肥厚型心肌病临床谱单中心注册研究.ppt

肥厚型心肌病临床谱肥厚型心肌病临床谱单中心注册研究单中心注册研究               王妍 姜腾勇首都医科大学附属北京安贞医院背景保守地估计我国有150万肥厚型心肌病（HCM）表型患者【【1】】HCM具有形态、功能和临床过程的多样性的特点然而，既往的一些工作由于研究目的不同，样本量有限，并非临床实际的反映资料与方法资料与方法单中心注册：单中心注册：这是一个单中心HCM注册研究患者在2002年1月至2006年期间连续登记注册的我院门诊和住院的病人男性>45岁，女性>50岁者常规有冠状动脉造影检查或冠状动脉CT以确定是否存在冠心病诊断主要参照2003年AHA/ESC HCM诊断标准【2】  超声心动图检查：   1  ASH  定义为  IVSPT/LVPWT>1.3  2  HOCM定义为室内存在压力阶差，包括静息/或激发          典型HOCM       梗阻位于流出道          不典型HOCM    梗阻位于左心室中段  3 HNCM 定义为无室内压力阶差（包括激发状态下）拟表型HCM诊断     1   基因测序     Desmin, Danon , Prkag, 线粒体肌病     2   病理              淀粉样变     3   酶活性测定  FabryHCMHCM诊断诊断诊断诊断资料采集和统计学分析采用填充表格方式登记，内容包括病史、生理特征、采用填充表格方式登记，内容包括病史、生理特征、无创检查、血液检查、有创检查和治疗、地域和无创检查、血液检查、有创检查和治疗、地域和随访等随访等7070个内容。

采用分别编码建立数字库形式，个内容采用分别编码建立数字库形式，每个病人的资料由每个病人的资料由2 2名人员分别输入完成统计分名人员分别输入完成统计分析应用析应用SPSS13.0SPSS13.0统计学软件，计量资料以统计学软件，计量资料以X±sX±s表示，表示，均数之间比较用均数之间比较用t t检验或方差分析，计数资料用卡检验或方差分析，计数资料用卡方检验不同变量之间的比较采用相关分析，相方检验不同变量之间的比较采用相关分析，相关影响因素分析采用关影响因素分析采用LogisticLogistic回归方法回归方法P<0.05P<0.05为为差异有显著意义差异有显著意义结结 果果人口学特征人口学特征 ：：对象包含了711个不相干汉族人HCM患者，平均年龄   47（0.3-84）岁，男性           67.7%老年（>65岁）患者   102例，少儿患者（<14岁）占24例患者来源于北方地区，华北地区过半（60.08%）形态特征：形态特征：ASH 646例（90.8%），HOCM  388例（54.8%）     典型HOCM 96%.     不典型HOCM病例中5例伴有心尖部瘤体形成，均为对称性肥厚。

      女性比率显著高于男性患者（62.45% vs 51.15%，p=0.006）最大室壁厚度平均   21（12-46）mm，其中>30mm者53例，左房径平均39.7（21-66）mm，左心室舒张末径平均44.1（12-70）mm射血分数降低（<45%）和/或左心室扩大者21例单纯右心室肥厚为主者1例并存其他心内畸形6例，ASD和VSD各2例，cTGA和CAF(冠状动脉-左心室瘘)各1例，均无心外异常发现女性患者HOCM比率显著高于男性（p=0.006）临床表现：临床表现：1一般情况：一般情况：就诊时明确HCM病史 3.3 （0.1-30）年，明确FHCM 25% 有明确FSCD  11.7% ，，FHCM及及FSCD与与HCM类型无关类型无关HCM主要症状比较                         Kuhn 等                                                安贞医院                 HOCM（（268））       HNCM（（85））       HOCM（（384））      HNCM（（319））            典型（268） 不典型（33）胸痛     58.7％      51.5％        58.8％                          36％          33％心悸     37.9％      3％*          47.1％                           27％          22％晕厥     11.9％      3％           25.9％*                          29％          17％*阿斯综合征/复苏                                                         2.3％          2.2％无症状   9.7％       6.1％         7.1％                            9.8%          9.4%*P<0.05   Kuhn et al.Euro Heart J，（1983）4（supp F）:93-104心功能：心功能：无症状意外得到HCM诊断者68例，就诊时心功能（NYHA分级）1级222例，4级87例（包括射血分数降低的左心室扩大者），余为II、III级患者。

