外科学课件：清创术与开放性骨折处理.ppt

清创术与开放性骨折处理清创术与开放性骨折处理Debridement and management of open fracturesDebridement and management of open fractures•“对骨科医生来说，骨与关节感染一直是个严峻的挑战虽然大多数对骨科医生来说，骨与关节感染一直是个严峻的挑战虽然大多数对骨科医生来说，骨与关节感染一直是个严峻的挑战虽然大多数对骨科医生来说，骨与关节感染一直是个严峻的挑战虽然大多数细菌感染用抗生素治疗均能获得很高的成功率，但由于骨骼的生理和细菌感染用抗生素治疗均能获得很高的成功率，但由于骨骼的生理和细菌感染用抗生素治疗均能获得很高的成功率，但由于骨骼的生理和细菌感染用抗生素治疗均能获得很高的成功率，但由于骨骼的生理和解剖特殊性，骨关节感染的治疗却未能获得同样的疗效解剖特殊性，骨关节感染的治疗却未能获得同样的疗效解剖特殊性，骨关节感染的治疗却未能获得同样的疗效解剖特殊性，骨关节感染的治疗却未能获得同样的疗效”• - -《《坎贝尔骨科手术学坎贝尔骨科手术学》》•清创术是用外科方法去除新鲜开放性污染创口内的异物和坏死的组织并修复组织，杜绝可能的细菌繁殖以期达到一期愈合，有利于受伤部分功能和形态的恢复。

清创术 Debridement开放性骨折open fractures•定义：凡骨折时，合并有覆盖骨折部位的皮肤及凡骨折时，合并有覆盖骨折部位的皮肤及皮下软组织损伤破裂，使骨折断端和外界相通者，皮下软组织损伤破裂，使骨折断端和外界相通者，称为开放性骨折称为开放性骨折•分型: Gustilo-AndersonGustilo-Anderson   Classification Classification •分为Ⅰ ，Ⅱ，Ⅲ 3型，其中Ⅲ 型又分为Ⅲ A, Ⅲ B, Ⅲ C三个亚型 Gustilo-Anderson Classification ⅠⅠ型：型：伤口长度小于伤口长度小于1cm1cm，一般为比较干净的穿刺伤，骨尖，一般为比较干净的穿刺伤，骨尖自皮肤内穿出，软组织损伤轻微，无碾挫伤，骨折较简单为自皮肤内穿出，软组织损伤轻微，无碾挫伤，骨折较简单为横断或短斜形，无粉碎横断或短斜形，无粉碎 ⅡⅡ型：型：伤口超过伤口超过1cm1cm，软组织损伤较广泛，但无撕脱伤，亦无形成组织，软组织损伤较广泛，但无撕脱伤，亦无形成组织瓣，软组织有轻度或中度碾挫伤，伤口有中度污染，中等程度粉碎性骨瓣，软组织有轻度或中度碾挫伤，伤口有中度污染，中等程度粉碎性骨折折ⅢⅢ型有广泛软组织损伤包括皮肤或皮瓣的撕裂伤，多段骨折，创伤性截型有广泛软组织损伤包括皮肤或皮瓣的撕裂伤，多段骨折，创伤性截肢伴重要神经血管损伤肢伴重要神经血管损伤ⅢⅢc c型型开放性伤口分类•清洁切口：很少，多指正常皮肤切口。

