泌尿系统疾病--蚌埠医学院课件.ppt

第十章 泌尿系统疾病,吴礼高,肾小球正常结构分血管球和肾球囊两个部分 肾小球毛细血管壁为滤过膜，结构如下： 毛细血管内皮细胞 肾小球基底膜 脏层上皮细胞（足细胞）,,肾小球血管系膜 肾球囊又称鲍曼囊（Bowman’s capsule）,复习正常结构,,,renal tubule,glomus,Bowman's capsule,,,,,Mesangium ：Mesangial cell & Mesangial matrix,Filtering membrane,Endothelial cell,,,,Glomerular Basement Membrane, GBM,Podocyte, foot process, visceral epithelial,第一节 肾小球肾炎 （glomerulonephritis,GN）,概述： 肾小球肾炎，简称肾炎，是一组以肾小球损害为主的变态发应性疾病是原发于肾脏的独立性疾病一、病因和发病机制,肾小球肾炎的发生大多由免疫因素引起： 引起肾炎的抗原类型：内源性和外源性,,1．原位免疫复合物形成 抗体与肾小球内固有的或植入的抗原 成分直接 发生反应， 形成复合物,抗原抗体复合物主要通过以下方式引起肾炎：,（1）抗肾小球基底膜肾炎5% 抗体直接与GBM本身的抗原发生反应引起肾炎免疫荧光—抗体与GBM结合成连续的线性荧光,（2）Heymann肾炎 用近曲小管刷状缘免疫大鼠－抗刷状缘抗体,两个动物实验模型与人体肾炎相似：,,,Antigen,Antibody,Basement membrane deposit,,In situ immune complex deposition,Anti-GBM nephritis： linear pattern,由非肾小球性的内源性或外源性可溶性抗原引起，相 应抗体在循环中形成免疫复合物，随血流沉积于肾小 球，引起免疫损伤，属III型变态反应,,,2．循环免疫复合物沉积,电镜：免疫复合物为高电子致密物，沉积与系膜区、内皮细胞与BM之间、 BM与脏层上皮细胞之间或BM内。

免疫荧光：不连续的颗粒状荧光沿BM或系膜区分布Circulating complex,Subepithelial deposits,Subendothelial deposits,Circulating immune complex deposition,,,,Circulating complex,Subendothelial deposits,Circulating immune complex deposition,小分子物质 中分子物质 大分子物质,,,,granular pattern,免疫复合物沉积，激活补体，产生C5a等趋化因子，引起嗜中性白细胞和单核细胞浸润，嗜中性白细胞释放蛋白酶、氧自由基和花生四烯酸等代谢产物，引起GBM降解、细胞损伤和肾小球滤过率降低损伤机制,1 .肾小球细胞增多 肾小球系膜细胞、内皮细胞、上皮细胞（尤其壁层上皮细胞）增生，嗜中性粒细胞、单核细胞及淋巴细胞浸润二、基本病理变化,HE Staining ：normal glomerulus,hypercellularity,2．基底膜增厚,由内皮下、上皮下或基底膜本身的蛋白性物质（如免 疫复合物、淀粉样物质）的沉积引起。

GBM become thick,GBM become thick,GBM become thick,GBM become thick,,GBM become thick,3．炎性渗出和坏死,急性炎时，嗜中性粒细胞和纤维素渗出，血管壁纤维素样坏死Hyalinization & sclerosis,4．肾小球玻璃样变和硬化,三、临床表现,1．急性肾炎综合征 （acute nephritic syndrome） 血尿、蛋白尿、 水肿、高血压，重症可有氮质血症 或肾功 能不全三高一低:高蛋白尿、高度水肿、高脂血症、低蛋白血症,2．肾病综合征（nephritic syndrome）,肾 炎,,滤过膜通透性,高度蛋白尿＞3.5g/24hr,低蛋白血症＜30g/L,血浆胶体渗透压,组织间液,,,高度水肿,肝脏合成脂蛋白,高脂血症,,,,,,,,,,,,3．无症状性血尿或蛋白尿 持续或复发性肉眼或镜下血尿，轻度蛋白尿4．快速进行性肾炎综合征 血尿、蛋白尿、少尿或无尿、氮质血症、引起急性肾衰竭5．慢性肾炎综合征 各型肾炎终末阶段的表现氮质血症及尿毒症急性弥漫性增生性肾小球肾炎 快速进行性(新月体性)肾小球肾炎 膜性肾小球肾炎(膜性肾病) 轻微病变性肾小球肾炎(脂性肾病) 膜性增生性肾小球肾炎 系膜增生性肾小球肾炎 IgA肾病 慢性肾小球肾炎,四、肾小球肾炎的病理类型,acute diffuse proliferative glomerulonephrit 简称急性肾炎,,病变特点： 以毛细血管丛系膜细胞和内皮细胞增生为主。

