江苏省新版《病历书写规范》病历管理.ppt

江苏省新版病历书写规范 ——病历管理病历管理第一节 病历排列次序病案目录内容表---内容和次序(调整)第二节 病历管理要求新增:1、（就诊者）称谓2、医疗机构应为同一患者建立唯一的标识号码3、检验、检查报告单等资料归档时间（24小时）4、医疗机构医务部门负责病历的质量管理5、医疗机构及其医务人员禁止以医疗、教学、研究目的泄露患者（就诊者）的病历资料第二节 病历管理要求修改：1、门（急诊）病历的保管2、住院病历回收时间（72小时）3、医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历第二节 病历管理要求新增： 1、受理查阅、复印或复制病历要求2、病历的复印或复制具体要求：内容？3、病历的封存与启封4、病历的查阅、借阅管理规定5、病历的保存等（门诊15年、住院30年）第二节 病历管理要求受理查阅、复印或复制病历要求新增：1、受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核2、公安、司法、人力资源社会保障、保险、以及负责医 疗事故技术鉴定的部门、医疗保险审核或仲裁、商业保险 审核等需要，提出审核、查阅或者复印（复制）病历资料 要求的，经办人员提供相关材料后，医疗机构可根据需要 提供患者部分或全部病历。

第三节 病历质量评定标准（一）门诊质量评定标准 新增： 1、一般项目----身份证号等项 2、初诊病历书写----应有就诊时间、科别 3、急诊病历书写----要求具体到分钟 4、急诊留观记录----需重点记录患者观察期间的病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向 5、主诉：主要症状（或体征）及持续时间时间 6、会诊：三次不确诊请上级医师或专科会诊第三节 病历质量评定标准 （二）住院病历质量评定标准新增下列重度缺陷： • 缺入院记录、住院病历， • 或非执业医师书写入院记录、首次病程录 • 缺出院（死亡）记录 • 缺手术安全核查记录 • 缺麻醉记录修改重度缺陷 • 植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中 • 或条形码粘贴不全 • 第三节 病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准新增：1、入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院死亡）等重要记录未按时限完成，每项扣5分；其他各项记录未按规定时限完成每项2 分；2、现病史中发病情况，主要症状特点及其发展变化，伴随症状、诊疗经 过及结果描述不清，每项扣2分3、病案首页缺项，填写有缺陷或错误，每项扣2分4、出院次要诊断遗漏或填写有缺陷，每项扣2分。

5、手术及操作名称填写不规范或漏填，每项扣3分6、疾病诊断、手术及操作编码填写不完整、不准确，缺编码员签字，每项扣2分7、主诉与现病史不相关，不相符，扣5分第三节 病历质量评定标准 （二）住院病历质量评定标准 新增： 8、个人史、婚育史、月经史、家族史缺项，或遗漏与诊治“四史”相关内容，每项扣1分 9、遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全，扣5分 10、诊断主次排列颠倒，缺初步诊断或修正诊断，每项扣2分 11、上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历打印的纸质病历手工签名，每次扣2分第三节 病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准新增： 12、缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单，每项扣5分； 13、缺应有医嘱及医嘱开立的检验、检查报告单，每项扣2分； 14、缺患者入院后、治疗期间、出院前评估记录 扣3分第三节 病历质量评定标准 （二）住院病历质量评定标准新增： 15、输血治疗病程记录---不完整，缺输血适应证、输血成分、血型和数量、输血过程当天观 察情况记录及有无输血不良反应记录 扣5分 16、已输血病例中缺输血前9项检查报告单或化验结果 扣5 分 17、住院30天以上病例缺大查房记录、评价分析记录 每次 扣3分。

