Monnier研究再思考.pptx

Monnier研究的再思考 李焱 中山大学孙逸仙纪念医院,PP-HI-CN-0718,Monnier研究被广泛接受,餐后血糖和空腹血糖对HbA1c的相对贡献,Diabetes Care 26:881–885, 2003,Monnier研究目的与研究人群,Diabetes Care 26:881–885, 2003,研究目的： 分析空腹血糖和餐后血糖对整体血糖控制的相对贡献率研究人群： 290名T2DM高加索人群患者（139名男，151名女）； 确诊T2DM至少半年； 仅饮食控制，或使用稳定剂量的二甲双胍（1700mg/d）或格列本脲（5-15 mg/d）单药或联合治疗，持续至少3个月； 排除使用胰岛素或/和阿卡波糖治疗的患者,Monnier研究方法,a，日间4点血糖谱,b，c：由20个患者组成的亚组，进行CGMS检测，采集日间9h和24h连续血糖谱,Diabetes Care 26:881–885, 2003,PG （mmol/L）,1.研究人群局限性1 药物：不能外推到胰岛素/阿卡波糖治疗的患者 “因为胰岛素或阿卡波糖的治疗会对餐后血糖波动产生特定的影响，进行胰岛素或阿卡波糖治疗的患者被排除在外，以避免对判定餐后血糖对整体血糖贡献造成偏倚” 种族：西方人群2.本研究为横断面研究，是一个静态的分析，不能解释一个动态的变化2 Monnier本人在另一篇评价Riddle研究的文章中承认： 使用非连续血糖监测时，餐后2h血糖点不能反应真正血糖峰值（常常发生于餐后60-90分钟内）； 用这种研究方法，会导致餐后血糖对整体血糖的贡献率被低估，而空腹血糖对整体血糖的贡献率被高估,Monnier研究的局限性,1.Diabetes Care 26:881–885, 2003 2.Diabetes Care. 2012 Jan;35(1):e2; author reply e3.,Monnier研究结果与临床实践/证据的矛盾(一),,,CDS强化治疗方案推荐：在基础胰岛素的基础上，加用餐时胰岛素； Monnier研究：A1c越高，基础血糖占比越高，应该进一步补充基础胰岛素,与CDS推荐的胰岛素治疗指南不一致,1. Diabetes Care 26:881–885, 2003 2. 2013版CDS 中国2型糖尿病防治指南,Li yan bing,et al.Diabetes Res Clin Pract. 2015 May;108(2):250-7,最新研究显示：胰岛素泵强化治疗的中国患者，餐时胰岛素比例始终高于基础胰岛素,104名新诊断的T2DM患者中进行短期胰岛素 泵强化治疗，基线平均HbA1c 10.9%,餐时vs 基础占TDD比例： 约60% vs 40%,治疗过程中，餐时胰岛素比例始终高于基础胰岛素； 随着HbA1c回落至接近正常范围，餐时、基础胰岛素剂量同步减低，并没有出现HbA1c高的时候基础胰岛素比例高，而HbA1c低时餐时胰岛素比例高的情况。

