外伤性颈动脉破裂课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,外伤性颈动脉破裂,厦门中医院耳鼻喉科,高金虎,病例,患者，尹向烈，男，,37,岁，以“左颈部刀刺伤半小时为主诉，于,2013-01-0523:24,由急诊拟“,1.,左侧颈部开放性外伤,2.,左侧颈动脉破裂？”收住入院患者被刀刺伤左颈部，出血量多（具体量不详），伴,咯血,，神志始终清楚病例,查体,:P126,次,/,分,R24,次,/,分,BP 109/67,mmHg,神志清楚，左侧,胸锁乳突肌,区上段见一斜行（,外上斜向前下,）裂口，外口长约,2.5cm,，创缘齐，深达胸锁乳突肌，斜向下颌角前下方，,创面活动性出血,，,裂口周围肿胀明显,，无捻发音病例,辅助检查,:,2013-01-05,颈部,CT,：左颈部刀刺伤并颈深部弥漫性气肿，可疑左颈动脉损伤血常规：白细胞,13.2,109/L,，,血红蛋白,150g/L,，红细胞,4.76,1012/L,术中情况,左侧胸锁乳突肌上段伤口，活动性出血，胸锁乳突肌肿胀、瘀血，结扎颈外静脉，,纵向切开胸锁乳突肌，,暴露颈内静脉、颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉，见,颈内静脉环周约,1/2,伤口,，,长约,1cm,，结扎颈内静脉，游离左侧颈内动脉、颈外动脉，距离颈总动脉分叉处约,1.5cm,，,左侧颈内动脉后壁见不规则破口,，,约,0.3cm,，,部分内外膜剥离，予无创伤血管缝合线缝合伤口；颈内动脉破口处后方椎前筋膜、椎前肌伤口，伤口经颈内外动脉后方达下咽后壁，下咽后壁见长约,2.0cm,伤口；缝合下咽后壁伤口，留置负压引流，逐层缝合伤口。

出血约,1200ml,术后,术后诊断：,1.,左侧颈部开放性外伤,2.,左侧颈内动脉破裂,3.,左侧颈内静脉破裂,4.,下咽瘘治疗：输血，,低分子右旋糖酐预防术后血栓形成,，预防感染，抑酸护胃、脱水降颅压、减轻脑水肿、营养神经、营养心肌，留置胃管,2,周等治疗术后第,1,天查头颅,CT,：未见异常术后第,3,天拔出引流管术后第,7,天间断拆线术后第,9,天发现左侧颈部肿胀，予加压包扎术后第,13,天，肿胀无消除，查彩超：左侧颈部皮下组织层内低回声，考虑,血肿,，,于切口下端切开皮肤，,挤出约,10ml,血液，及数块血块,，,加压包扎术后第,14,天进食,术后第,17,天肿胀消退，出院颈动脉损伤,一一概述,颈动脉是大脑血液供应的主要血管,由于其近心脏、压力高、部位特殊,一旦开放性损伤,控制出血难度大颈动脉损伤不但能引起休克,更重要影响患者是否致残以及影响患者未来的生活质量王海东,杨笑非,管强,等,.,颈部血管急性损伤的救治原则,J.,实用医技杂志,2007,14(29):3986-3987.,颈部血管损伤约占主干血管损伤的,5%,10%,病死率为,11%,21%,90%,为穿透伤,所致Bongard,F,Dubrow,T,KleinS,.Vascular injuries in,theurban,bat-,tleground,:experience at a metropolitan trauma center J.Ann,VascSurg,1990,4(5):415-418.,分类,根据颈部血管丛损伤的类型划分,可分为：,1,、锐性损伤：较多见,常导致血管破裂、动静脉瘘与假性动脉瘤等。

2,、钝性损伤：所占比例相对较低,可导致动脉夹层分离、内膜损伤和血栓形成Bongard,F.Carotid,andVertebralArtery,InjuriesM,/,InRuth,-,erford,RB.Vascular Surgery.6th ed.Philadelphia:Elsevier,2005:1007-1016.,分区,区,:,自胸骨角到锁骨头上,1cm,主要血管有无名动,脉、左右锁骨下动脉及伴随的静脉区,:,自锁骨头上,1cm,到下颌角,主要血管有颈总动,脉及伴随的静脉,该区面积大,无骨性结构的,保护,因此外伤时发生血管损伤的可能性最高,区,:,自下颌角到颅底,主要有颈外动脉和颅外段颈,内动脉及伴随静脉Monson DO,SalettaJD,FreearkRJ,.Carotid vertebral,traum,a J.J T,raum,a,1969,9(12):987-999,分级,级,:,有颈部动脉损伤,无脑神经功能障碍,一般,情况良好,占大多数级,:,有颈部动脉损伤,同时伴有,轻度或不完全脑、,神经功能障碍,如单瘫、轻度偏瘫或一过性,脑缺血等,伤侧脑血管供血尚未中断。

