怀疑张力性气胸的可能（特别是插入中心导管后）。

表现为颈静脉充盈须立刻经锁骨中线第二肋间置入导管进行胸腔减压3）脱水：患者自觉口渴，伸舌干燥，尿色深，全血细胞计数、尿素氮、肌苷及电解质离子数值升高4）低血容量：患者心率>100次/分，呼吸频率>20次/分，毛细血管回流>2s，四肢厥冷，静脉萎陷，脉搏细弱，或中心静脉压（CVP）、脉搏强弱随呼吸变化5）心衰：患者心率>100次/分，呼吸频率>20次/分，中心静脉充盈，毛细血管回流>2s，四肢厥冷，肺水肿，SaO2随液体负荷增加而降低6）空气或气体栓塞：术前即存在CVP低、静脉血管床开放患者须警惕空气或气体栓塞空气或气体栓塞的表现多样，包括ETCO2突然下降，SaO2下降，脉搏不可触及，心脏电机械分离，CVP也随之降低7）脂肪栓塞及骨水泥反应：多发骨折或长骨骨髓腔内手术时应考虑8）药物反应：促组胺释放药等，或稀释溶液错误9）高位中枢神经阻滞：可表现为Horner`s综合征（瞳孔缩小，眼睑下垂，嗅觉丧失，无汗）10）过敏反应：心血管反应88%，红斑45%，支气管痉挛36%，血管源性水肿24%，药疹13%，风疹8.5%5．首要措施ABC…检查外科医生手术台上的操作（是否有腔静脉受压或出血）；钳夹或直接压迫血管，防止进一步失血。

提高吸入氧浓度，保证器官灌注和氧合远比单纯维持血压重要BP=SVR×CO，因此增加心输出量可以提高灌注压1）“最佳前负荷”（如果已放置测压装置，可先测出起始CVPCVP的变化趋势比其实际值更有意义）：抬高双腿可增加中心静脉血回流，同时可提高后负荷采用加压输液器，按照10ml/kg快速补充晶体或胶体液评估患者对快速补液的反应（BP/HR/CVP），适当时重复此过程2）增加心肌收缩力：麻黄碱3-6mg iv（直接和非直接双重作用）；肾上腺素10ug iv（β1,2和α受体激动作用）；可考虑缓慢静注钙剂（最大量为10%氯化钙10ml）3）收缩全身血管（NB：α受体激动剂在提高组织灌注压的同时可降低心输出量）：甲氧胺1-2mgiv；间羟胺1-2mgiv；苯肾上腺素0.25-0.5mgiv；肾上腺素10ugiv6．次要措施（1）纠正酸中毒，提高心肌对药物的反应性根据血气分析结果，首先纠正呼吸性酸中毒如果存在严重代谢性酸中毒（动脉血pH<7.1，BE<-10），则考虑使用重碳酸盐50mmol（8.4%重碳酸钠50ml）2）必要时可持续泵注缩血管药（如：肾上腺素或去甲肾上腺素）或正性肌力药（如：多巴酚丁胺）。

7．其它1:10000肾上腺素（100ug/ml），稀释10倍即为1:100000（10ug/ml）二、手术室内严重高血压1．原因分析：①麻醉或镇痛深度不够；②监测错误；③低氧或高碳酸血症；④用药失误；⑤先兆子痫；⑥颅内压增高；⑦甲状腺危象；⑧嗜铬细胞瘤等 2．紧急处理措施：停止手术，直至血压已控制；确定读数；加深麻醉；充分镇痛；扩血管药；β受体阻滞剂；α受体阻滞剂等进一步检查：ECG；心肌酶谱；甲状腺功能；24h尿儿茶酚胺3．危险因素（1）术前未治疗的高血压或“白大衣高血压”（不稳定性增加）；（2）主动脉手术（阻闭主动脉可明显升高SVR）；妊娠高血压；（3）药物：单胺氧化酶抑制剂（+哌替啶）；氯胺酮；麦角新碱；（4）家族性多发性内分泌肿瘤（Ⅱ型）综合征病史，甲状腺髓质癌，Conn`s综合征；（5）急性颅脑外伤4．鉴别诊断（1）低氧或高碳酸血症：施行ABC程序，观察患者颜色和SpO22）麻醉过浅：嗅觉试验（闻气体）；查看吸入麻醉药浓度；检查TIVA泵、连接管和静脉导管3）镇痛不足：可给予阿芬太尼10-20ug/kg，并观察效果4）监测错误：重测无创血压的同时，触摸远端脉搏；查看脉搏恢复时的监护仪放气数值。

