围术期液体治疗薛张纲.ppt

围术期液体治疗的再思考复旦大学上海医学院麻醉学系复旦大学附属中山医院麻醉科液体治疗的基本策略（1）nMoore（1959）外科创伤应激反应应激激素水钠潴留围手术期应当限制液体输入nShires（1961）液体治疗的基本策略（2）大手术液体转移第三间隙细胞外液减少用晶体液补充第三间隙液体的丢失?液体治疗的基本策略（3）术前丧失液体生理需要液体第三间隙丢失术中失血总量＋＋＋＋＋＋是麻醉科医生输液的准则，但合理吗？围术期开放输液和限制液体的斗争n支持开放输液者指出充沛的容量负荷的种种优点¨术中循环稳定¨术后恶心、呕吐发生率降低¨提早进食固体食物¨缩短住院时间¨……n主张限制输液者则列举了常规容量治疗的缺点¨术后循环和呼吸系统并发症增加¨影响伤口愈合¨有增加围术期死亡率的风险¨……支持开放输液者的观点（1）n80例病人，用前瞻、双盲和随机对照研究方法n比较麻醉诱导前限制（2 ml/kg）和开放（15 ml/kg）输液组的病人发生PONV的概率nPONV的发生率分别为73%和23%（P < 0.01）n结论：开放输液组PONV的发生率低Ali SZ, Kurz A, et al: Effect of supplemental pre-operative fluid on postoperative nausea and vomiting. Anaesthesia, 2003, 58, 775–803n100例病人，随机分成常规输液和目标控制输液组n目标控制输液¨经食管多普勒监测指导术中补液¨6% HES以200 ml增加，以达到最佳心排血量n进食固体食物的时间分别为4.7  0.5 vs 3.0  0.5天n住院时间分别为7  3 vs 5  3天n术后需要治疗的严重PONV分别为36% vs 14%Gan TJ, et al: Goal-directed Intraoperative Fluid Administration Reduces Length of Hospital Stay after Major Surgery. Anesthesiology 2002; 97: 820–6.支持开放输液者的观点（2）n48例　ASA1-2级病人，接受LC手术n分成开放输液和限制输液组¨开放　40 ml/kg LR¨限制　15 ml/kg LRn观察指标¨呼吸、运动能力、心血管激素反应、疼痛、恶心和呕吐、康复和住院时间支持开放输液者的观点（3）Holte K, et al. Liberal Versus Restrictive Fluid Administration to Improve Recovery After Laparoscopic Cholecystectomy, A Randomized, Double-Blind Study. Annals of Surgery, 240(5): 892-899.开放输液组术后进食早，手术当天符合出院标准和出院人数明显大于限制输液组Holte K, et al. Liberal Versus Restrictive Fluid Administration to Improve Recovery After Laparoscopic Cholecystectomy, A Randomized, Double-Blind Study. Annals of Surgery, 240(5): 892-899.开放输液组术后肺功能和运动能力都明显优于限制输液组Holte K, et al. Liberal Versus Restrictive Fluid Administration to Improve Recovery After Laparoscopic Cholecystectomy, A Randomized, Double-Blind Study. Annals of Surgery, 240(5): 892-899.n回顾性资料，112例经胸食管癌手术n麻醉方法：硬膜外阻滞复合全身麻醉n分组方法¨开放输液，平均晶体液用量2386±1307 ml¨限制输液，平均晶体液用量749±697 mln研究者发现，术中限制输液缩短住院时间，减少术后肺部并发症主张限制输液者的观点（1）Kita T, et al. Fluid management and postoperative respiratory disturbances in patients with transthoracic esophagectomy for carcinoma. J