妇产科腹膜腔穿刺术.ppt

一、外阴活组织检查一、外阴活组织检查  【适应症】 1.外阴赘生物需明确诊断者2.疑外阴恶性病变，需明确诊断者  3.外阴特异性感染（结核、阿米巴、尖锐湿疣等）   4.外阴白色病变疑恶变者5.外阴溃疡久治不愈，需明确诊断或疑恶变者【禁忌症】 1.外阴急性化脓性感染2.月经期  3.疑恶性黑色素瘤者禁忌门诊作活检在住院，准备行根治手术的情况下，作较广泛的完整病灶切除按冰冻病理报告结果，决定手术范围【操作方法及程序】  患者取膀胱截石位，常规消毒外阴，局部麻醉小赘生物可自蒂部剪下或活检钳钳取，局部压迫止血病灶面积大者行一梭形切口，切除病灶部位的皮肤、皮下组织以及病灶周围的部分正常皮肤，切口以丝线缝合，一般3~5天拆线标本用10%甲醛或95%酒精固定后送病理检查【【注意事项注意事项】】  1.注意伤口卫生，以免感染2.必要时抗生素预防感染3.术后7~10天听取病理检查结果二、宫颈活组织检查二、宫颈活组织检查子宫颈活组织检查是采取子宫颈的小部分组织作病理学检查，以确定子宫颈病变或可疑病变的重要诊断方法  正常子宫颈上皮是由宫颈阴道部的鳞状上皮与宫颈管柱状上皮所共组成，两者交界部位于宫颈外口，称为原始鳞一柱交界部。

此交界部亦称移行带，当体内雌激素水平增高时，交界部外移，体内雌激素水平低时，交界部内移，甚至退缩至颈管上端交界部因其组织学特点，往往是宫颈癌的好发部位，也是宫颈涂片、活检的重点部位  【【适应症适应症】】1.宫颈细胞学涂片巴氏Ⅲ级或Ⅲ级以上者，或CCT提示CINⅠ-CINⅢ级者2.宫颈细胞涂片巴氏Ⅱ级或CCT示不典型鳞状细胞或不典型腺细胞，经抗炎治疗后仍为Ⅱ级或不典型鳞状细胞或不典型腺细胞者  3.宫颈炎症反复治疗无效者，宫颈溃疡或生长赘生物者4.临床可疑为宫颈恶性病变，宫颈特异性感染（如宫颈结核、阿米巴、尖锐湿疣等）需明确诊断者【禁忌症】1.急性炎症：如滴虫、真菌或细菌感染急性期 2.急性附件炎或盆腔炎 3.经期或宫腔流血量较多者【操作方法及程序】  1.窥器暴露宫颈，用干棉球擦净宫颈粘液及分泌物，局部消毒2.以宫颈钳固定宫颈，活检钳取材，一次钳取一小块组织，根据病情需要可以多点取材3.创面压迫止血若出血较多，局部填塞带尾纱布压迫，纱布尾绳 留于阴道外口，嘱患者24小时后自行取出4.标本固定于10%甲醛溶液中，多点取材时，应按取材部位分块、分瓶标记送检 【注意事项】1.注意在宫颈外口鳞状上皮、柱状上皮移行带处或肉眼糜烂较重或可疑病变处或正常与异常上皮交界处取材，所取组织要有一定的深度，应包括上皮及间质，以确定间质浸润情况。

