中医药单用联合抗生素治疗社区获得性肺炎临床实践指南.pdf

T/CACM *-2017 1 中医药单用/联合抗生素治疗社区获得性肺炎临床实践指南 1范围 本指南适用于被确诊为社区获得性肺炎（CAP）的患者（年龄18 周岁） 在临床密切 评估病情变化的前提下，单用中医药辨证治疗轻证 CAP，可减少抗生素使用品种和剂量、 降低老年 CAP 患者再住院率及病死率等 联合抗生素治疗可以降低重症 CAP 治疗失败率和 病死率；对大环内酯类耐药的 CAP，联合抗生素治疗可显著提高临床疗效，减少不良反应 本指南适用于各级各类医院急诊科、呼吸内科、中医科的执业医师，以及相关的护理人 员和药师也可供参考 2规范性引用文件 下列文件对于本指南的应用是必不可少的凡是注明日期的引用文件，仅所注明日期的 版本适用于本指南凡是不注明日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改版本）适用 于本指南 国际疾病分类标准编码ICD-10 （1992 年，世界卫生组织） 中华人民共和国药典 （2015 年版） GB/T 16751.1-1997中医临床诊疗术语疾病部分 GB/T 16751.2-1997中医临床诊疗术语证候部分 GB/T 16751.3-1997中医临床诊疗术语治法部分 3术语及定义 下列术语和定义适用于本指南。

3.1社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP） 社区获得性肺炎（ICD-10：cm00759）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即 广义上的肺间质） 炎症， 包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎 1 4流行病学特点 欧洲及北美国家成人 CAP 的年发病率为 5-112CAP 的发病率、病死率均随患者 年龄增加而升高，德国 CAP 监测网数据显示，成人 CAP 患者的 30d 病死率为 8.6%3我国 缺少 CAP 年发病率和病死率的数据，据 2013 年中国卫生统计年鉴记载：2008 年我国肺炎 2 周的患病率为 1.1，2012 年肺炎的死亡率平均为 17.46/10 万4 本病的重要致病菌为肺炎链球菌和肺炎支原体， 其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、 肺 炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌等5其主要病原体耐药的重要特点是肺炎链球 菌、肺炎支原体对大环内酯类药物的耐药率高5近期 2 项城市三级医院多中心成人社区获 得性呼吸道感染病原菌耐药性监测结果表明，肺炎链球菌对阿奇霉素的耐药率高达 88.1%-91.3%，对克拉霉素耐药率达 88.2%6,7。

有研究显示，成人 CAP 患者中分离出的支原 T/CACM *-2017 2 体对红霉素的耐药率达 58.9%-71.7%，对阿奇霉素的耐药率为 54.9%-60.4%8-10 中医学无CAP病名的直接记载，但根据其发病原因及其临床表现，将其归为“风温肺热 病”等范畴主要病因病机为感受外邪、肺失宣肃和脏腑失调、兼受外邪两个方面 CAP重症肺炎中医学归为“暴喘病”、“喘脱”等范畴，其基本病因病机为热毒壅肺、 痰瘀阻滞、气血亏虚，多属本虚标实，发病的主要因素为外邪、热毒、痰浊、血瘀、脏腑亏 虚等，容易产生各种变证，如累及心阳，可致厥脱11 目前， 尚无全国性的CAP证候学调查数据， 据2011年1项12城市三级甲等医院多中心的1 059例肺炎证侯流行病学调查显示：痰热壅肺证的比例高达38.9%；肺气虚证高达37.2%，在 老年肺炎肺气虚证比例高达48.6%另有研究13表明，肺炎肺阴伤证发生率为39.5%，老年 发生率可高达53.9%，肺阴伤证多贯穿于老年肺炎的全过程，且随病程有逐渐升高趋势，特 别是合并COPD、糖尿病等疾病及阴虚体质的病人肺阴伤证更加突出 5中医药治疗本病的优势和特点 中医药单用/联合抗生素治疗 CAP 越来越受到关注。