监测有创血压时须检查传感器高度5）药物反应：可卡因；误用麻黄碱、甲氧胺等药物；药物稀释错误（注意外科用药，如局麻药中加入肾上腺素，Moffat`s溶液，苯肾上腺素）（6）PET：若患者怀孕超过20周，检查尿蛋白含量、血小板计数和/或凝血功能和肝功能7）应激反应=高血压+反射性心动过缓（压力感受器介导），往往伴有瞳孔散大此颅内介导反应在颅内压升高时可维持脑灌注（见下文）8）甲状腺危象导致T4和T3水平升高9）嗜铬细胞瘤引起血浆去甲肾上腺素升高肾上腺素亦可导致快速性心律失常5．首要措施ABC…如果高血压并不是对某个可纠正诱因的生理反应，那么控制症状的总目标就是防止高血压可能导致的中风、心内膜下心肌缺血或梗死除了加深麻醉、充分镇痛之外（全身或局部），在心血管效应器或受体水平的治疗还包括：（1）扩血管药（可引起心动过速）：提高异氟醚浓度，同时增大新鲜气流量可更快达到此目的每15min缓慢静注肼苯哒嗪5mg硝基甘油（50mg/ml，从3ml/h起，根据血压调整剂量）或硝普钠硫酸镁2-4g缓慢静注，时间不短于10min，然后以1g/h持续输注2）β受体阻滞剂（特别是在心率增快或心律失常时）：艾司洛尔25-100mg iv，之后按50-200ug/kg/min持续输注。

注意：艾司洛尔浓度分别为10mg/ml和250mg/ml）必要时可用拉贝洛尔5-10mg，iv（自100mg/20ml安瓿中抽取1-2ml）β:α受体阻滞比例为7:13）α受体阻滞剂（特别是在心率正常或下降时）：必要时可用酚妥拉明1mg，iv（1安瓿为10mg/10ml，抽取1ml）6．次要措施（1）加强镇痛可使用瑞芬太尼0.25-0.5ug/kg/min，根据血压调整剂量2）根据ECG、包括CKMB在内的系列心肌酶谱和/或肌钙蛋白3）甲状腺功能、24h尿中去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺含量7．其他高血压伴有颅内压升高时需检查头颅CT和紧急情况下的神经外科手术治疗维持MAP>80mmHg，血二氧化碳正常，头部垫高，上腔静脉回流通畅，气道压不高，氧合良好可使用甘露醇0.5g/kg心率过慢时使用抗胆碱能药三、手术室内严重低氧1．原因分析（1）混合气体中氧含量低：①流量计显示有误；②第二气体效应（特别是拔管时）；③供氧故障；④麻醉机故障2）通气失败：①通气受限或昏迷状态（NB：使用阿片类药物后进行区域阻滞）；②呼吸机麻痹，但IPPV不足（NB：用药失误）；③呼吸回路断开；④气管导管位置有误（进入食管或支气管）；⑤气道、气管导管、过滤器、mount、回路等梗阻；⑥气道阻力增加（喉痉挛、支气管痉挛、过敏反应）；⑦功能余气量减少（气胸、腹内压增高、病理性肥胖）。