18、缺交（接）班记录、转科记录、阶段小结等或相关记录 不完整，每项扣3分第三节 病历质量评定标准 （二）住院病历质量评定标准 新增： 19、缺术前小结或缺术前手术者查看患者相关记录，每项 扣2分 20、缺上级医师同意患者出院的记录，每项扣2分 21、缺有创诊疗操作记录，每项扣5分 22、手术、麻醉、有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿、腹穿、腰穿等）记录不完整、不规范,每项扣3分 23、缺麻醉术前（术后）访视记录或记录不完整，扣2分 24、缺患者入院后、治疗期间、出院前评估记录 扣3分第三节 病历质量评定标准 （二）住院病历质量评定标准 新增：25、记录内容医护描述不一致；检查医嘱与报告单不一致；医嘱开立和停止时间不明 确，缺医生签名等，每项扣2分 26、同城互认检验结果记录不规范， 每项扣2分 27、临床路径执行情况记录不规范， 每项扣2分 28、缺医患沟通记录或记录简单，不规范，每项扣2分 29、使用特殊药品、耗材等缺患方签字同意的记录，每项扣2分第三节 病历质量评定标准 （二）住院病历质量评定标准 新增：30、死亡原因和死亡诊断混淆，填写不规范；出院（死亡）记录不完整、不规范，每项扣5分。

31、出院记录中遗漏出院诊断或诊断与病案首页不相符合, 扣2分32、其他病历书写缺陷（如页面不整洁、破损、排序有误、缺页、化验单张贴错误、打印模糊或不完整等），每项扣2分第三节 病历质量评定标准 （二）住院病历质量评定标准修改： 1、原“病历楣拦不完整”扣1分，改为病历内容（含楣拦）记 录有缺项、填写不完整、描述不规范、不正确，每项扣1分 2、主诉改为”主诉记录不完整 ，不能导致第一诊断”扣5分 3、症状记录---- “缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料” 扣 2分 4、既往史----改为“缺与主要诊断相关内容（包括重要的脏器 疾病史，传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等） ”每项扣1分第三节 病历质量评定标准 （二）住院病历质量评定标准 修改： 5、专科情况---改为“专科检查不全面，应有的鉴别诊断、体征未记录 或记录有缺陷”扣2分6、首次病程录---改为对待诊、待查病例缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别 诊断）扣10分；首次病程录记录其他缺陷，每项扣3分 7、教学查房记录—医学院校附属医院相关病历的教学查房记录可以另页 8、主治医师(或上级医师)首次查房记录---未在48小时内完成，无重点 检查、分析讨论及审签等属于重度缺陷。

第三节 病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准修改： 9、疑难、术前、死亡讨论记录不规范、不完整、缺主持者总结发言，每 项扣3分 10、 “缺术后连续3天病程记录或术后3天内无上级医师查房记录”每项 扣3分 11、原将特殊检查（治疗）手术同意书擅自改为“志愿书”等不规范格 式，扣10分，改为每项扣3分或知情同意书书写不规范（如非本人 签字、未注明签字人与患者关系或条款内容）每项扣3分 12、原“特殊检查（治疗）手术等各类同意书等缺谈话医师签名”为重 度缺陷，改为每项扣5分第八章 病历管理第四节 电子病历 新增： 1、电子病历基本要求 2、电子病历内容及录入、排序及病案装订要求 3、化验结果归入或（录入）门（急）诊病历的要求 4、设置医务人员审查、修改病历的权限和时限 5、电子病历的确立 6、电子病历的归档第四节 电子病历 新增： 7、不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等资料的处理 8、归档后的电子病历保存方式 9、电子病历的信息安全管理要求 10、受理哪些人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请？需准备哪些材料？ 11、电子病历的查阅与复制具体要求第四节 电子病历新增：12、电子病历封存与启封具体要求13、电子病历纸质版本的规格、字体和字号要求14、电子病历的保存期限15、电子病历与纸质病历具有同等效力16、电子病历何时打印？ （首程、手术记录、术后录、转入出）17、中医电子病历的管理谢 谢！注：文本框可根据需求改变颜色、移动位置；文字可编辑POWERPOINT模板 适用于简约清新及相关类别演示1234目录点击添加标题点击添加标题点击添加标题点击添加标题添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本添加文本点击添加文本点击添加文本 点击添加文本点击添加文本添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本添加标 题添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本会议基调年会视频：http:/ 结报告，传递10年度公司战略发展规划以及嘉 许09年度优秀员工—感谢晚宴：让员工在享受晚宴的同时，感受公 司对他们一年来付出的感谢；让嘉宾感受耀光 纺织的关注和企业文化—员工才艺秀：加强员工互动，展现员工风采。