HCM患者心功能相关因素分析项目                       r              P值HOCM               0.025       0.00女性                   0.178       0.00病史（年）       0.168       0.00收缩压               0.104       0.008舒张压               0.104       0.008左房径               0.291       0.00EF值                 -0.087       0.037房颤                   0.287       0.00BNP水平           0.251       0.03心功能影响因素分析；心功能影响因素分析；单因素分析显示心肌肥厚类型、性别、单因素分析显示心肌肥厚类型、性别、年龄、病史、左心房径、射血分数、并年龄、病史、左心房径、射血分数、并存病以及房颤等因素与心功能相关存病以及房颤等因素与心功能相关Logistic回归分析显示回归分析显示HOCM、并存房、并存房颤是影响患者心功能的独立因素。

除心颤是影响患者心功能的独立因素除心功能和晕厥外，功能和晕厥外，HOCM与与HNCM其他症其他症状没有明显的差异状没有明显的差异HNCM  1、2为主HOCM  2、3为主女性患者耐量似乎较男性更差女性患者耐量似乎较男性患者更差2 房颤：房颤：共有108例患者发生房颤，有栓塞史7例（1例死亡）单因素相关分析显示房颤的发生与性别、年龄、病史、左房径、NYHA分级呈正相关，与身高和射血分数呈负相关，而与HCM类型、最大室壁厚度无关Logistic回归分析显示左房径（p=0.001）和病史（p=0.012）为HCM房颤发生独立影响因素其中左房径预测房颤最为敏感的指标如果左房径大于45mm，敏感性85.5%， 特异性60.5%女性患者房颤发生率是男性患者的2倍（21% vs 10%, p=0.000）伴有房颤与无房颤的HCM患者的症状] 组     别晕厥（例数，％）心绞痛（例数，％）心悸（例数，％）NYHA Ⅲ～Ⅳ级（例数，％）房颤组23（24.5）32（34.0）48（51.1）△53（56.4）△无房颤组128（24.7）181（34.9）101（19.5）137（26.4）与无房颤患者比较，△P＜0.013 老年人与共患病：老年人与共患病：老年人占老年人占HCM 患者的患者的14.3%（（102例），平均年龄例），平均年龄70（（65-84）岁。

岁与非老年患者相比，老年患者具有与非老年患者相比，老年患者具有1) 女性比例高（女性比例高（52% vs 29%, p=0.000）、）、2) 确切的家族史和家族成员猝死史少（确切的家族史和家族成员猝死史少（6.19% vs 27.8% , p= 0.001 和和3.1% vs 13.1%, p= 0.018），），3) 房颤发生率和并存病比例高（房颤发生率和并存病比例高（23.1%  vs 14.05% ,p= 0.038 和和67.7% vs 24.6%,p= 0.000），），4) 心功能差（心功能差（2.27±0.79        vs1.97±0.82，，p= 0.001），主要反映在），主要反映在1级比例级比例低，低，4级比例高级比例高5     但最大室壁厚度明显较非老年人小（但最大室壁厚度明显较非老年人小（20.1±4.6 vs 21.5±5.7,p=0.031）6  老年老年HCM 患者基本特征比患者基本特征比较                        老年老年HCM                                      非老年非老年HCM        P值                                   （（≥65岁））                                          （（<65岁）） 例数例数                                      100                                                  604男性（％）男性（％）                          49                                                     71               <0.05HOCM（％）（％）                     60                                                     54病史（年）病史（年）                         3.1±5.7                                           3.3±4.8复复苏/阿斯阿斯综合征（％）合征（％）     3                                                      2.5FHCM                                 6％％                                                  26.6％％     <0.001FSCD                                   3％％                                                  12.25％％     <0.01晕厥厥                                     18％％                                                22.7％％       <0.05NYHA                                 2.27±0.8                                        1.98±0.8   <0.01                   ⅠⅠ （％）（％）        14                                                     34              <0.01 Ⅳ Ⅳ （％）（％）      4                                                        0.7           <0.001房房颤                                   20％％                                                  14.3％％      <0.05共患病（％）共患病（％）                   68                                                      25              <0.001 超声超声IVSPT（（mm））                20±4                                                22±6        <0.05 704例例HCM共患病共患病共患病共患病                例数例数                 百分比百分比冠心病冠心病                31                      4.4％％高血压高血压               175                   24.8％％糖尿病糖尿病               20                      2.8％％肾病肾病                   9                        1.3％％肝病肝病                   1                      0.14％％COPD                6                      0.85％％神经肌肉病神经肌肉病       1                      0.14％％脑血管病脑血管病            4                     0.56％％先天性骨病先天性骨病        1                     0.14％％肿瘤肿瘤                    2                     0.28％％VSD                    2                     0.28％％ASD                    2                     0.28％％PSVT                 5                       0.7％％ 高血压、冠心病和糖尿病是高血压、冠心病和糖尿病是HCM最常见最常见的并存病，共有的并存病，共有31例并存冠心病，平均年例并存冠心病，平均年龄龄61（（38-78）岁，男性）岁，男性22例，女性例，女性9例，例，HOCM20例，例，HNCM11例。