3）分流：①肺不张；②呼吸道分泌物增多；③低氧性肺血管收缩反应减弱（扩血管药或β2受体激动剂）；④CCF伴有肺水肿；⑤胃内容物误吸；⑥原有病理基础（如：室缺，房缺+全身血管阻力减小，返流）4）氧供减少：①全身低灌注（低血容量、脓毒败血症）；②拴塞（气拴/空气/血栓/骨水泥/脂肪/羊水）；③局部问题（四肢冰冷，Raynaud`s病，镰状细胞性贫血） （5）氧耗增加：①脓毒败血症；②恶性高热2．紧急处理措施：100%纯氧吸入；检查吸入氧浓度；暴露病人，察看有无中央紫绀；检查双侧通气情况；用一简易装置进行手控通气，开始3-4次大潮气量，以使肺泡复张；保证气道通畅；吸尽气管内分泌物；开始时PEEP为0；若伴有脉搏微弱，可给予肾上腺素进一步检查：二氧化碳浓度监测，胸片，动脉血气分析，CVP±PCWP，超声心动图3．危险因素（1）功能余气量减少（肥胖，肠梗阻，妊娠），导致氧储备减少2）诱导前未进行充分给氧更增加了困难气道的难度3）喉痉挛可引起胸腔内负压，导致肺水肿4）头颈手术（共用气道）增加了呼吸回路脱开的危险，并且这种危险不易发现5）先天性心脏病史或可闻及的心脏杂音（左向右分流）6）慢性肺部疾病。

7）镰状细胞性贫血8）高铁血红蛋白血症（即去氧血红蛋白，可通过监测脉搏氧发现）4．鉴别诊断（1）FiO2：随时可由氧气分析仪测得2）通气：听诊上腹部及双侧腋下，反复确认胸廓起伏；监测二氧化碳浓度；测量呼出潮气量和气道压3）测量有误：病人有无紫绀（需要注意的是，贫血病人血中去氧血红蛋白达5g/dl时可能并无紫绀）？（4）误吸/气道分泌物：听诊，并用吸痰管吸出气管内分泌物，±石蕊试纸检测5）张力性气胸（特别是中线插管后）：IPPV时气管移位，由高共鸣肺移向对侧，伴有呼吸音减弱，应怀疑张力性气胸可表现为颈静脉充盈此时应立即在第二肋间锁骨中线处置入开放导管，进行胸腔减压6）低血容量：心率>100次/分，呼吸>20次/分，毛细血管回流>2s，四肢厥冷，脉搏细弱，或CVP和动脉搏动明显随呼吸变化7）心衰：心率>100次/分，呼吸>20次/分，颈静脉充盈，毛细血管回流>2s，四肢厥冷，肺水肿，SaO2随液体入量增加而下降8）空气或气体拴塞：患者术前CVP低，静脉血管床开放时应考虑空气或气体拴塞可能表现各异，包括ETCO2突然下降，SaO2下降，脉搏不可触及，心脏电机械分离，CVP随之上升9）脂肪拴塞或骨水泥反应：多发骨折，或长骨髓内手术时。

10）恶性高热：当伴有ETCO2升高，呼吸增快，心率增快及异位心律时，应高度警惕恶性高热11）过敏反应：心血管反应88%，红斑45%，支气管痉挛36%，血管源性水肿24%，药疹13%，风疹8.5%5．首要措施ABC：暴露胸部、全部呼吸回路及所有与气道连接部分手控呼吸，给予100%纯氧，开始3-4次大潮气量有助于塌陷肺泡复张（持续手控通气还可以感受气道状态变化）如果状况未见改善：（1）确定FiO2：如果怀疑麻醉机的吸入氧浓度有误，可以使用独立的瓶装氧气（还可以用手控呼吸吸入室内空气，作为最后一步，此时吸入氧浓度为21%）2）气管内导管位置有误？听诊上腹部及双侧腋下，监测二氧化碳浓度，反复确定胸廓起伏3）通气故障：简化呼吸回路，直至问题解决例如：不用呼吸机，改用气囊手控呼吸；不用循环回路，改用Bain回路；使用自膨胀气囊；不用气管内导管，改用面罩呼吸等等。