无创呼吸机辅助通气专家共识 课件.ppt

相关术语 无创通气是指无需建立人工气道〔如气管无创通气是指无需建立人工气道〔如气管插管等〕的机械通气方法，包括气道内正压通气插管等〕的机械通气方法，包括气道内正压通气和胸外负压通气等无创正压通气〔和胸外负压通气等无创正压通气〔NPPVNPPV或或NIPPVNIPPV〕是指无创的正压通气方法，包括双水平〕是指无创的正压通气方法，包括双水平正压通气〔正压通气〔BiPAPBiPAP〕和持续气道内正压〔〕和持续气道内正压〔CPAPCPAP〕〕等多种气道内正压通气模式等多种气道内正压通气模式 BiPAP BiPAP是注册的术语，其实质是压力支持〔是注册的术语，其实质是压力支持〔PSVPSV〕或压力控制〔〕或压力控制〔PCVPCV〕〕+ +呼气末正压〔呼气末正压〔PEEPPEEP〕概 述 气道内正压通气是目前治疗或抢救呼吸衰竭常用的有效方法有创正压通气需要气管插管或气管切开，导致患者痛苦并可引起多种并发症〔如呼吸机相关性肺炎等〕，故只能用于严重呼吸衰竭和有生命危险的患者NPPV的最大优点是无需建立有创人工气道自1989年Meduri等报道NPPV用于治疗COPD急性加重期〔AECOPD〕导致的呼吸衰竭后，NPPV的临床研究可分为2个阶段：第一阶段〔1989～1995年〕主要是开放式观察研究，第二阶段〔1995年后〕是依据循证医学原那么有前瞻性随机对照研究〔RCT〕。

200920092011201380’2000200620071998应用指征 目前有关NPPV的应用指征尚无统一标准，与呼吸衰竭的严重程度、根底疾病、意识状态、感染的严重程度、是否存在多器官功能损害等多种因素相关，也与应用者的经验和治疗单位人力设备条件有关NPPV的应用指征可以从3个层面来考虑：〔1〕总体应用指征；〔2〕在不同疾病中的应用；〔3〕在临床实践中动态决策NPPV的使用NPPV的应用指征缺乏公认的统一指征和成败预测指标30年NPPVNPPV主要适合于主要适合于轻轻中度呼吸衰竭的患者在急性呼吸衰竭中，其参中度呼吸衰竭的患者在急性呼吸衰竭中，其参考的考的应应用指征如下用指征如下1 1．疾病的．疾病的诊诊断和病情的可逆性断和病情的可逆性评评价适合使用价适合使用NPPVNPPV2 2．有需要．有需要辅辅助通气的指助通气的指标标：〔：〔1 1〕中至重度的呼吸困〕中至重度的呼吸困难难，表，表现为现为呼呼吸急促〔吸急促〔COPDCOPD患者的呼吸患者的呼吸频频率＞率＞2424次次/min/min，充血性心力衰竭患者的，充血性心力衰竭患者的呼吸呼吸频频率＞率＞3030次次/min/min〕；〕；动动用用辅辅助呼吸肌或胸腹矛盾运助呼吸肌或胸腹矛盾运动动；〔；〔2 2〕血〕血气异常［气异常［pHpH值值＜＜7.357.35，，PaCO2PaCO2＞＞45mmHg45mmHg，或氧合指数＜，或氧合指数＜200mmHg200mmHg〔氧〔氧合指数：合指数：动动脉血氧分脉血氧分压压/ /吸入氧吸入氧浓浓度］。