接受血运重例接受血运重建术建术12例单因素相关分析显示高血压、例单因素相关分析显示高血压、糖尿病、年龄与冠心病存在显著相关（糖尿病、年龄与冠心病存在显著相关（r= 0.106 ～～0.302, p= 0.08～～0.000），而），而HCM类型、性别、血脂水平、胸痛症状和心电类型、性别、血脂水平、胸痛症状和心电图异常等与冠心病存在无关图异常等与冠心病存在无关Logistic回回归分析显示年龄、高血压、糖尿病与冠心归分析显示年龄、高血压、糖尿病与冠心病存在独立相关病存在独立相关4: 功能评价：功能评价：1）） 心电图心电图 ；；12-导联心电图没有明显异常改变者导联心电图没有明显异常改变者3.7%，预激征候群，预激征候群3.7%，异常，异常Q波波              22.1%，，ST压低伴、不伴压低伴、不伴T改变改变61%，左心室肥厚（，左心室肥厚（Sokolow-Lyon标准）标准）               52%，，            有有ST段抬高样改变者段抬高样改变者14例（排除冠心病）存在不同传导阻滞者共有例（排除冠心病）存在不同传导阻滞者共有45例             13%（（17/131）患者动态心电图记录到）患者动态心电图记录到NSVT。

2）运动耐量测定；）运动耐量测定；110例例HOCM完成平板运动耐量测定（完成平板运动耐量测定（25例）或心肺运动试验（例）或心肺运动试验（85            例），血压对运动反应不良（增幅例），血压对运动反应不良（增幅<20%））12例，其中例，其中1例血压降低随心例血压降低随心 功能功能             分级的增加，患者最大氧耗量、无氧代谢阈值均显著地逐级降低即使无明显分级的增加，患者最大氧耗量、无氧代谢阈值均显著地逐级降低即使无明显             症症             状的状的NYHA I级患者，最大氧耗量预计值也显著低于对照级患者，最大氧耗量预计值也显著低于对照 （（p<0.0.05） 3）HCM中的DCE现象：发生率72%（34/47），主要见于中外层心肌，严重者可发生透），主要见于中外层心肌，严重者可发生透            壁性改变其壁性改变其DCE范围与程度肥厚心肌的范围和厚度显著相关范围与程度肥厚心肌的范围和厚度显著相关(r = 0.949 和和 0.497,                p=0.001 和和 0.026). 有有DCE者血清中肌钙蛋白（者血清中肌钙蛋白（ cTnI）升高（升高（>0.05pg/dl）率显著）率显著             增加（增加（76% vs 15%，，p <0.001）。