2.对病变明显者，可作单点活检以最后明确诊断对于可疑癌变者，应多点活检取材，一般取3、6、9、12点处组织，或在希勒氏液指引下碘不着色区或可疑部位取活体，按取材部位分块、分瓶标记送检3.若条件允许，最好在阴道镜指导下行定位活检 4.活组织取下后可用含云南白药带尾纱布填塞，压迫宫颈，以防出血嘱患者24小时后自行取出如取出纱布后出血多，应立即来院急诊处理5.若活检时出血活跃，可用止血剂或止血海绵放在宫颈出血处再用棉塞压迫或者电凝止血估计次日取出棉塞后可能再出血者，嘱其来院由医师取出棉塞 6.嘱患者7~10日来门诊听取病理检查结果第五节第五节 诊断性刮宫诊断性刮宫诊断性刮宫（简称诊刮）是刮取子宫内膜，作病理检查以明确诊断如须排除颈管病变时，则需分别刮取宫颈管粘膜和子宫内膜，称分段诊刮，可明确病变部位及相互蔓延、累及的情况，指导临床分期、治疗及预后的估计，用于子宫内膜癌和子宫颈癌的患者 【适应证】1.子宫异常出血，需证实或排除子宫内膜癌、宫颈管癌或其它病变如流产、子宫内膜炎等2.对功血或不全流产，作诊刮既可明确诊断，又可起治疗作用3.不孕症取内膜了解有无排卵及内膜发育情况4.闭经如疑有子宫内膜结核、卵巢功能失调、宫腔粘连等。

5.宫外孕的辅助诊断【【禁忌症禁忌症】】合并感染的妇科患者不宜立即作诊刮，应先予以抗感染再作诊刮操作方法及程序操作方法及程序】】1.排空膀胱，取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道、铺巾2.行双合诊检查，确定子宫大小、位置及宫旁组织情况3.用窥器扩张阴道暴露宫颈，以消毒液再次消毒阴道及宫颈4.用宫颈钳固定宫颈，用探针探测宫腔深度若需分段诊刮则应先刮宫颈内膜，再探宫腔） 5.用特制的诊断性刮匙，刮取子宫内膜6.刮宫时，刮匙由内向外沿宫腔四壁、宫底及两侧角有次序地将内膜刮出并注意宫腔 有无变形、高低不平等7.刮出的子宫内膜全部固定于10%甲醛或95%酒精中，送病理检查【【注意事项注意事项】】1.正确掌握诊断性刮宫的时间及范围1）了解卵巢功能：应在月经前1-2天或月经来潮24小时内  （2）功能失调性子宫出血：如疑为子宫内膜增生症者，应于月经前1-2天或月经来潮24小时内诊刮，如疑为子宫内膜剥脱不全时，则应于月经第5-7天诊刮出血多或时间长，则抗炎治疗随时诊刮（3）原发不孕：应在月经来潮前1-2天诊刮，如分泌像良好，提示有排卵；如内膜仍呈增生期改变，则提示无排卵4）子宫内膜结核：应于月经前1周或月经来潮12小时内诊刮，刮宫时要特别注意刮两侧宫角部，因该处阳性率较高（术前怀疑为结核者应先用抗痨药）。

2.条件允许，可根据患者要求或如患者精神紧张或患者为未婚者可酌情予以镇痛剂或静脉麻醉或宫旁阻滞麻醉3.阴道出血时间长者，常合并有宫腔内感染，术前和术后应用抗生素预防及控制感染4.如为了解卵巢功能而作诊刮时，术前至少1个月停止应用性激素 5.需行刮宫止血时，应尽量刮净内膜，以起到止血作用6.放置子宫探针、刮匙作宫腔搔刮时，要注意子宫位置，操作应轻柔，尤其是哺乳期或绝经期妇女及怀疑子宫内膜癌、绒癌的患者 7.术后根据病情予以抗生素防止感染一般禁盆浴及性生活2周 一、输卵管通液一、输卵管通液【【适应证适应证】】1.对不孕症患者明确输卵管是否通畅2.输卵管成形或再通术后观察3.治疗输卵管轻度闭塞【禁忌症】1.阴道流血者；2.急性盆腔炎；3.各种阴道炎；4.阴道清洁度3度以上或重度宫颈糜烂者；5.月经干净后有性生活史者6.检查前体温超过37.5℃；7.有严重脏器疾患、糖尿病、癌症等者【操作方法及程序】 1.月经干净3~7天2.术前皮下注射阿托品0.5mg3.取膀胱截石位，冲洗外阴阴道消毒宫颈，钳夹宫颈放置通液装置，缓慢注入无菌生理盐水20~30ml4.判断标准（1）通畅：注入顺利，无阻力，无反流。

