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最新关于CR假体与PS假体的应用选择（全文）关节外科医生在进行初次人工膝关节置换手术前，必须对人工关节的设计和假体选择有基本的了解人工膝关节置换假体选择的一般原则是：在保证假体初始稳定性和远期可靠性的前提下，使用限制性最小的假体一般来说，根据病变间室的位置和数量、韧带结构和功能的完整性以及骨缺损的严重程度，可以选择单森假体、非限制性或低限制性全骨果假体、高限制性假体或钗链膝假体在某些极端的初次置换病例，还可能需要用到组配垫块或假体髓内延长柄目前主流全膝关节初次置换假体分为两大类：后交叉韧带保留型膝关节假体（CR假体）和后交叉韧带替代型假体（及后稳定型假体，即PS假体X后交叉韧带的功能在说明后CR假体和PS假体的区别之前，有必要对后交叉韧带的功能做一介绍:后交叉韧带的起点偏离膝关节旋转中心，所以膝关节屈曲时，后交叉韧带张力增加，加之股胫关节面的低形合度和低摩擦阻力，后交叉韧带的张力会转化为前后方向的平移力，牵拉胫骨近端相对于股骨胃果的前移（即股骨的后滚运动\后交叉韧带是限制胫骨后移的主要约束结构，可提供95%的约束力（限制胫骨后移的次级约束结构是后关节囊、胴肌、内侧副韧带和后斜韧带）另外后交叉韧带还是限制膝关节内、外翻以及外旋的次级约束结构。

膝关节屈曲运动过程中，由于后交叉韧带张力增加所引发的股骨髅后滚运动有如下三种益处:(1) 有助于维系正常步态，已有研究证实后交叉韧带功能不全会导致上台阶时身体的前倾2) 有利于膝关节的高角度屈曲，因为股骨胃果后滚运动减小会导致高屈曲状态下胫骨平台后缘和股骨后侧皮质的撞击，因而妨碍膝关节的进一步屈曲3 )有利于伸膝装置的功能,股骨醍后滚运动可以增加伸膝装置的力臂,并同时降低骨宾股关节的压力鉴于后交叉韧带功能的重要性，后交叉韧带牺牲型假体则逐渐被淘汰20世纪70年代开始应用的IB型假体是第一个使用轮轴装置(Cam-post)替代后交叉韧带的全膝关节假体到目前为止几乎所有的后交叉韧带替代型假体均采用轮轴装置的设计，由于轮轴装置能够有效地限制胫骨在膝关节屈曲时的后移,所以后交叉韧带替代型假体又被称为后稳定型假体，即PS假体两种假体设计特点虽然CR假体和PS假体都无内外翻应力的限制性，但是相对于CR假体而言,PS假体属于全醍假体的低限制性类型，因为在膝关节屈曲运动过程中,假体的特殊设计限制了胫骨向后方的自由运动两种假体具有各自的设计特点：CR型假体保留院间窝结构，为了增加股骨假体的稳定性,多在股骨假体部件内外侧髅增加固定栓，胫骨假体部件和聚乙烯衬垫在后方预留切迹以容纳后交叉韧带及其止点。

