护士延续注册申请审核表及健康体检表.doc

附件1护 士 延 续 注 册申请审核表山东省卫生厅制填 表 说 明1．本表供申请护士延续注册使用2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰3．本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定9．使用的照片为近期正面白底半身免冠彩色小二寸照片护士延续注册申请审核表填报日期： 年 月 日1．申请人情况姓 名性 别民 族出生日期 年 月 日国 籍身份证号毕业学校所学专业学 制学 历学 位健康状况毕业时间 年 月 日护士执业证书编号专业学习经历2．申请人工作单位及工作详情工作单位名称单位登记号行政区划省(自治区/直辖市) 地区(市) 县〔区〕邮政编码单位 工作科室技术职称工作类别职务参加工作时间年 月 日3．申请人签名4．申请人工作单位意见〔由工作单位填写〕工作单位意见： 同意□ 不同意□ 单位法定代表〔授权者〕签字 单位盖章 填写日期 年 月 日5．注册机关意见〔由注册机关填写〕准予延续注册□ 不准予延续注册□不准予延续注册理由：注册机关盖章 填写日期 年 月 日山东省护士执业注册健康体检表姓 名性 别出生年月照片身份证号联系 工作单位〔毕业院校〕请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。

〔在每一项后面打√〕精神病 有□无□ 癫痫病 有□无□癔症 有□无□ 严重的神经官能症 有□无□吸食、注射毒品史 有□无□ 严重的心脏病、心肌病 有□无□慢性肾炎 有□无□ 尿毒症 有□无□传染性疾病 有□无□ 影响肢体活动的神经系统疾病 有□无□内科血压/ mmHg心脏医师意见签字呼吸系统腹部器官神经系统其他外科身高 cm体重 kg医师意见签字皮肤颈部脊柱四肢关节肛门生殖器其他眼科裸眼视力右矫正视力右色觉功能医师意见签字左左眼底其他耳鼻喉科听力左耳 米 右耳 米医师意见签字唇腭嗅觉耳鼻咽喉其他心电图检查 医师签名：胸部X线检查 医师签名：腹部超声检查 医师签名：化验单粘贴处〔必查工程：血常规、肝功能、乙肝五项、肾功能〕主检医师意见： 签字： 体检医院公章 年 月 日。