Clin Anesth, 2002, 14: 252-256. n20例正常的病人，行大肠手术n分组¨标准液体输注（≥3 L, 1 L NS, 2 L 5% GS）¨限制液体输注（≤2 L, 0.5 L NS, 1.5 L 5%GS）n比较终点¨体重、尿量、电解质、胃肠动力和其它并发症主张限制输液者的观点（2）Lobo DN, et al. Effect of salt and water balance on recovery of gastrointestinal function after elective colonic resection: a randomised controlled trial. Lancet 2002; 359: 1812–18体重静脉补液量入液总量尿钠排出量两组并发症和30天死亡人数比较两组固体和液体食物排空时间比较两组病人终点事件的比较终点终点标准组标准组限制组限制组差异差异P值值首次肛门排气（天）首次肛门排气（天）4.0（（4.0 – 5.0））3.0（（2.0 – 3.0））20.001首次排便（天）首次排便（天）6.5（（5.8 – 8.0））4.0（（3.0 – 4.0））30.001停止静脉输液（天）停止静脉输液（天）6.0（（4.8 – 6.3））4.0（（3.8 – 4.0））20.001恢复固体食物（天）恢复固体食物（天）6.5（（5.5 – 7.0））4.0（（4.0 – 4.3））20.002术后住院时间（天）术后住院时间（天）9.0（（7.8–14.3））6.0（（5.0 – 7.0））30.001主张限制输液者的观点（3）n病人总数141例，加入随机、双盲对照研究n围术期液体治疗分成限制输液和常规输液组n限制输液组各种并发症发生率降低¨心、肺并发症 7% vs 24%¨组织愈合并发症 16% vs 31%¨死亡率 0 vs 4.7%n结论：择期结直肠手术围术期限制输液有利Brandstrup B, Pott F, et al: Effects of Intravenous Fluid Restriction on Postoperative Complications: Comparison of Two Perioperative Fluid Regimens. A Randomized Assessor-Blinded Multicenter Trial. Annals of Surgery, 2003,238, 641 ~ 648.n术中限制入液量¨硬膜外麻醉无液体负荷¨没有第三间隙丢失液的标准替代物¨失血替代物－HES 1:1n术后引流失液量可以HESn术后根据体重计算补液量n术后优先考虑经口补液择期结直肠手术限制静脉入液量 Brandstrup et al. Ann Surg 2003; 238: 641-648 择期结直肠手术限制静脉入液量 Brandstrup et al., Ann Surg 2003; 238: 641-648升补充液体经口补充液体静脉补充 0.9%的盐水静脉补充 5%葡萄糖静脉补充 HAES 6%静脉补充其他或非特异性液体术后期Day 1Day 2Day 3Day 4Day 5Day 67,06,05,04,03,02,01,00R SR SR SR SR SR SR S**R = 限量组S = 标准组生理盐水生理盐水公斤体重变化情况术后Day 1Day 2Day 3Day 4Day 5Day 67,06,05,04,03,02,01,00R SR SR SR SR SR SR S******R = 限量组S = 标准组择期结直肠手术限制静脉入液量 Brandstrup et al., Ann Surg 2003; 238: 641-648静脉补液和体重增加的相关并发症n=51n=48n=42n=40n=52n=43并发症发生率（（ %%））1009080706050403020100<3.5 L 3.5-5.5 L >5.5 L< 0.5 kg 0.5-2.5 >2.5 kgn=40n=52n=43输入液体量增加体重择期结直肠手术限制静脉入液量 Brandstrup et al., Ann Surg 2003; 238: 641-648l本期杂志配发编者按，指出l本研究结果有待于重复l期望有更多的研究，更大的样本量和更多的外科手术种类参加研究Kudsk KA. Evidence for Conservative Fluid Administration Following Elective Surgery. Annals of Surgery, 2003, 238, 649 ~ 650.