室早的危险分层及治疗选择张萍.ppt

室早的危险分层及治疗选择北京大学人民医院张 萍主要内容n室早的定义n室早的流行病学n室早的危险分层n室早的治疗选择定义n室早是指起源于心室肌或心室肌内浦肯野纤维的提前出现的异常电激动n分类：n单发和成对发放（成对室早），还可成串连发3~5次（成串室早）n偶发和频发（频发室早，>30次/h）n单形和多形n单源和多源流行病学n发病率：居首位n一般人群：高达70%~90%n年龄：室早的发生率和复杂性随年龄的增长而增长75~85岁：一次24小时的Holter检查90%以上的人有室早，n性别：伴有器质性心脏病男性室早比女性高40%，而成对室早将高出60%室早的流行病学发病率：居首位n一般人群：高达70%~90%n方法：采用不同的检测方法，VPB的检出率不同健康人中室早的检出率为常规心电图法：5%动态心电图法：24h：50%48h：75%n年龄：随年龄增长VPB的发生率也逐步增加婴幼儿~11岁 1%女性疾病与室早n室早与冠心病：n心肌梗死（MI）最初2~3天中VPB的发生率可达85%~91%，随病程的后延VPB的发生率显著下降10%左右n1月后~1年内室早发生率约为6.8%n有研究发现，冠心病病人的VPB检出率随心功能减退而增加，当EF小于40%时VPB的发生率为15%~18%，而心功能正常者仅5%~7%。

n室早与左心功能不全：Holter显示随着LVEF下降，室早和短阵室速发生率上升，CHD伴LVEF正常患者室早发生率5%，伴LVEF0.14s切迹少见多见ST段等电位线无存在T波非对称性呈高尖危险分层四、室早指数：室早危险分层的指标n1968年，Buechner提出n定义：早搏指数（Prematurity index,PI）是指早搏的联律间期与前次心律QT间期的比值n公式：室早指数（PI） = RR´（联律间期）/QT间期n判定：一般认为，室早指数与室速和室颤的发生相PI＜0.85：容易引发室速或室颤>0.85：相对安全危险分层•同一患者同次或不同次心电图记录中，室早的指数可能不同 •A条：室早的联律间期400ms，室早指数0.95 •B条：室早的联律间期350ms，室早指数0.83，该次室早诱发了室颤四、室早指数：危险分层n机制：n室早指数越小就越靠近心室收缩期的近侧，使其搏出量锐减，动脉压下降明显，引发升压反射时交感神经的活性则高，越容易引发恶性心律失常收缩期舒张期AB危险分层五、心室的易颤指数n有学者进一步根据室早的联律间期计算心室的易颤指数n该指数= RR´×QT/RRn判定：易颤指数＞1.4的室早易引发室颤易颤指数为1.1-1.4的室早易引发室速。

危险分层六、R on T室早n在室早的危险分层中，R on T室早是最具潜在危险的室早nT波的峰顶是心室两种不应期的分界线，其前为有效不应期，其后为相对不应期在相对不应期，心室肌的兴奋性从零正在逐渐恢复到100%，而T波峰顶前20~30ms被称为心室易颤期落入此期的室早如同导火索，可引发室颤，ERP RERP危险分层六、R on T室早发生率很低，n急性心梗前24小时：R on T室早仅占2%而且不是所有R on T室早都能引发室速和室颤n急性冠脉综合征发生后10min内：R on T室早的发生率为8%，但此期仅有4%的室速或室颤被R on T室早引发nR on T室早是否能引发室速与室颤与多种因素有关，尤其与心脏基础状态、交感神经的活性，以及患者室颤发生的阈值等相关治疗的选择一、功能性室早：常见但不需要治疗是指不伴器质性心脏病患者的室性早搏患者可能存在自主神经功能的异常，尤其是交感神经的兴奋性增高特征：①多为青年人，而老年或儿童的室早常有病因可寻；②发生时常伴交感神经的兴奋高或有交感兴奋的诱因③发生时主诉多而离奇、描述形象而富有戏剧化④抗心律失常药物的疗效差；⑤心电图不伴有房室或室内阻滞、无左室肥大等异常⑥心电图室早的QRS波振幅高而时限窄，相反病理性室早的形态常是“胖而矮”，即QRS波又宽又低。