一）急性弥漫性增生性肾小球肾炎,常由A族乙型溶血性链球菌感染引起的变态反应性疾病免疫复合物易在肾小球基底膜沉积，引起炎症反应 本型属于免疫复合物性肾炎,1．病因和发病机制,大体： 双侧肾脏肿 大，包膜紧张，表面充血，称大红肾有的表面有散在粟粒大小出血点，称蚤咬肾2．病理变化,,镜下：肾小球体积大，细胞数目增多，内皮细胞和系膜细胞的增生及嗜中性粒细胞、单核细胞浸润有时脏层上皮细胞增生同时内皮细胞肿胀严重者毛细血管发生纤维素性坏死proliferative endothelial & mesangial cells,肾小管—— 上皮细胞浊肿，脂肪变性，玻璃样变性， 管腔内可见管型（蛋白管型、红细胞管型、 白细胞管型、颗粒管型等） 肾间质—— 充血、水肿，少量炎细胞浸润Cellular swelling,red cell cast,Protein cast,电 镜 基底膜外侧脏层上皮细胞下驼峰状电子致密物沉积免疫荧光 沿GBM和系膜区有散在的IgG和 补体C3的沉积，呈颗粒状荧光,免 疫 复 合 物,,,,Hump,Hump,,,Hump,,,表现急性肾炎综合征 尿的变化：血尿（主要变化，反应损伤程度） 蛋白尿（一般不严重） 管型尿、少尿。

中度水肿（眼睑等组织疏松部位） 高血压,,3． 临床病理联系,4． 转归 多数儿童预后好，症状减轻和消失，病变 逐渐消退成人预后较差，15-50%的病人转为慢性二）快速进行性肾小球肾炎 （rapidly progressive glomerulonphritis,RPGN） 又称新月体性肾炎,病变特点： 肾小球囊壁层上皮细胞增生形成新月体,为一组病情快速发展的肾小球肾炎，临床由蛋白尿、血尿等改变迅速发展为严重少尿和无尿，肾功能发生进行性障碍，如不及时适当治疗，常在数周至数月内因肾衰竭而死亡多好发于成年人，预后差1、病因、分类,Ⅰ 型RPGN：抗肾小球基底膜性肾炎 肺出血肾炎综合征 Goodpasture syndrome 抗GBM抗体与肺泡基底膜交叉反应，咯血、 血尿、蛋白尿、轻度高血压、肾衰 Ⅱ 型RPGN：免疫复合物性肾炎 Ⅲ 型RPGN：原因不明，血管炎，较多见Goodpasture syndrome IgG-ir,,2．病理变化 大体：双肾肿大,色苍白，皮质表面常 有点状出血在球囊壁层，血管球外侧形成新月体或环状体 新月体成分： 增生的壁层上皮细胞 渗出的单核细胞 有时可见淋巴细胞,镜下：,新 月 体,,早期新月体以细胞成分为主，为细胞性新月体。