级,:,有颈部动脉损伤,颈内动脉血运完全中断,伴有与之相关的,严重脑、神经功能障碍,如,失语、昏迷、严重偏瘫等Mittal,VK,Paulson TJ,ColaiutaE,et,a.l,Carotid artery injuries,and their,m,anagem,ent,J.J,Cardiovasc,Surg,2000,41(3):423,-431,诊断,1,、,详细询问病史和细致查体,是诊断的关键,约,8%25%,的病人有血管损伤的确切症状,:,如活动性出血、不断增大的血肿或低血容量休克等血管损伤诊断明确2,、只有血管损伤的可疑症状,如有搏动性出血史、小而稳定的血肿、颅神经损伤等情况时,常,须借助影像学检查做出诊断,符伟国,王利新,颈部血管损伤处理原则,A.,中国实用外科杂志,2007,7(27):510-513.,影像学检查,(1),数字减影血管造影,(DSA):,但仍然是血管损伤诊,断的金标准2),彩色多普勒超声,:,是筛选和初步诊断血管损伤的,有效方法3),CTA,与,MRA,:,能同时清晰显示颅内外血管的解剖,结构和颅内脑实质病变,有逐渐代替,DSA,的趋势Gomez CR,May AK,Terry JB,et al Endovascular therapy,oftraum,atic,injuries of the,extracranial,cerebral arteries J.,Crit,Care C,lin,1999,15(4):789-809.,Diaz-,Daza,O,Arraiza,F J,Bark,ley,JM,et al,Endovascu,lar,therapy of,traum,atic,vascular lesions of the head and,neckJ,.,Cardiov,asc,In,tervent,Radio,l,2003,26(3):213-321.,治疗原则,非手术治疗：,1,、锐性损伤：维持循环稳定、预防感染和对,症支持治疗。

2,、钝性损伤：防止血栓形成和栓塞，包括抗,凝、祛聚及对症支持等治疗血管损伤慢性期：,动静脉瘘与假性动脉瘤,主要依靠手术治疗手术治疗,开放性手术和腔内治疗,是治疗颈部重要血管损伤的重要方法手术干预的指征,:,(1),颈部损伤伴严重大出血、血肿持续增大,损伤程度属于第,、,级,;,(2),损伤部位附近出现血管杂音,;,(3),损伤部位的远端动脉搏动减弱或消失,;,(4),损伤部位与颈部重要动脉邻近,;,(5),颈,区,损伤出现双上肢动脉血压严重差异,;,(6),动脉造影证实有动脉损伤、损伤程度属于,、,级,;,(7),已确诊动脉钝性损伤,非手术治疗无效,症状逐渐加重者目前更多的证据显示,血管修复并不加重神经功能障碍,应及时进行手术修复血管损伤,Kuehne,JP,Weaver FA,PapanicolaouG,et al Penetrating trauma,of the internal carotid artery J.Arch,Surg,1996,131(9):942,-947.,传统手术方法,包括直接修复、血管补片血管成形术、颈内外动脉移植术、间置大隐静脉或人工血管移植术等血管重建前应清创血管边缘到正常内膜,切除到距水肿缘,2cm,的正常血管壁。

开放性损伤尽量采用自体静脉,作移植物,以提高抗感染能力闭合性损伤可选用自体静脉或人工血管符伟国,王利新,颈部血管损伤处理原则,A.,中国实用外科杂志,2007,7(27):510-513.,介绍几种修复方法,1,、颈外动脉的舌形瓣修复颈内动脉壁缺损,颈内、外动脉交叉换位修复重建颈内动脉节段性缺损,聚四氟乙烯人工血管置换修复重建颈动脉缺损,腔内手术治疗,(1),支架植入成形术,:,对于颈动脉夹层、内膜撕脱等,病变,植入支架后可达到贴覆内膜、恢复血流通,畅的目的2),支架型人工血管植入修复术,:,动静脉瘘与假性动,脉瘤,支架型人工血管能够封闭瘘口与瘤腔,手术,效果确切,创伤小Schonholz,C,K,rajcer,Z,CarlosParodi,J.Stent-graft treatment of,pseudoaneury,sm,s and,arteriovenous,fistulae in the carotid artery J.Vascular,2006,14(3):123-129.,(3),栓塞治疗,:,适合动静脉瘘、假性动脉瘤和,非重要血管的活动性出血对于,区,和,区,的颈动脉损伤,腔内治疗的优势尤为明显。

Diaz DO,Arraiza,FJ,Barkley JM,et al Endovascular therapy of,traumaticvascular,lesions of,thehead,and neck J.,Cardiovasc,In,tervent,Radio,l,2003,26(3):213-221.,常见颈部血管损伤的处理,1,、颈动脉损伤的处理：颈外动脉损伤,可以,直接结扎,;,颈总动脉和颈内动脉损伤,则要,尽一切可能重建血管通路,恢复大脑血运文献报道,结扎一侧颈内动脉或颈总动脉的死亡率为,0 50,%,Nayak,UK,Donald,PJ,Stevens,D.Internal carotid artery,restec,tionfor,invasion of malignant tumors J.Arch,Otol,aryngol,Head,NeckSurg,1995,121(9):1029-1033.,2,、,颈动脉锐性损伤：对于第,、,级病人,需立即手术修复,;,处于,级的病人,谨慎考,虑是否行手术处理3,、腔内修复术：,1,）,DSA,检查中发现活动性出血,可直接植,入 支架型人工血管封闭破裂口。

2,）动静脉瘘行植入支架型人工血管修复,术后能立即修复瘘口熊江,景在平,包俊敏,等,.,外伤性颈总动脉假性动脉瘤并发颈动静脉瘘带膜支架腔内隔绝术,J.,外科理论与实践，,2004,9(1):67-68.,椎动脉损伤的处理,Thomas,等发现,结扎一侧椎动脉后发生脑干缺血的概率很低,左侧是,3.1%,右侧是,1.8%,如对侧椎动脉存在且发育良好,最好的治疗手段是,病变处近远端的血管封闭,Thomas GI,Andersen KN,Hain,RF,et al The sign,ificance,of a-,nomalous,vertebra-,lbasilar,artery,communi,cations,in operations on,theheart,and great vessels J.Surgery,1959,46:747-757.,Demetriades,D,Asensio,JA,VelmahosG,et al Complex,prob-lems,in penetrating neck trauma J.,Surg,Clin,North Am,1996,76(4):661-683.,主动脉弓分支大血管的损伤,一旦发生损伤即可出现威胁生命的大出血,因此应立即手术处理。

传统手术方式与其他血管损伤处理方式一致对于部分难。