宽QRS波心动过速的鉴别与处理(上).doc

宽 QRS 波心动过速的鉴别与处理（上）心血管网 2014-02-26 天津医科大学第二附属医院 李广平心动过速是常见的心脏科急症，室性心动过速（VT ）和室上性心动过速（SVT ）的处理方法有很大区别，对患者的危害性也不大相同，因此对宽 QRS 波心动过速起源部位的诊断具有十分重要的临床意义当心动过速的 QRS 波时限 ≤0.10s、QRS 波电轴正常时，SVT 的诊断一般较易确定，但如果 QRS 波增宽时则鉴别 VT 与 SVT 比较困难，容易误诊尽管已有关于鉴别心动过速起源部位的若干依据，但对宽 QRS 波心动过速的起源部位的鉴别问题并未完全解决我们将以体表心电图的鉴别方法为重点，综合有关宽 QRS 波心动过速鉴别诊断和处理原则做一介绍1 出现宽 QRS 波心动过速的几种可能首先必须强调的是，宽 QRS 波心动过速中最多见的仍然是 VT除此之外，表现宽QRS 波心动过速的可能性还包括：①SVT 伴原来存在的束支传导阻滞（图 1、图 2）；②SVT 伴有与频率相关的室内差异性传导；③房室附加束（ Kent 氏束）前向传导的环形运动型心动过速或称房室折返型心动过速（CMT 或 AVRT）；④由 Mahaim 纤维参与的结室折返型心动过速（Mahaim 纤维前传）；⑤房室附加束参与前向传导的房性快速性心律失常，如房颤、房扑或房性心动过速等。

图 1 . 1 例原先完全性左束支传导阻滞者发生的宽QRS 波心动过速，表现为左束支阻滞电轴左偏，无房室分离，Ⅲ虽然 QRS 时间超过 0.14s，但不超过 0.16s，V1 和 V3 导联 RS 时间＜70ms，支持室上速诊断图 2 左束支阻滞电轴左偏的宽QRS 波心动过速（图 1）终止以后，表现出典型的完全性左束支阻滞心电图2 QRS 波的形态对诊断宽QRS 波心动过速起源部位的经典认识宽 QRS 波心动过速的 QRS 波形态学特征的认识十分必要通常认为，宽 QRS 波心动过速诊断为 VT 时除一般条件外，还应包括：①额面电轴左偏；②存在房室分离；③QRS 波呈右束支或左束支阻滞图形；④呈右束支阻滞样 QRS 波时，QRS 波宽度＞140ms；呈左束支阻滞样的 QRS波时，QRS 波宽度＞160ms ；⑥室性融合波对诊断 VT 具有重要意义绝大多数 SVT 伴室内差异性传导造成的宽 QRS 波心动过速心电图的 QRS 波群表现为右束支阻滞样图形，在 V1 导联可呈三相波（rSr’，rSR’ ）或 R 波增高而有切迹（rR’ ），而起源于左心室的 VT 心电图常表现为右束支阻滞样图形，且左心室起源的 VT 明显多于右心室起源者，因此绝对不能以右束支阻滞样的 QRS 波图形作为判断 SVT 伴室内差异传导的唯一条件。

此外，也不是所有的 VT 都表现为 QRS 额面电轴的左偏，电轴右偏者也可见到，相反 SVT 伴室内差异传导者仍然可以表现电轴左偏，所以电轴左偏并不能作为判断VT 的可靠标准3 Brugada 对室性心动过速 QRS 波形态的总结和认识1991 年，Brugada 等对宽 QRS 波心动过速进行了体表心电图和电生理检查的对照研究，将电生理诊断为 VT 病人的宽 QRS 波心动过速的 QRS 波形态学特征进行了分析，总结了 VT 的 QRS 波规律（表 1、表 2）表 1 室性心动过速的形态学特征表 2 存在房室分离、电轴左偏和宽 QRS 波的 236 例宽 QRS 波心动过速体表心电图的分析宽 QRS 波时间≥0.12s ；AV:房室；SVT-RB: 室上速伴右束支阻滞差传；SVT-LB:室上速伴左束支阻滞差传；VT-RB: 右束支阻滞样 QRS 波室速； VT-LB:左束支阻滞样 QRS 波室速经过对 VT 时 QRS 波的形态学特征进行分析后发现，在表现为左束支阻滞样的宽QRS 波心动过速，其 V1 和/或 V2 导联 R 波起始点至 S 波最深处的时限（RS 间期）＞60ms 时提示 VT 的诊断，但也有人认为 RS 间期应＞70ms 才更具诊断 VT 的价值（图3）。