•污染伤口：创伤后开放性创面有异物和细菌附着，但细菌未繁殖，一般指伤后8小时内的创面•感染伤口：是指有细菌繁殖的伤口，一般指伤后时间超过8小时的创面清创时间•严格地讲，清洁伤口是很少的；意外创伤的伤口难免有程度不同的污染；如污染严重，细菌量多且毒力强，8小时后即可变为感染伤口头面部伤口局部血运良好，伤后12小时仍可按污染伤口行清创术 [适应证] 各种类型开放性损伤视为新鲜伤口，具备以下条件者：•　　1.伤后6～8h以内者•　　2.伤口污染较轻，不超过伤后12h者•　　3.头面部伤口，一般在伤后24—48h以内，争取清创后一期缝合[术前准备] • 1.1.清创前须对伤员进行全面进行，如有休克，清创前须对伤员进行全面进行，如有休克，应先抢救，待休克好转后争取时间进行清创应先抢救，待休克好转后争取时间进行清创•　　　　2.2.如颅脑、胸、腹部有严重损伤，应先予处如颅脑、胸、腹部有严重损伤，应先予处理如四肢有开放性损伤，应注意是否同时合并理如四肢有开放性损伤，应注意是否同时合并骨折，摄骨折，摄X X线片协助诊断线片协助诊断•　　　　3.3.应用止痛和术前镇痛药物应用止痛和术前镇痛药物。

•　　　　4.4.如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗生素，在术前生素，在术前1 1小时，如手术时间＞小时，如手术时间＞4h4h术中追加，术中追加，术毕分别用一定量的抗生素术毕分别用一定量的抗生素[术前准备]• 　　 5.5.注射注射破伤风抗毒素破伤风抗毒素：轻者用：轻者用1500U1500U，重者用，重者用3000U.3000U.• 6. 6.了解、熟悉病人病情与病人或家属谈话，做好了解、熟悉病人病情与病人或家属谈话，做好各各种解释工作，如行一期缝合的原则若一期缝合发生感染种解释工作，如行一期缝合的原则若一期缝合发生感染的可能性和局部表现，若不缝合下一步的处理方法，解释的可能性和局部表现，若不缝合下一步的处理方法，解释伤合功能、美容的影响等争取清醒病人配合，并签署有伤合功能、美容的影响等争取清醒病人配合，并签署有创操作知情同意书创操作知情同意书•　　　　7.7.器械准备无菌手术包、肥皂水、无菌生理盐水、器械准备无菌手术包、肥皂水、无菌生理盐水、3%3%双氧水、碘伏及双氧水、碘伏及l l：：50005000新洁尔灭溶液、无菌注射器、新洁尔灭溶液、无菌注射器、2%2%利多卡因、绷带、宽胶布、止血带等。

利多卡因、绷带、宽胶布、止血带等•　　　　8.8.戴帽子、口罩、手套戴帽子、口罩、手套[麻醉] •上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉；下肢可用硬膜外麻醉较小较浅的伤口可使用局麻；较大复杂严重的则可选用全麻 手术步骤•清洁伤口•皮肤消毒，铺巾•清理伤口•组织修复•伤口缝合[手术步骤] （一）清洁伤口•1 1，，常规洗手，戴无菌手套常规洗手，戴无菌手套•2 2，无菌纱布覆盖创面，备皮，无菌纱布覆盖创面，备皮•3 3，消毒肥皂水，软毛刷洗刷伤口周围皮肤，消毒肥皂水，软毛刷洗刷伤口周围皮肤•4 4，无菌毛刷生理盐水冲洗，重复刷洗，无菌毛刷生理盐水冲洗，重复刷洗2~32~3遍，避遍，避免进入创面免进入创面•5 5，揭开伤口纱布，揭开伤口纱布•6 6，冲洗创面，，冲洗创面，按生理盐水按生理盐水- -双氧水双氧水- -生理盐水顺序生理盐水顺序冲洗三遍，冲洗三遍，清除异物清除异物•7 7，，术者脱去手套术者脱去手套•（先周围后中间，无菌原则）（先周围后中间，无菌原则）双氧水的作用•当它与皮肤、口腔和黏膜的伤口、脓液或污物相遇时，立即分解生成氧这种尚未结合成氧分子的氧原子，具有很强的氧化能力，与细菌接触时，能破坏细菌菌体，杀死细菌。

