临床诊断基本技术操作：第八章 其它系统.doc

第八章 其它系统第一节 甲状腺穿刺活组织检查术 甲状腺位于甲状软骨下方,成年时正常甲状腺由两个侧叶和峡部组成呈蝶形正常约15～25克，受垂体促甲状腺激素（TSH）作用分泌三碘甲状腺原氨酸（T3）、甲状腺激素（T4）另外，“C”细胞分泌降钙素甲状腺表面光滑，柔软不易触及因侧叶有韧带附着于环状软骨，因此，在作吞咽动作时可随喉上下移动，以此可与颈前其它包块鉴别甲状腺肿瘤是临床常见病，对于其中的恶性肿瘤，早期诊断，早期治疗尤为重要目前，甲状腺肿瘤确诊主要依靠手术前的穿刺和手术中的病变做组织学的检查甲状腺穿刺活组织检查术（thyroid fine-needles aspiration biopsy）是一种简便易行的甲状腺形态学检查，它对分辨甲状腺良性和恶性病变的敏感性和特异性都在80%以上对慢性淋巴细胞性甲状腺炎和亚急性甲状腺炎的诊断也有助鉴别Hayes在1930年开始行甲状腺穿刺切割组织学检查采用大口径的类似肝穿刺用的活检针，通过皮肤作一小切口后将活检针穿刺入甲状腺病灶内，取甲状腺组织切片染色做组织学检查这种方法准确性高，诊断正确性达90%但此方法有创伤性，甲状腺组织血管丰富，粗针穿刺切割组织检查容易引起甲状腺出血和组织损伤，也易发生刺伤气管、喉返神经等并发症。

现在临床上最常用的细针穿吸检查最早在1948年首先报道，20世纪70年代由斯堪的纳维亚作者首先实施目前已经得到广泛认同，为最准确的区分良恶性甲状腺结节的诊断方法一、适应征 （一）临床怀疑甲状腺肿瘤的患者 （二）临床怀疑慢性甲状腺炎的患者 （三）甲状腺囊肿的患者 （四）亚急性甲状腺炎的患者二、 禁忌征有严重出血凝血功能障碍的患者三、 术前准备 （一）甲状腺B超检查术前应作甲状腺B超检查，进行体表定位并测量进针深度，确定穿刺部位，了解甲状腺结节、肿瘤、肿块大小的位置对>1cm的结节可以直接穿刺，对<1cm的结节有必要在B超引导下定位进行细针穿刺检查 （二）器械无菌甲状腺细针穿刺包（内有洞巾、10-20ml无菌注射器、2ml注射器7～8号注射针头），皮下注射针头2支，洁净玻璃片若干张四、 操作方法 （一）选择好合适的患者，向患者说明检查的必要性，并征得患者的同意和合作 （二）患者仰卧在诊疗床上，颈下、肩背部垫一枕头使颈部充分伸展肌肉放松，让患者仰脖，充分暴露颈部 （三）操作前必须再次检查患者的甲状腺，先常规B超探测甲状腺对病变组织或局灶性改变部位进行体表定位，并测量进针深度，确定穿刺的部位。

用甲紫标记穿刺点，随后消毒颈部皮肤，铺无菌洞巾术者站于穿刺部对侧，术者戴无菌手套，用左手示、拇两指固定甲状腺肿块 （四）选择7-8号注射针头和10-20ml注射器，或者用头皮针与注射器连接从穿刺点进针穿刺进入甲状腺内，再用超声实时观察进针点，是否对准病灶区术者用右手持穿刺针，固定穿刺部位，并适当边进针边调节角度直到在矢状面和冠状切面显示针尖达到病灶处 （五）助术者拉动筒栓，使注射器内保持3-6ml的负压术者轻轻地、迅速地将针头从不同角度，不同方向，往返刺拔数次，行负压抽吸3～5次，以便吸取较多的细胞样本 （六）当看到注射器口部有穿吸物就立即拔针，防止术中抽吸组织进入注射器，并用消毒棉球压迫针眼约3分钟，以防止出血七）术者将针头拔下，筒栓后拉，使注射器内充入少量空气，把穿刺针接在注射器上，再将注射器内组织推于玻璃片上用一张边缘光洁玻片将检样均匀铺平于片上制成薄片自然凉干后立即浸入96％乙醇和乙醚各一半固定液中固定，第二天进行染色穿刺时注意要避开大血管，不要刺得太深，避免穿刺到气管拔针后要立即用消毒棉球压迫止血，等穿刺点没有出血后才允许病人离开穿刺过程中如病人出现吞咽动作时必须立即停止操作，吞咽完后再继续操作。