且这一情况持续到血糖稳定后Monnier研究结果与临床实践/证据的矛盾(二),* Intensify to a complex insulin regimen in year one if unacceptable hyperglycaemia,从一年后开始, 如果HbA1c >6.5%, 则停止磺脲类药物并加用一种胰岛素,患者来自英国和爱尔兰 BMI≤40kg/m2 最大剂量二甲双胍+磺脲类治疗至少4个月 从未起始胰岛素治疗 HbA1c 7.5%-10%,4T研究设计,N Engl J Med 2007;357:1716-30.,Monnier研究结果与临床实践/证据的矛盾(三),4T研究：第一年基线糖化8.5%以上患者，餐时胰岛素的降糖疗效显著优于基础胰岛素,一年后结果：餐时胰岛素降糖、达标患者比例均显著优于基础胰岛素,N Engl J Med 2007;357:1716-30.,Monnier研究结果与临床实践/证据的矛盾(三),基线HbA1c： 8.5% 以上,治疗目标：HbA1c ≤ 6.5％,A组治疗方案：优泌乐25(LM25)BID+OADs,B组治疗方案：甘精胰岛素(GL)QD+OADs,1. Buse JB et al. Diabetes Care 2009;32(6):1007-1013. 2. Buse JB et al. Diabetes Care 2011;34:249-255.,DURABLE研究介绍,Monnier研究结果与临床实践/证据的矛盾(四),DURABLE 起始阶段：,1. Data from Buse JB et al. Diabetes Care 2009;32(6):1007-1013. 2. Wolffenbuttel BHR et al. Diabet Med 2009;26(11):1147-1155.,终点胰岛素剂量(U/kg/day),*组间比较P<0.05,优泌乐25组HbA1c<7%的达标率更高,Buse JB et al. Diabetes Care 2009;32(6):1007-1013.,DURABLE 起始阶段：,优泌乐25与甘精胰岛素安全性相似,在不同A1c分层的患者中优泌乐25疗效均优于甘精胰岛素,Diabetes & Metabolism 41 (2015) 216–222,DURABLE 研究最新结果显示：,CLASSIFY研究终点时HbA1c达标的患者比例,p-值来自Fisher精确检验,Watada H. et al. Journal of the Japan Diabetes society, 2015; 58 (Suppl.1): S-368,如何解释这一现象,Monnier研究结果在东亚人群未必适用；Monnier研究不可外推到适用胰岛素治疗的人群；Monnier研究是个横断面研究，不能解释一个动态的变化,可能的原因,下面从两个角度去证明,1. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 79–84. 2. Diabetes & Metabolism 41 (2015) 216–222,从两个角度证明：,角度一： 使用类似Monnier研究的方法、在中国人群中是否呈现相同的结论1,角度二： 在一个连续性研究中、对比高加索人群与中国人群的餐前/后血糖改善与糖化改善的关系2,台中荣总医院 许惠恒教授团队： 使用CGMS研究亚洲T2DM患者餐后血糖对整体高血糖的贡献率,Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 79–84.,使用类似Monnier研究的方法、 在中国人群中是否呈现相同的结论?,研究设计：使用CGMS对患者进行血糖监测,Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 79–84.,许惠恒研究,餐后4h内血糖监测： 餐后 vs 空腹血糖,24h血糖监测： 餐后 vs 空腹血糖,结果,在血糖控制良好的亚洲T2DM患者中，PPG对整体高血糖的贡献处于主导地位。

而在血糖控制一般或较差的患者中（A1c~10%），PPG与FPG的贡献率相当Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 79–84.,许惠恒研究,餐后4h内血糖监测： 餐后 vs 空腹血糖,24h血糖监测： 餐后 vs 空腹血糖,结果对比：餐后血糖对整体血糖的贡献在A1c≥7.1%的中国患者中不少于空腹血糖的贡献,1. Diabetes Care 26:881–885, 2003 2. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 79–84.,Monnier vs 许惠恒研究,,,,,,餐后血糖改善及空腹血糖改善对糖化改善贡献率,餐后血糖及空腹血糖对糖化贡献率,血糖较高的患者中MIX50的糖化降幅较MIX25的降幅更大,糖化越高，空腹血糖贡献率越大；糖化越低，餐后血糖贡献率越大,？,Monnier 研究与CLASSIFY研究的矛盾如何解读？,？,,1. Diabetes Metab Res Rev 2011; 27: 79–84. 2. Diabetes & Metabolism 41 (2015) 216–222,从两个角度证明：,角度二： 在一个连续性研究中、对比高加索人群与中国人群的餐前/后血糖改善与糖化改善的关系2,角度一： 使用类似Monnier研究的方法、在中国人群中是否呈现相同的结论1,Diabetes & Metabolism 41 (2015) 216–222,DURABLE 研究最新结果,HbA1c,HbA1c,在不同A1c分层的患者中优泌乐25疗效均优于甘精胰岛素,Diabetes & Metabolism 41 (2015) 216–222,DURABLE 研究最新结果显示：,结论：HbA1c的改善要看空腹和餐后的综合下降程度，而不是仅仅依靠单一因素。

这也是达标的要求Diabetes & Metabolism 41 (2015) 216–222,,HbA1c,FPG,PPG,在一个连续性研究中、对比高加索人群与中国人群的餐前/后血糖改善与糖化改善的关系,餐后血糖对HbA1c的贡献率：中国人>西方人；优泌乐25在降低空腹血糖方面稍逊于甘精胰岛素，但在降低餐后血糖方面远优于甘精胰岛素，从而保证HbA1c达标率更高的总体优势与CLASSIFY研究相关的假说及论证： 基于以上两点，优泌乐50可能通过对餐后血糖的显著改善，以及同时有效降低空腹血糖，从而在HbA1c≥8.5%时达到对低预混的临床优势总结,谢 谢！,。