•主要针对厌氧菌 ，清洁一类伤口不宜使用[手术步骤] （二）皮肤消毒铺巾•1 1，，术者第二次戴无菌术者第二次戴无菌手套手套•2 2，取无菌纱布覆盖伤，取无菌纱布覆盖伤口口•3 3，，常规消毒铺巾（顺常规消毒铺巾（顺序？）序？）[手术步骤]（三）清理伤口•仔细检查伤口，了解范围及受损组织（判断失活组织的方法？）•清除血块，异物，组织碎片，按由表入里的顺序进行•按生理盐水-双氧水-生理盐水顺序交替冲洗创面“4C”原则•Colour 颜色•Contractility 收缩性•Consistency 张力•Capacity to bleed 出血状态[手术步骤]（四）组织修复•1.更换术者手套和器械•2.重新消毒铺巾•3.根据各组织特点进行修复（血管，神经吻合，肌腱修复，骨折内，外固定)[手术步骤]（五）伤口缝合•1，一般一期愈合，仍有渗液者，可留置引流条或皮片，如伤口污染严重而清创仍有可能感染者，可行分期缝合开放性截肢开放性截肢open amputationopen amputation• •适应症：感染伴有广泛软组织破坏和大量异物存留的严重创伤适应症：感染伴有广泛软组织破坏和大量异物存留的严重创伤。

• •残端表面皮肤不予缝合残端表面皮肤不予缝合• •二期闭合切口二期闭合切口缝线拆除时间•一般：头面颈，术后4～5d，下腹、会阴6 ～7d，胸、上腹部、背部、臀部7 ～9d，四肢10 ～12d（近关节处可适当延长），减张缝线14d•青少年病人可适当缩短，年老、营养不良病人可延迟，有时（如切口较长）可先间隔拆线，1 ～2d后再拆余下的线[术后处理] • 1. 1.根据全身情况输液或输血重症者需入根据全身情况输液或输血重症者需入ICUICU监护•　　　　2.2.合理应用抗生素，防止伤口感染，促使炎症消退合理应用抗生素，防止伤口感染，促使炎症消退•　　　　3.3.注射破伤风抗毒素；如伤口深，污染重，应同时肌注射破伤风抗毒素；如伤口深，污染重，应同时肌肉注射气性坏疽抗毒血清肉注射气性坏疽抗毒血清•　　　　4.4.抬高伤肢，促使血液回流抬高伤肢，促使血液回流•　　　　5.5.注射伤肢血运、伤口包扎松紧是否合适、伤口有无注射伤肢血运、伤口包扎松紧是否合适、伤口有无出血等严防骨间膜室综合症严防骨间膜室综合症•　　　　6.6.伤口引流条，一般应根据引流物情况，在术后伤口引流条，一般应根据引流物情况，在术后2424～～4848小时内拔除。

小时内拔除•　　　　7.7.伤口出血或发生感染时，应即拆除缝线，检查原因，伤口出血或发生感染时，应即拆除缝线，检查原因，进行处理进行处理开放性骨折与创面覆盖处理原则•病例：冷某，男，39岁•主诉：因车祸碾压伤致左上肢出血，疼痛，活动受限•初步诊断：左肱骨开放性骨折（ Ⅲ C型）入院时情况：第二次清创术前第三次清创手术 术中 术后第四次手术 术前术后对比开放性骨折伴软组织缺损分期处理原则•原则：强调分期处理意识•一期优先处理创面，降低或消除感染风险，同时对骨折进行简单处理•二期根据患者病情可考虑是否更换为内固定并对大面积皮肤缺损实行创面覆盖 参考阅读书目•1.《《Sabiston Textbook of Surgery》》 Chapter 20 ：Emergency care of musculoskeletal injuries•2.《《坎贝尔骨科手术学坎贝尔骨科手术学》》第十五章：第十五章： 感染感染诊治的一般原则诊治的一般原则•3. 《《关节周围骨折关节周围骨折》》第十章第十章 开放性骨折开放性骨折。