甲状腺血管丰富，穿刺易出血，穿吸中一旦发现针管内出血应立即停止操作，拔出针头，压迫止血遇此情况，可以后再重新穿刺五、 术后处理 少数病人可出现局部疼痛六、 并发症及其处理细针穿吸细胞学检查不须麻醉，很少有并发症出现一） 偶尔有甲状腺局部血肿二） 个别病人穿刺时可能会误入气管或颈部血管，发现后及时拔出细针，压迫数分钟即可三） 极个别病人可出现一过性声带麻痹，实属罕见七、 临床意义甲状腺肿块的诊断：往往依赖于临床病史，触诊，核素显像，超声、化学和免疫学检查但这些检查结果却无助于对病例作出特异性的诊断细针穿吸细胞学检查优点是帮助对甲状腺肿块的鉴别诊断，可为70-85%的甲状腺结节提供明确诊断从而减少不必要的手术，增加手术的阳性率，可信性达到80-90%假阴性各家报告不同，平均约为5%，尤其对甲状腺乳头癌的诊断有时较为困难为避免假阴性至少要有2个以上穿刺点，涂片2-6张一) 良性滤泡腺瘤单纯甲状腺肿与恶性滤泡癌（follicular cell adnoma and malignant follicular cell carcinoma ）在细胞学上难以区别，有时会将滤泡上皮细胞核异形明显的桥本病误诊为低分化癌，或将滤泡上皮细胞呈乳头状排列的良性腺瘤误诊为乳头状癌。

对不能确诊的细针穿刺标本有二类（1）净化中细胞含量少（样本不足）；（2）基于标准的细胞学规范不能够可靠地区分涂片细胞为良性或恶性原则上，在检查甲状腺涂片时有以下几项很重要：①胶质的存在；②细胞排列；③细胞核和胞浆的特点；④其它的背景特征，例如有中等量或大量胶质提示结节性甲状腺肿相反，在肿瘤和炎症情况下胶质很少或缺如使用单克隆抗体（MOAB-47）免疫化学细胞技术结合细针穿刺可使甲状腺肿块诊断的敏感性和特异性有明显提高如使用标志物降钙素，细胞角蛋白19，Galectin-3，HMG蛋白、甲状腺过氧化酶CD26等近年来对致癌基因的突变、重排的检测以及各种分子标志物的检查也有助于病变的确诊对于临床高度怀疑恶性病变的病人，即使细胞学检查表现良性，也要密切随访，必要时应作其他检查或者甲状腺活检二）弥漫性甲状腺肿（diffusate goiter） 穿刺涂片仅见较多成堆或散在腺细胞，缺乏成熟淋巴细胞增生甲状腺穿刺物外观呈少许红色颗粒状三）桥本甲状腺炎（Hashimoto’s thyroiditis）涂片则以大量成熟淋巴细胞增生为主，伴不同数目腺细胞并有特征性体积较大，胞质偏酸性的Askanazy旁征细胞出现，后期纤维化，浆细胞，淋巴细胞浸润，淋巴滤泡形成，腺细胞上皮细胞破坏。

四）甲状腺功能亢进（ hyperthyroidism ）涂片可见到少数淋巴细胞及较多腺细胞出现，但淋巴细胞数目远不及桥本病增生明显，淋巴细胞生长中心呈弥漫增生且与甲状腺细胞呈混合性散在分布有明显不同腺细胞、上皮细胞增生，淋巴细胞浸润 （五）甲状腺腺癌（thyroidcarcinomas）涂片可有大量成堆或散在核增大，核有畸形，有核仁，排列呈乳头状，腺泡状，并可见特征胞浆，核包涵体及砂粒体等特征细胞结构，或者腺细胞中央含有胶质团的细胞出现根据形态可分为乳头状癌、滤泡细胞癌、未分化癌、甲状腺滤泡旁细胞癌和甲状腺淋巴瘤六）结节性甲状腺肿（multinodular goitor）涂片仅见少数成堆或散在分布的分化较好的腺细胞，并伴有多云雾状灰兰粉染胶质的结节性甲状腺肿细胞学诊断特点七）放射性甲状腺腺炎（x-ray thyroadenitis）涂片是少数或成堆散在分布的分化较好的腺细胞，有较多云雾状灰兰粉染胶质，伴有较多纤维细胞出现八）甲状腺腺瘤（thyroma）外观呈大量粘稠颗粒状，涂片见核小，仅含有粉红色粘液物质又可分为：滤泡性腺瘤 ，增生滤泡上皮胶样腺瘤，增生胶质无滤泡形成腺瘤九）甲状腺囊肿（thyroid cystis）穿刺液呈棕褐色，当大量液体抽出后，肿物消失，为甲状腺囊肿。