2）通而不畅：可大部注入，稍有阻力，少许反流3）不通：阻力大，无法注入，或大部反流注意事项】注射时要缓慢，动作要轻柔                经阴道后穹窿穿刺术经阴道后穹窿穿刺术【适应证】若疑为异位妊娠或卵泡破裂等引起的内出血,盆腔炎性积液或积脓，穿刺用于鉴别直肠子宫陷凹积液或贴接该部位的液体性质及病因若贴近阴道后穹疑为肿瘤，性质不明，只可用此法采取标本行细胞学或组织学检查判定 【操作方法及程序】1.排尿或导尿后，取膀胱截石位（估计积液量少者可同时取半坐位），一般无须麻醉2.外阴、阴道常规消毒，覆以无菌洞巾3.用阴道窥器暴露宫颈及阴道穹，再次消毒4.用宫颈钳夹持宫颈后唇向前牵引，充分暴露阴道后穹 5.用18号腰麻针接10ml注射器，于宫颈后唇与阴道后壁之间（后弯窿中央部），取子宫颈平行而稍向后的方向剌入2〜3cm，然后抽吸若为肿块，则于最突出或囊感最显著部位穿剌6.吸取完毕，拔针若有渗血，可用无菌干纱布填塞，压迫片刻，待止血后取出阴道窥器【【注意事项注意事项】】1.吸取标本肉眼观察及送检项目基本同经腹壁穿刺疑有腹水者，一般多经腹壁穿刺2.经阴道后穹穿剌最常用于内出血及炎症，故肉眼观察更为重要。

若抽出鲜血，可放置4〜5mm，血凝者为血管内血液，应改变穿剌部位、方向和深度；若抽出不凝血(放置6min以上确定），则为内出血，可结合病史及体征确定诊断若抽出为淡红色、稀薄、微浑浊，多为盆腔炎渗出液若为脓液，则一目了然抽取液一般有5〜10ml足供诊断用3.应注意进针方向、深度，避免伤及子宫或直肠                    腹膜腔穿刺术腹膜腔穿刺术【【适应症适应症】】1.如疑为异位妊娠破裂出血或腹腔炎性渗出液，检查腹腔积液性质，可协助确定其性质与来源2.鉴别贴近腹壁的炎性或出血性肿块3.行腹腔内给药【【禁忌症禁忌症】】肝性脑病先兆、结核性腹膜炎粘连包块、棘性蚴病（包虫病）及卵巢囊肿者禁忌穿刺【【操作方法及程序操作方法及程序】】1.术前须排尿以防穿刺损伤膀胱2.嘱患者坐在靠背椅上，衰弱者可取其他适当体位，如半卧位、平卧位或侧卧位3.选择适宜的穿刺点：（1）左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉；（2）脐与耻骨联合中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此处无重要器官且易愈合；（3）侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线相交处，此处常用于诊断性穿刺；（4）少量积液，尤其有包裹性分隔时，须B超指导下穿刺定位。

4.常规消毒，带无菌手套，盖消毒洞巾，自皮肤至腹膜壁层以2%利多卡因做局部麻醉5.术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针锋抵抗感突然消失时，示针尖已穿过腹膜壁层，即可抽取腹水并留样送检诊断性穿刺，可直接用20ml或50ml空注射器及适当针头进行大量放液时可用8号或9号针头，并于针座接一橡皮管，助手用消毒血管钳针头，并夹持胶管，以输液夹子调整速度将腹水引入容器中计量并送检6.放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，以手指压迫数分钟，再用胶布固定大量放液后，须束以多头腹带，以防止腹压骤降，内脏血管扩张引起血压下降或休克【【注意事项注意事项】】1.术中密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并进行适当处理    2.放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱但在维持大量输入白蛋白的基础上，也可大量放液3.放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位4.术后嘱患者平卧，并使穿刺孔位于上方以免腹水继续漏出；对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮肤到腹膜壁层的针眼位于一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另一手协助下，稍向周围移动一下穿刺针头，尔后再向腹腔刺入。

如遇穿刺孔继续有腹水渗漏时，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴5.注意无菌操作，以防止腹腔感染 6.放液前后均应测量腹围、脉搏、血压、检查腹部体征，以视察病情变化。