其病因病机包括外邪侵袭和正气内 虚两个方面邪实正虚贯穿疾病整个病程12，当以祛邪扶正为大法在西医针对致病原有 效抗感染的基础上，采用中医辨证论治，祛除邪毒与扶正固本两者兼顾，分清主次，在临床 能达到明显减轻咳嗽、咳痰症状，缩短发热时间，加速 X 线炎症吸收，改善 WBC、降钙素 原（PCT）等指标14-15；对于重症肺炎可明显缩短机械通气时间和入住 ICU 时间16，保护 重要器官17，提高 28d 生存率等18具体优势和特点体现在以下几个方面： 5.1 单用中医药辨证治疗轻证 CAP，可减少抗生素使用 对于 CAP 疾病早期，病原学尚未明确，轻证 CAP 患者（PSI 分级为-级，CURB-65 评 分为 0-1 分，或无脓毒症的患者）临床多以邪实为主（风热或痰热多见），临床密切观察病 情的同时，可单用中医药辨证治疗，疗效确切，可避免抗生素的使用，减少抗生素用量 5.2 基于中医辨证治疗的中西医联合治疗方案降低重症 CAP 治疗失败率和病死率19 住院患者的 CAP 病死率仍然居高不下，尤其是重症 CAP 以及早期治疗失败的患者目 前，西医治疗重症肺炎的主要措施以抗感染、机械通气、全身应用皮质激素、营养支持、并 发症治疗为主，合理的抗感染治疗是控制重症 CAP 的主要治疗措施。

尽管不断有新的药物 和救治方法出现，重症 CAP 病死率仍然居高不下中西医联合治疗重症肺炎具有一定疗效， 其中所采用的中药多为针对某一病机或证候而设 重症肺炎的中医病机或证候变化复杂， 应 在西医治疗基础上， 结合中医辨证治疗以建立综合的治疗方案， 能更充分展现中西医结合的 疗效优势 5.3 中医药辨证联合大环内酯类治疗 CAP，可显著提高临床疗效，减少不良反应 成人 CAP 患者中肺炎链球菌、肺炎支原体对大环内酯类药物的高耐药率是有别于欧美 国家的重要特点， 儿童支原体对大环内酯类耐药率更高 而耐药的病原菌可使患者的发热时 间及抗感染的疗程延长老年、儿童是 CAP 的高发人群，西医治疗此类感染多以喹诺酮类 或大环内酯类，老年应用喹诺酮类毒副作用频繁发生，而儿童更禁忌使用喹诺酮类联合中 医药治疗能提高大环内脂类耐药支原体肺炎的疗效 5.4 单用中医辨证治疗方案降低老年 CAP 患者再住院率及病死率19 出院后CAP患者，有一部患者仍有咳嗽、乏力等症状或影像吸收不满意的问题，西医治 疗手段有限， 严重影响患者的生活质量， 同时老年患者面临由于再发肺炎或者其他原因导致 再次入院甚至死亡的危险。

尤其是老年肺炎患者出院后，常存在部分呼吸系统症状如咳嗽、 咯痰等，更多表现为非呼吸系统症状，如乏力、食欲降低、生活质量降低，适应能力差等， 再住院率、病死率明显增高对于老年肺炎出院后的状况，理想的化学药物少见，多是针对 T/CACM *-2017 3 呼吸系统症状、基础疾病而进行治疗，而对于肺炎本身尚乏有效的治疗方法和药物采用中 医辨证用药将有所裨益， 如中医治疗降低儿童反复上呼吸道感染、 减少慢性阻塞性肺疾病急 性加重次数等实证案例的疗效提供了有效依据 6诊断及特征 6.1西医诊断 6.1.1 诊断标准5 符合以下（1）、（3）及（2）中任何 1 项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间 质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊 断1）社区发病2）出现肺炎相关临床表现：新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾 病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、咯血及呼吸困难；发热，体温37.3；肺实变体 征和（或）闻及湿性啰音；外周血白细胞10109/L 或4109/L，伴或不伴细胞核左移 （3）胸部 X 线可见新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或 不伴胸腔积液。

6.1.2 鉴别诊断 本病需与肺结核、肺癌、急性肺脓肿、非感染性肺部浸润等疾病相鉴别 6.1.3 病情严重程度评分5 （1）肺炎严重程度（PSI）评分：PSI 总分分为130 等 区间段，分别计为级、级、级、级和级 （2） CURB-65 评分， 共 5 项指标， 满足 1 项得 1 分： 意识障碍； 尿素氮7mmoL/L； 呼吸频率30 次/min；收缩压90 mmHg 或舒张压60mmHg；年龄65 岁 PSI 分级为-级， CURB-65 评分为 0-1 分， 或无脓毒症的患者归为低危组； CURB-65 评分为 2 分，且合并脓毒症的患者归为中危组；PSI 分级为-级，CURB-65 评分为 3-5 分，合并严重脓毒症或者感染性休克的患者归为高危组 6.1.4 重症肺炎诊断标准5： 符合下列 1 项主要标准或3 项次要标准者可诊断为重症肺炎主要标准：（1）需要 气管插管行机械通气治疗；（2）脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗 次要标准：（1）呼吸频率30 次/min；（2）氧合指数250mmHg（1mmHg=0.133kPa）； （3）多肺叶浸润；（4）意识障碍和（或）定向障碍；（5）血尿素氮7.14mmol/L；（6） 收缩压90mmHg 需要积极的液体复苏。