有关围术期液体治疗……n文献甚多n观点相互矛盾n各种观点似乎均可找到临床证据国内学者的看法（1）n上海瑞金医院于布为n麻醉诱导后“急性容量填充”（曾经称为超容量）¨麻醉后充分血管扩张¨诱导后快速扩容（即容量充填）¨指标：指脉氧（或动脉压）波型平稳，无呼吸波动¨以胶体溶液为主（首瓶胶体），适当晶胶比例¨术毕给予利尿剂n上海中山医院蒋豪、薛张纲等n麻醉诱导期容量管理¨诱导期存在相对或绝对血容量不足¨扩容可以避免麻醉诱导期血液动力学波动¨诱导后扩容效果优于诱导前预扩容¨胶体溶液效果优于晶体溶液¨术中保持尿量充沛¨利弊仍然需要进一步的临床研究证实！利弊仍然需要进一步的临床研究证实！国内学者的看法（2）关于液体治疗目标的思考液体治疗的主要目标：良好的组织灌注n大量证据表明¨适当的组织灌注可改善手术后的结局¨其中适当和足够的血容量必不可少组织灌注的重要性n多年来证明，危及生命的疾病必然有组织灌注改变，此原则同样适合围手术期¨心脏外科手术病人CI > 2.4 L/min·m2无严重并发症，若CI低，则死亡率可高达67%¨非心脏外科大手术存活者均有高CI和VO2I，低SVR¨并认为HR, T, CVP 和Hb对病人死亡的预示意义不大¨与灌注相关的指标CI、DO2I则与存活有关危重病人增加灌注（DO2I）治疗目标n1979年Shoemaker 建议n超生理指标¨CI > 4.5 L/min.m2¨DO2 > 600 ml/min.m2¨VO2> 170 ml/min.m2n1988年Shoemaker对88例高危外科病人的前瞻性研究证明确实n1994年Hages等在109例病人，结果反增加死亡率n液体和多巴酚丁胺等提高CI和DO2以及增加VO2并不改善预后围手术期心血管的优化n适当的血容量n血管扩张，无外周血管收缩nHb 适宜，能提供最大氧输送n高SaO2（≥ 96%）n适宜的心输出量n消除过度氧耗n各器官与全身生理调节适当循环血容量在维持组织灌注中重要性平均体循环压动脉压平均体循环压右心房压右房压右房压(mmHg)静脉回流曲线正常心功能心功能增强心功能减退右房压右房压(mmHg)Q (L/min)静脉回流正常静脉回流增加血容量不足关于液体选择的思考液体的选择：晶体液n分布容积明显大于胶体液n达终点指标用量大n引起明显的血液稀释n血浆胶体渗透压下降n更明显水肿n难以维持稳定的容量扩张nStein等研究输注25ml/kg 林格氏液或7.5%氯化钠右旋糖酐¨林格氏液瞬时扩容27%，10 min 15%, 30 min 7%¨等渗晶体液在组织与血管内分配比例为5:1，与教科书上3:1原则不同¨7.5%的氯化钠右旋糖酐扩容可达输液量的两倍，持续时间也长 Anesth Analg, 2001; 93: 823-31胶体液：白蛋白n是否使用白蛋白进行容量扩充n危重病人低蛋白血症是否应该治疗危重病人常见的低蛋白血症n肝脏合成蛋白降低n血液稀释n血管渗漏增加　 Vincent TL, TAMA, 2003; 5: 16低蛋白血症的不良影响n增加病人并发症和死亡率n呼吸机支持时间延长n发生ARDS危险增加nICU停留时间延长n医疗费用增加¨多年来ICU治疗病人应用白蛋白已成为常规1998年：Meta -分析nBMJ发表了荟萃分析的文章n结论：每17例危重病人应用了白蛋白，则增加1例死亡，提出危重病人应慎用或不用白蛋白n不久就对该研究在病例选择、统计方法、随机分组和干扰措施等方面的不足提出批评意见2001年：第二组Meta分析n2001年的第二组Meta分析报告得到的结论¨输注白蛋白不会增加造成不良结局n是否使用白蛋白就增加危险So where do we stand?赞成不用者的理由：白蛋白可造成有害作用n引起液体过荷n降低Ca2+利用，影响心肌收缩性n通过抗凝增加出血n影响水钠排泄，促使肾功能衰竭n渗漏至间质n损害免疫机制¨大问题？危害?