如少数结节状肿物存在及少数成堆成群腺细胞和含铁血黄素巨噬细胞，提示结节性甲状腺肿继发囊性变可能涂片可见较多嗜碱性兰色红细胞，折叠皱褶成熟红细胞以及着色较淡影形特征红细胞十）亚急性甲状腺炎（subacute thyroiditis）涂片有许多增生的滤泡细胞与上皮样细胞，多核巨细胞，结核结节，相关细胞为组织细胞，纤维细胞淋巴细胞、浆细胞、少数腺细胞甲状腺腺泡组织为肉芽肿组织替代，可见慢性炎症、细胞组织细胞,后者有胶质变形核巨细胞疾病晚期细胞成分少，可有间质细胞等纤维化病变明显时也可呈干抽十一）甲状腺舌管囊肿（thyrohyal cystis）涂片见到较多无色缺角，胆固醇结晶的存在并伴核固缩，胞浆有空泡细胞出现十二）甲状腺腺瘤囊性变（thyroidnodule cystiform）涂片看到较多成堆成群瘤细胞伴粉红色粘液间质外，尚可见到较多含铁血黄素巨噬细胞十三）除上述甲状腺肿块鉴别外，对急性化脓性甲状腺炎有独特的诊断和治疗作用对甲状腺囊肿或出血有肯定的诊断意义，并可同时进行治疗对甲状腺“热结节”，体积<2ml的结节注入95％乙醇硬化剂治疗，有效率为90%，治疗后甲状腺功能能保持正常十四）化脓性甲状腺炎抽出物呈脓性，镜下有大量脓细胞及细胞碎屑。

雷建文）参考文献1． 戴为信. 甲状腺细针穿吸细胞学检查. 见：白耀主编. 甲状腺病学. 科学技术文献出版社, 2003, 234~2392． 施秉银. 甲状腺穿刺活检及细胞学检查. 国外医学内分泌学分册, 2003,23(6): 383~3853． Mikosch P,Gallowitsch HJ,Kresnik E,et al. Val-ue of ultrasound-guidedefine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules in an endemic goitre area.Eur J Nucl Med.2000,27(1):62~694． Lucas A,Llatjos M,Salinas I .fine-needle as- piration cytology of benign nodular thyroid disease,Value of reaspiration.Eur J Endocrinol 1995,132:677~680第二节 关节腔穿刺术 关节是骨骼系统中骨与骨之间的功能性联接关节软骨的主要功能是：1）承受力学负荷，使关节负荷扩散到一个较大的区域，以减少接触力。

2）润滑作用，使对侧关节面相对运动时的磨擦力和磨损减低到最小程度关节面与滑膜围成的间隙称为关节腔滑膜衬于纤维囊的内面紧贴关节软骨边缘，滑膜内富有血管、结缔组织和间质上皮，薄而光滑，正常呈粉红色，湿而滑润滑膜上有一些绒毛，皱襞突出于关节腔中滑膜内丰富的血管和毛细淋巴管，可分泌滑膜液滑膜有两种细胞，一种有吞噬作用，另一种有分泌作用，分泌透明质酸和蛋白质的聚合物滑膜的血管网及淋巴网靠近关节腔，内有滑膜液、滑膜液为无色或淡黄色，粘性蛋白液、粘稠和微碱性的液体及少量单核、淋巴、巨噬细胞滑膜覆盖关节软骨、关节盘等结构，并成关节运动表面的滑润剂当外伤、感染、代谢性疾病以及自身免疫性疾病累及滑膜时使之化学组成，细胞成份发生改变，影响滑膜液的扩散和交换，形成关节腔不同程度的炎症及积液行关节腔穿刺术（cavity puncture）可抽取积液进行检查，有助于疾病的诊断及治疗一、适应证（一）诊断性穿刺 四肢关节腔内积液，积血或积脓，须行穿刺抽液，进行细菌培养、化验等检查以助诊断。