6.1.5 临床稳定标准5： 需符合下列所有 5 项指标1）体温37.8；（2）心率100 次/min；（3）呼吸频 率24 次/min； （4）收缩压90mmHg； （5）氧饱和度90% （或者动脉氧分压60mmHg， 吸空气条件下） 6.1.6 出院标准5： 患者诊断明确， 经有效治疗后病情明显好转， 体温正常超过 24h 且满足临床稳定的其他 4 项指标，可以转为口服药物治疗，无需要进一步处理的并发症及精神障碍等情况时，可以 考虑出院 6.2 中医诊断 6.2.1 诊断要点20 6.2.1.1 风热犯肺证：发热、恶风；鼻塞、鼻窍干热，或流浊涕；干咳，或痰少、白黏 或黄、难以咯出；口干甚至口渴，或咽干甚至咽痛；舌尖红、舌苔薄白干或薄黄，或脉 浮或浮数具备、中的 1 项，加、中的 2 项 T/CACM *-2017 4 6.2.1.2 痰热壅肺证：咳嗽，甚则胸痛；痰黄或白干黏；发热，口渴；大便干结或腹 胀；舌质红，或舌苔黄或黄腻，或脉数或滑数具备、中的 2 项，加、中的 2 项 6.2.1.3 气阴两虚证：气短或乏力，动则加重；干咳或少痰或咯痰不爽；口干，甚至 口渴；盗汗或自汗；手足心热；舌体瘦小、舌质淡或红，或舌苔薄少或花剥，或脉沉 细或细数。

具备、中的 2 项，加、中的 2 项 7治疗 7.1风热犯肺证20 主症：发热、恶风，鼻塞、鼻窍干热、流浊涕，咳嗽，干咳，痰白干黏、黄，舌苔薄、白、 干，脉数 次症：咯痰不爽，口干，咽干，咽痛，舌尖红，舌苔黄，脉浮 7.1.1 治法治则：疏风清热，清肺化痰 7.1.2 推荐方药 7.1.2.1 方剂：银翘散21-23（推荐强度：强推荐使用；证据级别：C） 处方出处：清吴鞠通温病条辨 药物组成：金银花、连翘、苦杏仁、前胡、桑白皮、黄芩、芦根、牛蒡子、薄荷、桔 梗、甘草 加减：头痛目赤者，加菊花，桑叶；喘促者，加麻黄、石膏；无汗者，加荆芥、防风； 咽喉肿痛者，加山豆根、马勃；口渴者，加天花粉、玄参；胸痛明显者，加延胡索、瓜蒌 煎服法：水煎服 7.1.2.2 中成药： 双黄连注射液24-31（推荐强度：强推荐使用；证据级别：C） 处方来源：国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017 年版） 药物组成：金银花、黄芩、连翘 适应症：清热解毒，清宣风热用于外感风热引起的发热、咳嗽、咽痛适用于病毒 及细菌感染的上呼吸道感染、肺炎、扁桃体炎、咽炎等 用法用量：静脉注射，一次 10-20ml，一日 1-2 次。

静脉滴注，每次公斤体重 1ml， 加入生理盐水或 5-10%葡萄糖溶液中肌注一次 2-4ml，一日 2 次 不良反应：变态反应：以荨麻疹最多，少数出现花斑样血斑过敏性休克：一般于注 射后数秒至 5 分钟内发生，先是局部瘙痒、皮疹，继而心慌、胸闷、呼吸困难、血绀、血压 下降，很快出现意识丧失和肢体抽搐，个别出现呼吸、心跳骤停消化系统：恶心、呕吐、 肠痉挛、腹泻、黄疸等一般为一过性，停药或常规处理即可恢复循环系统：静脉。