度］3 3．排除有．排除有应应用用NPPVNPPV的禁忌的禁忌证证NPPVNPPV主要主要应应用于呼吸衰竭的早期干用于呼吸衰竭的早期干预预，防止开展，防止开展为为危及生命的呼吸危及生命的呼吸衰竭；也可以用于衰竭；也可以用于辅辅助早期撤机但助早期撤机但对对于有明确有于有明确有创创通气指征者，通气指征者，除非是拒除非是拒绝绝插管否那么不宜常插管否那么不宜常规应规应用用NPVVNPVV替代气管插管替代气管插管应用指征在不同疾病中的应用1.AECOPD：：BiPAP2.稳定期稳定期COPD：：BiPAP3.心源性肺水肿心源性肺水肿：：首选首选CPAP，而，而BiPAP可应用于可应用于CPAP治疗失败和治疗失败和PaCO2＞＞45mmHg的患者目前多数研究结果认为的患者目前多数研究结果认为BiPAP不增加心肌梗死的风险，不增加心肌梗死的风险，但对于急性冠状动脉综合征合并心力衰竭患者仍应慎用但对于急性冠状动脉综合征合并心力衰竭患者仍应慎用BiPAP4.4.NPPVNPPV辅助撤机辅助撤机5.5.手术后呼吸衰竭手术后呼吸衰竭6.6.免疫功能受损合并呼吸衰竭免疫功能受损合并呼吸衰竭7.拒绝气管插管的呼吸衰竭拒绝气管插管的呼吸衰竭8.支气管哮喘急性严重发作支气管哮喘急性严重发作9.肺炎肺炎10.急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征11.辅助纤维支气管镜检查辅助纤维支气管镜检查12.胸部创伤胸部创伤13.胸壁畸形或神经肌肉疾病胸壁畸形或神经肌肉疾病NPPV也可用于多种疾病导致的呼吸衰竭，包括肺囊性纤维化、支气管扩张也可用于多种疾病导致的呼吸衰竭，包括肺囊性纤维化、支气管扩张症、气管插管前改善氧合、辅助纤维支气管镜检查及辅助麻醉手术等。

症、气管插管前改善氧合、辅助纤维支气管镜检查及辅助麻醉手术等排痰、康复排痰、康复禁忌症由于NPPV的气道保护能力和通气保障性较低等原因，气管插管进行有创通气仍是治疗严重急性呼吸衰竭的“金标准〞NPPV失败的指征〔〔1 1〕意识恶化或烦燥不安；〕意识恶化或烦燥不安；〔〔2 2〕不能去除分泌物；〕不能去除分泌物；〔〔3 3〕无法耐受连接方法；〕无法耐受连接方法；〔〔4 4〕血流动力学指标不稳定；〕血流动力学指标不稳定；〔〔5 5〕氧合功能恶化；〕氧合功能恶化；〔〔6 6〕〕CO2CO2潴留加重；潴留加重；〔〔7 7〕治疗〕治疗1 1～～4h4h后如无改善：［后如无改善：［PaCO2PaCO2无改善或加重，无改善或加重，出现严重的呼吸性酸中毒〔出现严重的呼吸性酸中毒〔pHpH值＜值＜7.207.20〕或严重的低氧〕或严重的低氧血症〔氧合指数＜血症〔氧合指数＜120mmHg120mmHg〕］及时气管插管NPPV的根本操作程序1 1．患者的．患者的评评估：适估：适应证应证和禁忌和禁忌证证2 2．．选择选择治治疗场疗场所和所和监护监护的的强强度度3 3．．选择选择呼吸机呼吸机4 4．患者的教育．患者的教育5 5．患者的体位：常用半卧位〔．患者的体位：常用半卧位〔3030～～4545度〕度〕6 6．．选择选择和和试试佩戴适宜的佩戴适宜的连连接器接器7 7．开．开动动呼吸机、参数的初始化和呼吸机、参数的初始化和连连接患者接患者8 8．逐．逐渐渐增加增加辅辅助通气的助通气的压压力和潮气量〔适力和潮气量〔适应过应过程〕程〕9 9．密切的．密切的监护监护〔生命体征、神志、漏气、加温加湿、〔生命体征、神志、漏气、加温加湿、咳痰、管道、咳痰、管道、灭灭菌注射液等〕菌注射液等〕1010．治．治疗疗1 1～～4h4h后后评评估估疗疗效效1111．决定治．决定治疗疗的的时间时间和和疗疗程程1212．．监监控和防治并控和防治并发发症和不良反响症和不良反响1313．．辅辅助治助治疗疗〔〔雾雾化〕化〕教育的主要内容 讲述治疗的作用和目的〔讲述治疗的作用和目的〔| |缓解病症、帮助康缓解病症、帮助康复〕；连接和撤除的方法；讲解在治疗过程中可复〕；连接和撤除的方法；讲解在治疗过程中可能会出现的各种感觉，帮助患者正确区分和客观能会出现的各种感觉，帮助患者正确区分和客观评价所出现的病症；评价所出现的病症；NPPVNPPV治理过程中可能出现的治理过程中可能出现的问题及相应措施，如鼻问题及相应措施，如鼻/ /面罩可能使面部有不适面罩可能使面部有不适感，使用鼻罩时要闭口呼吸，注意咳痰和减少漏感，使用鼻罩时要闭口呼吸，注意咳痰和减少漏气等；指导患者有规律地放松呼吸，以便与呼吸气等；指导患者有规律地放松呼吸，以便与呼吸机协调；鼓励主动排痰并指导吐痰的方法；嘱咐机协调；鼓励主动排痰并指导吐痰的方法；嘱咐患者〔或家人〕出现不适及时通知医务人员等。

