围术期体温监测与调控课件.ppt

围术期体温监测与调控围术期体温监测与调控围术期体温监测与调控围术期体温监测与调控华西麻醉科华西麻醉科华西麻醉科华西麻醉科围术期监测五大生命体征：血压围术期监测五大生命体征：血压/心率心率/氧饱和度氧饱和度/呼气末二氧化碳呼气末二氧化碳/体温体温 体温是重要的生命体征之一，其范围为体温是重要的生命体征之一，其范围为37370.40.41 1、体温的生理学基础、体温的生理学基础 1.11.1、核心温度与外周温度、核心温度与外周温度 体热的房室模型体热的房室模型 ：核心室和外周室：核心室和外周室 核心室核心室 躯干躯干,头头 产热产热 温度相对一致温度相对一致 外周室外周室 四肢四肢,皮肤皮肤 散热散热 温差大温差大核心外周温度梯度（核心外周温度梯度（core-peripheral core-peripheral temperature gradienttemperature gradient）：2424核心温度正常在核心温度正常在36.036.037.537.5之间，之间，机体各部位的温度：机体各部位的温度：皮肤皮肤35.3-36.7 35.3-36.7 口口35.9-37.2 35.9-37.2 直肠直肠36.9-37.7 36.9-37.7 膀胱膀胱36.9-37.5 36.9-37.5 鼻咽鼻咽36.0-37.5 36.0-37.5 食管食管36.0-37.5 36.0-37.5 血液血液36.0-37.5 36.0-37.5 鼓膜鼓膜36.0-37.5 36.0-37.5 1.21.2、体温的正常变动、体温的正常变动 昼夜波动昼夜波动 性别性别 年龄年龄 ：小儿体温高且不稳定，老年人体：小儿体温高且不稳定，老年人体温低。

温低肌肉活动肌肉活动 其他：环境温度等其他：环境温度等 1.31.3、机体的产热与散热、机体的产热与散热1.3.1 1.3.1 产热产热(heat production)(heat production)产产热热器器官官：安安静静时时肝肝脏脏为为主主、运运动动时时骨骨骼肌为主骼肌为主-产热形式：寒颤产热和非寒颤产热产热形式：寒颤产热和非寒颤产热-调节：体液调节、神经调节调节：体液调节、神经调节 1.3.21.3.2散热（散热（heat lossheat loss）-辐射辐射(radiation)(radiation)安静时约占总散热量的安静时约占总散热量的40%40%影响因素：温差、有效辐射面积影响因素：温差、有效辐射面积-传导传导(conduction)(conduction)：3%3%-对流对流(convection)(convection)：12%12%散热量受风速的影响极大受风速的影响极大蒸发（蒸发（evaporationevaporation）（1 1）不感蒸发：持续进行每天）不感蒸发：持续进行每天1000ml1000ml，皮肤，皮肤600-800ml600-800ml，呼吸道，呼吸道200-400ml200-400ml。

2 2）发汗：是环境温度高于体温时的机）发汗：是环境温度高于体温时的机体唯一有效的散热途径体唯一有效的散热途径1.4 1.4 体温的生理调节体温的生理调节 1.4.11.4.1调节系统：调节系统：-外周和中枢的温度感受器外周和中枢的温度感受器 -下丘脑体温调节中枢下丘脑体温调节中枢 -外周和中枢体温调节效应器外周和中枢体温调节效应器 体温调定点（体温调定点（setpointsetpoint）：由下丘脑中：由下丘脑中枢温度感受器热敏和冷敏神经元的阈值枢温度感受器热敏和冷敏神经元的阈值共同决定，范围为共同决定，范围为37370.40.4机体对核心温度的感知能力虽不如体表机体对核心温度的感知能力虽不如体表温度，却在体温调节中起主导作用温度，却在体温调节中起主导作用 1.4.2 1.4.2 调节反应调节反应行为性体温调节行为性体温调节 ：皮肤的温度觉传入皮肤的温度觉传入有意识的行动有意识的行动自主性体温调节自主性体温调节 ：主要核心温度觉传入主要核心温度觉传入包括体温调节性血管舒缩、非寒颤产热、包括体温调节性血管舒缩、非寒颤产热、寒颤和出汗等反应寒颤和出汗等反应传入温度感觉传入温度感觉 中枢调节中枢调节 传出反应传出反应皮肤皮肤深部组织深部组织脊髓脊髓大脑（非下大脑（非下丘脑部位）丘脑部位）下丘脑前部下丘脑前部出汗出汗血管扩张血管扩张血管收缩血管收缩非寒战性生热非寒战性生热寒战寒战ALL or NO“阈值间范围阈值间范围”是指体温调节血管舒张和是指体温调节血管舒张和收缩阈值间的范围，正常值为收缩阈值间的范围，正常值为0.20.2。