 cTnI升高预测升高预测HCM存在存在DCE敏感性、特异性敏感性、特异性           和阳性预值分别为和阳性预值分别为76%、、85%和和94%4））SCD风险评价：风险评价：共有共有247例病人具有一项以上满足例病人具有一项以上满足AHA/ESC指南中的主要指南中的主要SCD风险风险            因素，因素，60%为男性一个危险因素者为男性一个危险因素者183例，例，2个危险因素为个危险因素为55例，例，3个以上危险个以上危险            因素因素9例不同风险因素以晕厥的发生率最高，其次是例不同风险因素以晕厥的发生率最高，其次是NSVT和室壁巨厚者和室壁巨厚者运动试验和动态心电图主要用于拟行心肌化学消融术治疗的部分运动试验和动态心电图主要用于拟行心肌化学消融术治疗的部分HOCM，因而缺乏，因而缺乏HNCM的资料晕厥的病人没有进行倾斜实验以排除迷走性晕厥的可能晕厥的病人没有进行倾斜实验以排除迷走性晕厥的可能 SCD主要风险因素              247例年龄                                      45.1±14.71岁男性                                      59.9%一个主要风险因素              74%二个主要风险因素              7.74%三个以上主要风险因素      1.27%FSCD                                    78例晕厥史                                  157例NSVT                                    17/137室壁厚度≥30mm                48例血压对运动不良反应者      13/110阿斯史                                  15例随访对象为随访对象为2000年年1月月~2005年年9月门诊月门诊/住院住院457例患者。

例患者患者的平均年龄是（患者的平均年龄是（52.9±19.0）岁（）岁（2~84岁），其中男性岁），其中男性54.3％，女性％，女性45.7％平均随访（平均随访（41.9±28.4）月，）月，368例患者随访资料完整，随访率例患者随访资料完整，随访率80.5％本组患者的总死％本组患者的总死亡率为亡率为5.5％，生存曲线见图％，生存曲线见图1-165 存活影响因素存活影响因素死亡原因：死亡原因：25例患者（例患者（5.5％）死亡，％）死亡，HCM相关死亡相关死亡肌切除术相关死亡肌切除术相关死亡4例（占例（占16.0％）％）心性猝死心性猝死11例（占例（占44.0％，其中％，其中2例同时接受过例同时接受过PCI和心肌消融术），和心肌消融术），心力衰竭心力衰竭3例（占例（占12.0％），％），脑卒中脑卒中2例（占例（占8.0％），％），非非HCM相关死亡相关死亡7例（占例（占28.0％），％），                                        457457例肥厚型心肌病中生存患者与死亡患者临床情况差异例肥厚型心肌病中生存患者与死亡患者临床情况差异例肥厚型心肌病中生存患者与死亡患者临床情况差异例肥厚型心肌病中生存患者与死亡患者临床情况差异                                   生存者生存者 （（432））                                  死亡者（死亡者（25））男性（男性（%））               68.1%    （（294））                                 56%（（14））年龄（岁）年龄（岁）               47.6±15.6                                                                                      53.2±23.7   53.2±23.7 HOCM HOCM （（（（%%））））                  255255（（（（59%59%））））                                                                                1111（（（（44%44%））））NYHANYHA分级（例，％）分级（例，％）分级（例，％）分级（例，％）                                 1-21-2级级级级                  284284（（（（65.7%65.7%））））                                                                            6 6（（（（24%24%））））# #               3-4               3-4级级级级                  148148（（（（34.3%34.3%））））                                                                          1919（（（（76%76%））））# #临床症状（例，临床症状（例，临床症状（例，临床症状（例，%%））））                            心悸心悸心悸心悸                        9494（（（（21.821.8））））                                                                                      1111（（（（44%44%））））* *                            复苏史复苏史复苏史复苏史                5 5（（（（1.2%1.2%））））                                                                                        1 1（（（（4%4%））））                            晕厥晕厥晕厥晕厥                        9393（（（（21.5%21.5%））））                                                                              4 4（（（（6%6%））））                            心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛                138138（（（（31.931.9））））                                                                                  7 7（（（（28%28%））））并发房颤并发房颤并发房颤并发房颤                                  6060（（（（13.913.9））））                                                                                      1111（（（（4444））））# #                                                                        生存者生存者 （（432））                                  死亡者（死亡者（25））FHCM                                 110（（25.5））                                          11（（44.0））*FSCD                                   51（（11.8））                                            3（（12.0））共患病共患病              高血压病高血压病               111（（25.7））                                           9（（36.0））              冠心病冠心病                   25（（5.8））                                               2（（8.0））超声心动图指标超声心动图指标             LVEF<50％％          12（（2.8））                                                6 （（24.0））#最大室壁厚度最大室壁厚度≥30mm      38（（8.8））                                               2（（8.0））治疗情况（例，％）治疗情况（例，％）    非药物治疗非药物治疗            室间隔化学消融室间隔化学消融     77（（17.8））                                             3 （（12.0））            外科肌切除手术外科肌切除手术     3（（0.7））                                                 1 （（4.0））            双腔起搏器植入双腔起搏器植入     20（（4.6））                                               0（（0））    药物治疗药物治疗            β受体阻滞剂受体阻滞剂         213（（49.3））                                           17（（68.0））            钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂         35（（8.1））                                              4（（16.0））            胺碘酮胺碘酮                    13（（3.0））                                               2（（8.0））注：与生存患者相比，注：与生存患者相比，#P＜＜0.01，，* P＜＜0.05患者死亡可能的相关因素分析包括；性别、年龄、有无流出道梗阻、家族史、患者死亡可能的相关因素分析包括；性别、年龄、有无流出道梗阻、家族史、家族心性猝死史、并存病史（冠心病和高血压病）、并发症（房颤和脑栓塞）家族心性猝死史、并存病史（冠心病和高血压病）、并发症（房颤和脑栓塞）、临床症状（心绞痛、心悸、晕厥、复苏史）、心功能、临床症状（心绞痛、心悸、晕厥、复苏史）、心功能NYHA分级、超声心分级、超声心动图指标动图指标[如左心室射血分数（如左心室射血分数（LVEF）、最大室壁厚度、左心室舒张末径、）、最大室壁厚度、左心室舒张末径、非药物治疗等，放入非药物治疗等，放入COX模型进行单因素分析得出：模型进行单因素分析得出：心功能心功能NYHA分级（分级（RR=3.7，，P＜＜0.001）；）；有家族史（有家族史（RR=1.7，，P=0.018）；）；发生房颤者（发生房颤者（RR=3.6，，P＜＜0.001）；）；心悸症状（心悸症状（RR=2.2，，P=0.049）。