患者〔或家人〕出现不适及时通知医务人员等通气参数的初始化和适应性调节 具体方法：从具体方法：从CPAP〔〔4～～5cmH2O〕或低压力水平〕或低压力水平〔吸气压：〔吸气压：6～～8cmH2O、呼气压：、呼气压：4cmH2O〕开始，经〕开始，经过过2～～20min逐渐增加到适宜的治疗水平当然，整个逐渐增加到适宜的治疗水平当然，整个NPPV治疗过程还需要根据患者病情的变化随时调整通气治疗过程还需要根据患者病情的变化随时调整通气参数，最终以到达缓解气促、减慢呼吸频率、增加潮气参数，最终以到达缓解气促、减慢呼吸频率、增加潮气量和改善动脉血气为目标量和改善动脉血气为目标根本的监测内容 生命体征、气促程度、呼吸频率、呼吸音、血氧饱生命体征、气促程度、呼吸频率、呼吸音、血氧饱和度、心电图、潮气量、通气频率、吸气压力和呼气压和度、心电图、潮气量、通气频率、吸气压力和呼气压力以及定期的动脉血气检测力以及定期的动脉血气检测 所有患者在所有患者在NPPV治疗治疗1～～2h后应对临床病情及血气后应对临床病情及血气分析再次进行评估，后续的监测频率取决于病情的变化分析再次进行评估，后续的监测频率取决于病情的变化情况。

情况疗效评估、调整判断标准如下：〔1〕临床表现：气促改善、辅助呼吸肌运动减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、血氧饱和度增加及心率改善等；〔2〕血气标准：PaCO2、pH值和PaO2改善←←治疗时间及疗程 AECOPDAECOPD的治疗时间每次的治疗时间每次3 3～～6h6h，每天，每天1 1～～3 3次而肺炎导致的低氧性呼吸衰竭和而肺炎导致的低氧性呼吸衰竭和ALIALI的治疗倾向的治疗倾向于持续的治疗于持续的治疗 疗程方面，多数文献报道急性呼吸衰竭治疗程方面，多数文献报道急性呼吸衰竭治疗疗3 3～～7d7d慢性呼吸衰竭治疗＞慢性呼吸衰竭治疗＞4h/d4h/d，，2 2个月后个月后进行疗效评价，如果有效者，可以长期应用进行疗效评价，如果有效者，可以长期应用呼吸机选用 无创呼吸机是目前临床上最常用于无创呼吸机是目前临床上最常用于NPPVNPPV治疗的呼治疗的呼吸机，其优点是：可以提供较高的流量，漏气补偿较好吸机，其优点是：可以提供较高的流量，漏气补偿较好〔能够维持设定的压力、自动调节流量触发阈值和吸气〔能够维持设定的压力、自动调节流量触发阈值和吸气结束的阈值等〕，简单易用，体积小，价格较廉价等。