阈值间范围的扩大提示机体体温防御能阈值间范围的扩大提示机体体温防御能力的减弱力的减弱婴幼儿的体温调节婴幼儿的体温调节 ：棕色脂肪产热棕色脂肪产热 （非寒颤产热）（非寒颤产热）皮下脂肪较少，且公斤体重的体表面积皮下脂肪较少，且公斤体重的体表面积大，更易于通过辐射、传导、对流散热大，更易于通过辐射、传导、对流散热 体温中枢发育不完善，体温调节能力较体温中枢发育不完善，体温调节能力较弱，不易维持恒定体温弱，不易维持恒定体温 2 2、体温变化对机体的影响体温变化对机体的影响 2.1 2.1 高热的影响高热的影响2.1.12.1.1代谢代谢 氧耗增加氧耗增加 ：相对性缺氧：相对性缺氧二氧化碳产生增多：代酸及高碳酸血症二氧化碳产生增多：代酸及高碳酸血症水丢失：脱水和电解质失衡水丢失：脱水和电解质失衡 葡萄糖代谢加速：低血糖葡萄糖代谢加速：低血糖 2.1.2 2.1.2 心血管系统心血管系统心率增快，心动过速心率增快，心动过速 ，心功能不全，心功能不全 ，血，血容量不足容量不足 ，循环衰竭，循环衰竭 2.1.3 2.1.3 呼吸系统呼吸系统 呼吸深大呼吸深大 ，呼吸性碱中毒，呼吸性碱中毒 2.1.42.1.4中枢神经系统中枢神经系统:氧耗剧增氧耗剧增 脑缺氧、脑水肿脑缺氧、脑水肿 2.1.52.1.5其他其他 ：全身性水肿。

病情发展至后：全身性水肿病情发展至后期期 ,可出现心功能衰竭、肾功能衰竭、可出现心功能衰竭、肾功能衰竭、DICDIC或脑疝而死亡或脑疝而死亡2.2 2.2 低温的影响低温的影响 2.2.12.2.1代谢代谢 酶促反应减弱酶促反应减弱 ：高能物质得以储存：高能物质得以储存 氧耗量下降：和温度的变化不是呈正比氧耗量下降：和温度的变化不是呈正比关系关系 ,而是曲线关系而是曲线关系28 28 的氧耗量的氧耗量为常温的一半为常温的一半大约体温每降低大约体温每降低1 1 C C，机体代谢率下降机体代谢率下降8%8%寒颤：寒颤：在最大限度的血管收缩均不足以在最大限度的血管收缩均不足以维持适度的平均体温后发生表现为不维持适度的平均体温后发生表现为不自主地、高频率、节律性地肌肉收缩自主地、高频率、节律性地肌肉收缩常出现于清醒病人或中枢抑制不深常出现于清醒病人或中枢抑制不深者者,体表温度降至体表温度降至 3435时时使代谢、心率和呼吸频率增加使代谢、心率和呼吸频率增加,氧耗氧耗不降反升，不降反升，最高可达静息时的最高可达静息时的 38 倍寒颤能短暂地使产热增加四倍，但仅能寒颤能短暂地使产热增加四倍，但仅能维持两倍的产热增加。

维持两倍的产热增加非寒颤性产热非寒颤性产热 氧解离曲线左移加重组织缺氧氧解离曲线左移加重组织缺氧器官保护器官保护 2.2.22.2.2心血管系统心血管系统 早期：血管遇冷收缩早期：血管遇冷收缩,皮肤呈花斑状皮肤呈花斑状32 32 以下：血管舒缩中枢抑制以下：血管舒缩中枢抑制,血管扩血管扩张张,心输出量减少心输出量减少,血压明显下降血压明显下降 抑制心脏传导系统抑制心脏传导系统,增加心肌应激性增加心肌应激性：3030:心率减慢心率减慢,结性结性心律心律、房扑、房颤、房扑、房颤等等 2828:心室纤颤的发生率大为增加心室纤颤的发生率大为增加成成人的易颤温度为人的易颤温度为2626左右左右,小儿为小儿为2020左左右降低心肌对儿茶酚胺的反应性降低心肌对儿茶酚胺的反应性低血钾低血钾微循环障碍微循环障碍 ：静脉氧饱和度明显增高：静脉氧饱和度明显增高复温休克：复温休克：1 1、复温过速时机体耗氧迅速增加，各器官功能、复温过速时机体耗氧迅速增加，各器官功能未恢复正常，因此形成全身代谢障碍未恢复正常，因此形成全身代谢障碍2 2、临床表现为低血压、周围循环迟滞、心率增、临床表现为低血压、周围循环迟滞、心率增快、心输出量锐减、呼吸困难。

