护士延续注册申请审核表24891.doc

附件2护 士 延 续 注 册申请审核表中华人民共和国卫生部制填 表 说 明1．本表供申请护士延续注册使用2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰3．本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照护士延续注册申请审核表1．申请人情况姓 名性 别民 族出生日期 年 月 日国 籍身份证号毕业学校所学专业学 制学 历学 位健康状况毕业时间 年 月 日护士执业证书编号专业学习经历2．申请人工作单位及工作详情工作单位名称单位登记号行政区划省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区）邮政编码单位工作科室技术职称工作类别职务参加工作时间年 月 日3．申请人签名 填报日期： 年 月 日 4．申请人工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见： 同意□ 不同意□ 单位法定代表（授权者）签字 单位盖章 填写日期 年 月 日5．注册机关意见（由注册机关填写）准予延续注册□ 不准予延续注册□不准予延续注册理由：注册机关盖章 填写日期 年 月 日护士延续注册所需材料序号材料名称材料形式份数备注1护士延续注册申请审核表1份原件1集体注册单位需提交集体审批表和汇总表2申请人的《护士执业证书》原件13身份证复印件1份1验原件4省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门指定的医疗机构出具的申请人6个月内健康体检证明原件1保 证 书申请人保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。

如有不实处，我愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果申请人（签名）： 年 月 日。