赞成使用者的理由：白蛋白的有益作用n正常胶体渗透压的75-80%由白蛋白承担n有抗氧化和自由基清除作用n与许多药物，离子，脂肪和毒性物质结合n能抑制内皮细胞凋亡n改变毛细血管通透性而影响微循环n调节凝血功能（通过影响血小板功能）n2001年Ann Intern Med, 2001; 135: 149¨55篇随机对照研究¨比较白蛋白与晶体液治疗在死亡率方面并无不同，特别是样本>100例的文章（0.94, 95% CI 0.77-1.14）¨结论：白蛋白对危重病人的治疗比较有益n澳大利亚新西兰国家健康医学研究中心联合组织，计划7000例病人，双盲随机对照研究n目的：解决此争论¨2002年3月起，至年底完成5000例¨至2003年中完成（完成6997例）n结果：治疗中随经治医师决定nN = 6997（生理盐水组3500，白蛋白组3497）¨创伤：生理盐水组590例，白蛋白组596例¨脓毒血症：生理盐水组615例，白蛋白组603例¨ARDS：生理盐水组66例，白蛋白组61例Ratio of albumin to saline for first four days = 1:1.4 (Mean difference per randomized patient for first four days 749 mL)P<0.001P=0.026 P<0.001Mean volume of study fluid administered (mL per patient per day)两组病人血浆白蛋白水平的比较两组病人28天的存活率（P＝0.87）创伤与非创伤病人的比较Relative risk of death for patients assigned albumin versus saline:With trauma 1.36, without trauma 0.96P=0.04 (Test for common relative risk) Trauma with and without brain injury (TBI)伴有颅脑外伤的病人使用白蛋白不利！Relative risk of death for patients assigned albumin versus saline:With severe sepsis 0.87, without severe sepsis 1.05P = 0.06 (Test for common relative risk) 是否有脓毒血症的治疗效果比较关于白蛋白的临床使用n并不应作为常规的容量扩张剂n不应作为营养药物使用¨营养不良的危重病人应当重视营养治疗n临床主要用于纠正低蛋白血症¨补充白蛋白的指征：25？　30？　35？25 ~ 30 g/L人工合成的胶体n快速补充血容量，增加组织灌注n足够的血管内停留时间n对凝血功能无明显的影响n改善氧供和器官功能n体内容易代谢和排出n无过敏反应和组织毒性¨右旋糖酐、明胶和羟乙基淀粉不同制剂均按照上述要求选用HES 450HES 200万汶万汶130海脉素海脉素佳乐施佳乐施平均分子量平均分子量450KD200KD130KD35KD30KD取代级取代级0.70.50.4C2:C66:16:19:1扩容效果扩容效果100%103-145%100%60%60%时效（时效（h））8-124-54-61-21-2凝血影响凝血影响因子因子X血液稀释血液稀释血液稀释血液稀释小小小小肾功能影响肾功能影响+±–––目前常用胶体特性早期目标指导治疗（综合治疗，最低目标）早期目标指导治疗（EGDT）n血容量不足按失血量、失血速度、失血已经被控制还是未被控制等因素进行调节nRivers（2001）EGDT要求在诊断的最初6小时（黄金时段），简化监测技术¨积极输液复苏¨稳定循环功能¨重建氧平衡n早期复苏适当的终点定为¨HR 80 – 110 次/分¨MBP 65 mmHg¨尿量 > 0.5 ml/kg/hr¨CVP = 8 – 12 mmHg¨HCT ≥ 30%¨ScvO2 > 70%nEGDT被列为2004年美国制订的“严重感染治疗”重要内容脓毒血症：HCT 30%扩容利尿血管活性药：去甲肾上腺素或硝酸甘油吸氧、动脉和中心静脉置管气管插管 + 通气镇痛 + 镇静 + 肌松诊断后即刻 !适宜的输液策略n用晶体液补充不显性丢失（功能性细胞外液的丢失）¨通常为1500-2000 ml¨含营养液¨含给药液体n用胶体液补充血浆容量的丢失¨关注动态的容量变化过程¨小量均分滴注，满足维持足够的心排血量所需要的血容量¨充分评估容量输注后的循环反应液体治疗时的监测n血压（动脉压和脉压变异性）n中心静脉压nPAC导管（PCWP, PAOP）nPiCCO+VoLEF ( )n经食管超声心动图（TEE）n胃粘膜pH值（pHi）n组织氧张力测定（PtcO2, StO2, PtO2）n……小　结n“干”（限制）和“湿”（开放）的争论仍将继续n液体治疗的主要目标是维持足够的组织灌注n补液策略的应用取决于外科手术类型和病人的基本情况n传统晶体液和胶体液输注的观念需要更新¨扩充血容量：胶体液效率更高¨补充细胞外液：必须使用晶体溶液¨限制晶体入液量（避免超量输注）对择期手术的患者有益n避免过度补液，就能避免很多不必要的并发症谢谢大家。