LVEF（（RR=0.95，，P＜＜0.001）等与）等与HCM患者的全因死亡相关患者的全因死亡相关再将上述相关因素行多因素分析显示，仅心功能再将上述相关因素行多因素分析显示，仅心功能NYHA分级（分级（RR=2.9，，P=0.017），），LVEF值（值（RR=0.96，，P=0.009）和发生房颤（）和发生房颤（RR=2.4，，P=0.009）与）与HCM全因死亡独立相关全因死亡独立相关心性死亡影响因素相关分析：心性死亡影响因素相关分析：单因素分析：单因素分析：房颤、心功能下降、射血分数降低、最大室壁厚度增加者房颤、心功能下降、射血分数降低、最大室壁厚度增加者心性死亡发生风险增加（心性死亡发生风险增加（P值均值均0.0000）多因素分析：多因素分析：房颤（房颤（P=0.001）、心功能（）、心功能（P=0.003）和左室壁厚度）和左室壁厚度（（P=0.006）是心性死亡的独立影响因素是心性死亡的独立影响因素小结小结1参参照照第第五五次次人人口口普普查查结结果果（（2005年年）），，我我们们的的HCM患患者者具具有有少少儿儿患患者者（（<14岁岁））比比例例小小、、老老年年（（>65岁岁））比比例例大大，，青壮年为主的分布特征青壮年为主的分布特征。

2 形形形形态态态态以以以以ASH主主要要，，终终末末阶阶段段（（心心腔腔扩扩大大和和/或或射射血血分分数数降降低）占低）占3.4%   3心心功功能能下下降降是是患患者者最最常常见见的的就就诊诊原原因因，，梗梗阻阻和和房房颤颤是是2个独立影响因素个独立影响因素4 4 SCD是最常见的死因，年全因死亡率约是最常见的死因，年全因死亡率约1%5   >1/3患者有共患病，且随年龄而增加患者有共患病，且随年龄而增加。