血气分析可见快、心输出量锐减、呼吸困难血气分析可见明显的代谢性酸中毒明显的代谢性酸中毒3 3、治疗首先应减缓复温速率，其他同一般抗休、治疗首先应减缓复温速率，其他同一般抗休克治疗研究表明手术病人体温过低，心脏意外研究表明手术病人体温过低，心脏意外的发生率约增加的发生率约增加55%55%术中低温的患者术后心肌缺血的发生率术中低温的患者术后心肌缺血的发生率是术中体温正常者的是术中体温正常者的3 3倍倍2.2.3 2.2.3 呼吸系统呼吸系统 潮气量下降潮气量下降 支气管扩张支气管扩张 呼吸频率减慢，呼吸频率减慢，28 28 以下呼吸可逐渐停止以下呼吸可逐渐停止 肺循环阻力增加肺循环阻力增加 V/QV/Q比例失调比例失调 中度低温（中度低温（3131）可抑制缺氧性肺血管收）可抑制缺氧性肺血管收缩反应（缩反应（HPVHPV）50%50%肺泡膜的气体交换功能受影响不明显肺泡膜的气体交换功能受影响不明显 2.2.4 2.2.4 神经系统神经系统 脑氧耗下降脑氧耗下降,脑血流下降脑血流下降,同时脑灌注压同时脑灌注压下降下降 脑灌注压的自主调节域（脑灌注压的自主调节域（60-160mmHg60-160mmHg）的下限明显降低的下限明显降低 脑电波振振幅下降，频率减慢脑电波振振幅下降，频率减慢 3131时有麻醉镇痛作用时有麻醉镇痛作用,1818意识丧失意识丧失 2.2.5 2.2.5 肾脏肾脏肾血流下降肾血流下降浓缩和再吸收能力减弱浓缩和再吸收能力减弱:尿量增多尿量增多调节糖能力破坏调节糖能力破坏:尿糖尿糖排钾受阻排钾受阻:尿钾浓度降低尿钾浓度降低 对肾缺血有明显的保护作用对肾缺血有明显的保护作用 2.2.6 2.2.6 血液血液大量液体外移：血液浓缩大量液体外移：血液浓缩,血容量减少血容量减少红细胞聚积增强红细胞聚积增强 血液在组织中氧释放减少血液在组织中氧释放减少白细胞变形能力下降白细胞变形能力下降微循环血流减慢、淤滞微循环血流减慢、淤滞,低灌注，栓塞低灌注，栓塞 血小板活性降低，滞留血小板活性降低，滞留 凝血级联反应抑制凝血级联反应抑制肝功能的降低肝功能的降低,多种凝血相关酶分泌减少多种凝血相关酶分泌减少 综合作用导致综合作用导致凝血功能紊乱凝血功能紊乱 2.2.7 2.2.7 对麻醉药的影响对麻醉药的影响 挥发性麻醉药：组织溶解增加，挥发性麻醉药：组织溶解增加，MACMAC减小减小。

核心温度每降低核心温度每降低1 1C C，氟烷和异氟醚的，氟烷和异氟醚的MACMAC减小约减小约5%5%肌松药：药代学的改变，药效学无变化肌松药：药代学的改变，药效学无变化核心温度降低核心温度降低22维库溴胺的时效维库溴胺的时效延长延长2 2倍倍以上；以上；核心温度下降核心温度下降3 3C C，阿曲库胺作用，阿曲库胺作用时间时间延长延长60%60%对异丙酚和芬太尼的药代药效学影响与对异丙酚和芬太尼的药代药效学影响与肌松药类似肌松药类似持续输注异丙酚时，核心温度下降持续输注异丙酚时，核心温度下降33可使血浆浓度较正常升高可使血浆浓度较正常升高30%;30%;芬太尼的芬太尼的稳态血浆浓度随体温降低的增幅约为稳态血浆浓度随体温降低的增幅约为5%5%增加布比卡因的心脏毒性增加布比卡因的心脏毒性机体代谢机体代谢肝肾功能肝肾功能中枢神中枢神经系统经系统药物代谢酶药物代谢酶的活性的活性药物与血浆药物与血浆蛋白的结合蛋白的结合麻醉药与其麻醉药与其特。