PS型假体因为采用轮轴机制而不能保留股骨歌间窝骨质，股骨假体部件髅间窝部位设计为槽状结构以容纳聚乙烯垫片上的柱状凸起，胫骨假体部件和聚乙烯衬垫则不必预留后方切迹CR型假体优势① 由于保留院间窝结构，可以减少手术中自体骨损失② 保留后交叉韧带的本体感受器③ 为了使后交叉韧带发挥应有的功能，CR型假体要求等量截骨，恢复正常关节线位置和股骨后骤偏心距，等量截骨可使术后关节表面形态更接近于术前的自然状态，有利于膝关节的功能恢复④ 保留了后交叉韧带的应力传导功能，膝关节屈曲时交叉韧带张力转化的前后方向的剪切力直接作用于股骨和胫骨，而不是关节假体，因此可以避免向假体固定界面传递不良剪切应力的风险⑤ 平衡良好的后交叉韧带可能会使术后膝关节的运动更加接近于自然膝关节⑥ 避免了 PS型关节假体轮轴装置导致的额外聚乙烯磨损或失败的风险PS型假体优势① 与cR型假体相比，手术显露和韧带平衡更加容易② 术后膝关节运动学表现更加均衡（由于存在轮轴装置，高屈曲时股骨后滚运动是强制性的，因此可以避免CR型假体由于后交叉韧带松弛导致的股骨反常前移现象\③ 更好的术后膝关节平均屈曲度（轮轴装置消除了股骨反常前移,避免了屈曲时股骨的后方撞击X④ 有人认为，当术中发现后交叉韧带损伤或后交叉韧带平衡困难时，可以作为CR假体的替换假体。

⑤ PS型假体更容易矫正膝关节固定畸形，这是因为使用PS型假体除了软组织平衡容易外，对等量截骨的要求也不如CR型假体高关于CR假体与PS假体的选择在全膝关节置换术中，关于CR假体和PS假体的争议由来已久客观地说，评价一种假体是否优于另外一种假体，手术操作难度和假体的适用范围应该不在讨论之列例如我们不能把后交叉韧带功能不全或者后交叉韧带平衡困难的病例纳入到CR和PS的对比中来同样，也不应该将医生对不擅长的假体手术结果纳入评价,比如擅长PS假体手术的医生进行其所不擅长的CR假体操作，然后将两种不同的假体进行对比也不切实际所以应该把CR和PS假体都适合的病例进行分析，将擅长不同假体操作的医生手术临床效果进行对比对比的指标应该包括术后疼痛、膝关节功能、患者主观满意度、手术并发症以及假体的生存率等方面CR和PS假体之所以有争议，是因为在很多焦点问题上二者不分伯仲，2013年Cochrane数据库中更新了关于CR和PS假体治疗骨关节炎的系统评价，本次共纳入17个随机对照试验结果，包括1810例患者,2206例膝关节在该系统评价中,关于术后膝关节疼痛,采用KSS疼痛评分标准的荟萃分析结果显示，两组患者术后疼痛评分均为48.3分,没有显著性差异;PS型假体术后关节活动度比CR型假体多2.4°（118.3°： 115.9°）,但是该系统评价对此差异持保守态度，因为该差异性结果是异质性的；在假体生存率方面，由于缺乏长期随访的随机对照试验，所以并不能做荟萃分析；两组患者翻修例数均为4例;W0MAC评分两组之间没有显著性差异（CR组16.6 : PS组15）;有一项RCT对患者满意度进行比较，采用0 ~ 1。

分的评价方法（10分为非常满意），结果显示两组之间也没有显著性差异（CR组7.7 : PS组7.9）;两组之间并发症的分布情况也非常接近；PS组KSS功能评分比CR组高23分（PS组81.2 : CR组79）,而且KSS功能评分的结果是同质性的，这也是两组之间唯一有意义的差别；而在其他临床结果方面，诸如伸直角度、疼痛、临床调查问卷评分、KSS临床评分、放射监视下的后滚运动、放射透亮线、股骨-胫骨假体对线和胫骨后倾角度等方面,均没有显著性差异在全膝关节置换假体选择方面，根据目前的临床证据，我们不能对后交叉韧带的保留还是替代型假体给出明确的推荐意见，关节外科医生应该根据患者后交叉韧带的实际情况结合自己的手术操作习惯，做出自己的假体选择需要说明的是，CR型假体对韧带平衡技术要求较高，人工膝关节置换的初学者使用PS型假体可能会更好地保证术后效果的一致性；但是对于膝关节畸形程度不重的患者，如果后交叉韧带结构和功能完整，保留后交叉韧带可能是更有利于患者的选择。