二、治疗要慎重：CAST试验的启示CAST试验：心律失常药物抑制试验正式试验（1987-1992年）药物: 英卡胺、氟卡胺、乙吗噻嗪入组：① 心梗后6d-2年；② 6次/h或短阵室速(10000次/分，不耐受、不依从2.室早介导性心律失常性心肌病3.室早诱发室速4.室早诱发室颤治疗的选择病例n患者贲某，女，29岁 秦皇岛人n心悸病史数年，近3个月症状加重n药物治疗无效（慢心律、心律平）n无晕厥、黑朦等n强烈要求消融治疗一.室早数量过多：>10000次/分，不耐受、不依从体表心电图使用球囊标明激动起始处术后Holter患者，男，32岁，阵发性心悸气短10年，加重伴不能平卧1周 入院诊断：急性左心衰，频发室性早搏LVEF32%病例RVOT标测到最早激动点，消融成功随访3个月后病例二、室性早搏引发的心肌病（Ectopy-induced Cardiomyopathy) 治疗的选择病史长（>5年）、早搏多（>5000次）、年龄大（>60yrs），早搏消除后心脏形态和 心功能完全恢复治疗的选择2009年EHRA/HRS室性心律失常导管消融专家共识无器质性心脏病推荐消融:1.单形性VT导致严重的临床症状。

n单形性VT抗心律失常药物治疗无效，或不耐受，或不接受药物治疗n反复发作的持续性多形性VT或心室扑动（电风暴）对抗心律失常药物耐药，并且存在可能的消融靶点治疗的选择RFCA治疗单形性RVOT室早逆转心肌病n27例（47±15岁）反复单形性VPC，其中8例（30%）有左室功能降低（EF≤45%），其年龄明显大于左室功能正常者（58±14岁比42±18岁）；而两组室早负荷相似（17859±13488次/24h比 17541±11479次/24h P=0.8 ）n23例（85%）消融成功，包括7例左室功能降低者，其左室功能术后明显改善（ EF 39±6%比62±6% P=0.017）Circulation 2005；112（8）:1092-7治疗的选择n1例CRT无反应的严重充血性心力衰竭患者，伴有频发室性早搏，经射频消融位于左室后下的局部起源灶后，室早消失，临床表现及相应参数迅速好转：图为用CARTO于室早时行电解剖激 动标测图，为左室后前位观图为超声心动图所见：CRT术后6月二 尖瓣返流严重，射频术后明显减轻Europace 2007 9(5):285-288治疗的选择无器质性心脏病室早长期随访n随机入组239例心脏结构正常，PVC＞10000次/天n随访5.6年，未出现任何严重心脏事件n13例（5%）病人出现左室功能下降，结果显示PVC的多少与EF值的下降有相关性Heart 2009 Aug：95（15）:1209-10治疗的选择2009年EHRA/HRS室性心律失常导管消融专家共识有器质性心脏病（包括MI病史、扩心病、ARVC/D）推荐消融:n有症状的持续性VT（SMVT）,包括ICD放电终止的VT，反复发作，且抗心律失常药无效n或不能耐受，或不接受药物治疗。

n为了控制无休止SMVT或VT风暴n可能导致心室功能不全的频发室性早搏、非持续性VT或者VTn束支折返性或分支折返性VTn反复发作的持续多形性VT或心室扑动对抗心律失常药物耐药，并且存在可能的消融靶点治疗的选择三维指导下的激动标测三、室性早搏与室速为同一机制病例治疗的选择动 态 心 电 图治疗的选择nCT成像结果治疗的选择QS治疗的选择消融靶点及结果Not inducible by isoproterenol术后动态心电图术后12导联心电图病例动态心电图检查治疗的选择四、室早诱发血流动力学不稳定室速/室颤•周某，男, 50岁 •室速发作时频率快伴晕厥病例n周某，男, 50岁n室速发作时频率快伴晕厥室性心律失常导管消融的禁忌症n心室活动性血栓（可考虑心外膜消融）n无症状性室性早搏和/或非持续性VT，认为不会导致心功 能不全者n暂时、可逆的病因所导致VT.2009年EHRA/HRS室性心律失常导管消融专家共识治疗的选择小 结n室性早搏是常见的心律失常n正确评估室早的临床危害，避免过度治疗，积极处理危害性室早n器质性心脏病室早nR on T室早n>10000次/24h，损害心功能n引发室速/室颤的室早谢谢 谢谢 谢谢。