以后纤维成分增多，形成纤维—细胞性新月体 最终新月体纤维化，成为纤维性新月体 新月体形成使肾小球球囊腔变窄或闭塞，并压迫毛细血管丛，使肾小球功能障碍Cellular Crescent,Cellular Crescent,Cellular Crescent,,Fibrous-cellular Crescent,Fibrous- Crescent,肾小管： 上皮细胞变性，玻璃样变，晚期上皮细胞萎缩、消失 肾间质： 水肿，炎细胞浸润后期纤维化电镜：II型RPGN出现GBM的缺损和断裂 免疫荧光：I型出现线形荧光； II型不连续的颗粒状荧光； III型没有阳性荧光反应Fibrinogen-ir,快速进行性肾炎综合症 血尿明显，伴红细胞管型，中度蛋白尿， 水肿、高血压新月体使球囊腔阻塞，病人迅速出现少尿、无尿和氮质血症，最终发生肾功能衰竭3．临床病理联系,预后极差，其预后与新月体形成的数量和比例有关形成新月体的肾小球80%预后较差转归,三、肾病综合症及相关的肾炎类型,是引起成人肾病综合征最常见的原因 多见于中老年，男性稍多 光镜下肾小球炎性改变不明显， 故又称膜性肾病一）膜性肾小球肾炎 （membranous glomerulonephritis）,病变特点 基底膜弥漫性增厚，上皮细胞肿胀，足突消失，基底膜呈虫蚀状。

原因不明， 85%属原发性，为慢性免疫复合物性疾病 ，部分为继发性：如乙肝肾，SLE等1．病因,损伤机制： 病变与Heymann肾炎相似膜攻击复合体C5b-C9,激活系膜细胞和上皮细胞→蛋白酶、氧化剂，可在无中性粒细胞参与时引起肾小球毛细血管壁损伤,2．病理变化 大体：双肾肿大， 色苍白， 称大白肾， 切面皮质明显增厚早期肾小球炎性改变不明显 晚期肾小球毛细血管壁弥漫性增厚光镜,,Capillary walls are thickened,电镜：上皮细胞肿胀，足突消失，上皮下有大量致密沉积物沉积物之间基底膜物质形成钉状突起，银染钉状突起与基底膜垂直相连，形如梳齿沉积物逐渐被溶解，基底膜呈虫蚀状虫蚀状空 隙由基底膜物质充填，肾小球硬化，玻璃样变spikes,,电镜,免疫复合物,钉突,虫蚀状,,electron dens deposits,Spikes,,,electron dens deposits,Spikes,,六胺银染色,Silver staining : spikes,spikes,,是引起成人肾病综合症最常见的原因 肾病综合征：三高一低 大量（高）蛋白尿（非选择性） 高度水肿 高脂血症 低蛋白血症,,,3、 临床,转 归 病程长，预后较差。

25%～40%的病人出现肾衰竭二）微小病变性肾小球肾炎 （minimal change glomerulonephritis）,病变特点：肾小管上皮细胞内有脂质沉积 或称脂性肾病（lipoid ephrosis） 1、损伤机制：T细胞功能异常有关 2、是引起儿童肾病综合征最常见原因大 体 肾脏肿胀，苍白色， 切面因肾小管上皮细胞内脂质沉着而出现黄白色条纹镜下：近曲小管上皮细胞内出现大量脂质和玻璃样小滴肾小球基本正常电镜：T细胞产生细胞因子作用于足细胞，足突弥漫性消失，胞体扁平，可见空泡和微绒毛基底膜形态正常，无沉积物脏层上皮细胞足突融合消失,Foot processes disappear,,,Foot processes disappear,,儿童肾病综合征最常见原因（选择性蛋白尿）激素治疗敏感,预后好3、临床:,病变特点： 主要病变系膜细胞增生、系膜基质增多和GBM不规则增厚 膜性增生性改变可分为继发性和原发性两种原发性膜性增生肾炎分为I型和II型四）膜性增生性肾小球肾炎 （membranoproliferative glomerulonephritis）,系膜细胞及基质增生，系膜区增宽，管壁增厚，分叶状结构更明显。

1、光镜：,电镜： I型 内皮下沉积 II型GBM致密层内出现沉积 免疫荧光： I型 C3的颗粒状沉积，并可出现IgG 及CIq和C4补体成分 II型 C3沉积于GBM的任一侧，或系 膜区可见“系膜插入”现象，即系膜细胞及系膜基质插入邻近毛细血管的基底膜与内皮。