图 3 宽 QRS 波心动过速的 RS 间期测量方法的示意图（ Circulation 1991;83: 1649）另外，在表现为右束支阻滞样的宽 QRS 波心动过速，如果 V1 导联表现为三相波则以 SVT 伴室内差异传导居多；如果 V6 导联起始波为负向波（Q 波），随后之 R 波较高大，且 R/S＞ 1，也是较典型的 SVT 伴室内差异性传导的心电图表现；如果 V6 导联起始波为正向波（r 波），随后之 S 波较深，且 R/S＜1，则高度怀疑 VT，此时如 RS 间期＞100ms 更有诊断 VT 的意义（图 3）RS 间期的鉴别意义见表 3表 3 236 例宽 QRS 波心动过速心电图中胸前导联的 RS 间期、QRS 波时间及最大值QRS 波≥0.12s ；SVT-RB，室上速伴右束支阻滞差传；SVT-LB，室上速伴左束支阻滞差传；VT-RB，右束支阻滞样 QRS 波室速；VT-LB ，左束支阻滞样 QRS 波室速；QRS平均值，测量 RS 间期所在导联的 QRS 波平均值；QRS 最大值，所有导联最长 QRS 波时间的平均值；*45 例 VT 胸前导联未测 RS 间期（Circulation 1991;83:1649）4 Brugada 宽 QRS 波心动过速的 4 步鉴别法Brugada 等根据发作宽 QRS 波心动过速时的 QRS 波形态学特征，结合对宽 QRS 波心动过速的电生理学诊断，提出了一个鉴别宽 QRS 波心动过速起源部位的步骤，分成 4步：①如果胸前导联有一个或一个以上的 QRS 波不呈 RS 型即诊为 VT；②如果胸前导联有呈 RS 型的 QRS 波，且其 RS 间期＞100ms，即可诊为 VT；③如果能确定房室分离，VT 的诊断即可成立；④如果心动过速满足 V1 和 V6 导联的 QRS 波形态标准，即左束支阻滞样图形，V1 导联为 rS 型 QRS 波，RS 间期＞70ms；或左束支（和/或右束支）阻滞样图形，V6 导联 QRS 波起始为正向波，且 R/S＜1，即可诊断为 VT（图 4）。

图 4 Brugada 氏宽 QRS 波心动过速起源部位的 4 步鉴别法按图 4 所示的 4 步鉴别法，两位观察者分别分析了 329 例和 225 例宽 QRS 波心动过速，并且所有病例均经心脏电生理学检查证实心动过速的起源部位（两名观察者不知电生理检查的结论）经综合分析的结果显示，按四步法诊断 VT384 例，正确诊断 379 例，诊断正确率为 98.7％；诊断 SVT170 例，正确诊断 169 例，诊断正确率为 96.5％，故依靠四步鉴别法诊断 VT 的敏感性为 98.7％，特异性为 96.5％在误诊的 11 例宽 QRS 波心动过速中，有 5 例 VT 和 6 例 SVT 伴室内差异性传导6 例宽 QRS 波的 SVT 中，有 3 例至少一个胸前导联的 RS 间期＞100ms进一步分析后发现，胸前导联 RS 型 QRS 波的缺如（胸前导联 V1 至 V6 不呈 RS 型 QRS 波）诊断 VT 的特异性为 100％，敏感性为21％（图 5）；如果加用 RS 间期＞100ms 作为鉴别标准，敏感性可达 66％，但特异性降至 98％；如加用房室分离作为判断标准，则敏感性可达 82％，而特异性仍为 98％（图6~8）。

图 5 据 Brugada 氏宽 QRS 波心动过速的 4 步鉴别法，如果胸前导联有一个或一个以上导联的 QRS 波不呈 RS 型则诊断为室速，如果胸前导联均无 RS 型的 QRS 波，则诊断室速的特异性为 100％，但敏感性仅 21％图中 A-E 等 5 帧心电图中 V1～V6 导联的QRS 波分别为 QS、QR 或 R 型，均为无 RＳ型 QRS 波，因此诊断为室速胸前导联均无 RS 型 QRS 波的室速仅占所有室速的 26％如果以有一个或一个以上胸前导联不RS 型 QRS 波做室速的判断标准，再加上 RS 间期＞100ms 作为判断标准，则特异性为98％，敏感性可达 66％图 6 左束支阻滞型室性心动过速图中胸前导至少有多个导联不呈 RS 型 QRS 波，符合室性心动过速的 QRS 波形态学特征图 7 A:该帧心电图胸前导联（V2～V6）的 RS 间期＞100ms，至少有一个胸前导联不呈 RS 型的 QRS 波，故诊为室速； B：该帧心电图示完全性右束支传导阻滞样 QRS 波群，QRS 时限＞200ms，虽 V6 导联 R/S＜1，胸前导联有 RS 型 QRS 波缺如，但 RS 间期＜100ms，且未见房室分离，V1 为三相波的 QRS 波，仍诊断为室上速。

图 8 该帧心电图胸前导联 V1 的 QRS 波群为三相波，提示室上速的诊断，但 V6 导联 R/S＜ 1 却支持室速的诊断仔细分析便会发现，尽管 V6 导联 R/S＜1，但胸前任何一个导联的 RS 间期均＜100ms，且 QRS 波时限＜140ms ，V1 至 V6 全部都是 RS 型的QRS 波，再加上 V1 导联 QRS 波为三相波，因此首先考虑室上速伴差传的诊断关键词： 宽 QRS 波心动过速 室性心动过速 室上性心动过速。