结束的阈值等〕，简单易用，体积小，价格较廉价等缺点是：可提供的通气模式与可调节的通气参数较少，缺点是：可提供的通气模式与可调节的通气参数较少，多数不能直接调节吸入氧浓度，监测报警较差及单管连多数不能直接调节吸入氧浓度，监测报警较差及单管连接时潜在的重复呼吸接时潜在的重复呼吸推荐意见：多种类型呼吸机均可用于推荐意见：多种类型呼吸机均可用于NPPVNPPV治疗，临床治疗，临床常用无创专用呼吸机需要熟练掌握每一种呼吸机的特常用无创专用呼吸机需要熟练掌握每一种呼吸机的特点，利用其长处，防止其短处点，利用其长处，防止其短处模式选择 多种通气模式均有应用于多种通气模式均有应用于NPPVNPPV的报道，近年来多数的报道，近年来多数的报道采用辅助通气模式对于的报道采用辅助通气模式对于ⅡⅡ型呼吸衰竭，目前最型呼吸衰竭，目前最常用的模式是常用的模式是BiPAPBiPAP；而对于；而对于ⅠⅠ型呼吸衰竭，型呼吸衰竭，CPAPCPAP和和BiPAPBiPAP均有较多的应用英国胸科学会的指南中建议首先均有较多的应用英国胸科学会的指南中建议首先尝试尝试CPAPCPAP，如效果不理想那么改为，如效果不理想那么改为BiPAPBiPAP。

II型呼吸衰竭〔型呼吸衰竭〔COPD〕〕---BIPAP〔阻塞性通气〔阻塞性通气功能障碍〕功能障碍〕I型呼吸衰竭、心力衰竭、间质性肺炎、型呼吸衰竭、心力衰竭、间质性肺炎、OSAS、、肺纤维化、辅助纤维支气管镜检查、排痰肺纤维化、辅助纤维支气管镜检查、排痰----CPAP〔限制性通气功能障碍〕〔限制性通气功能障碍〕参数设置男：升高cm-110女：身高cm-105无创呼吸机的调整---IPAP原那么原那么原那么原那么: :以最低的以最低的以最低的以最低的IPAP,IPAP,使使使使PaO2 PaO2 ＞＞＞＞ 50mmHg 50mmHg ,SaO2 ,SaO2 ＞＞＞＞90%90%无创呼吸机的调整---EPAP作用作用:保持呼气时肺泡开放保持呼气时肺泡开放,促进促进氧合氧合慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭,有内源性呼气末正压存有内源性呼气末正压存在在(PEEPi),平均平均7cmH2O ,设定设定EPAP为为4~7cmH2O 便可便可.急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭(ARDS)EPAP＞＞ 10cmH2ORISE TIME气道压力上升时间　调节舒适度 升压时间为压力从呼气压增加到吸气压所需时间。

升压时间为压力从呼气压增加到吸气压所需时间VPAP Ⅱ STVPAP Ⅱ ST升压时间设置最短〔升压时间设置最短〔MINMIN〕可在〕可在150-900150-900毫毫秒间调节升压时间越长，吸气压升高越柔和调节升秒间调节升压时间越长，吸气压升高越柔和调节升压时间长可使病人获得最正确舒适度病人获得充分压时间长可使病人获得最正确舒适度病人获得充分的气流而不会明显感觉到吸气压水平的转变，但是对的气流而不会明显感觉到吸气压水平的转变，但是对高通气量需求高的病人，如高通气量需求高的病人，如COPD,COPD,设置最短升压时间将设置最短升压时间将有助于减少病人的呼吸作功有助于减少病人的呼吸作功常见不良反响 NPPV NPPV的常的常见见不良反响的口咽枯燥、罩不良反响的口咽枯燥、罩压压迫和鼻梁皮肤迫和鼻梁皮肤损伤损伤、恐惧〔幽、恐惧〔幽闭闭症〕、胃症〕、胃胀胀气、气、误误吸、漏气、排痰障碍及睡眠性上气道阻塞等吸、漏气、排痰障碍及睡眠性上气道阻塞等尽管尽管发发生率不高，通常比生率不高，通常比较轻较轻微，但微，但应应注意注意观观察和及察和及时时防治，有利于提高防治，有利于提高NPPVNPPV的的临临床床疗疗效。

效不良反响防治1 1．口咽枯燥：防止漏气、．口咽枯燥：防止漏气、间间歇喝水、加温湿化器歇喝水、加温湿化器2 2．罩．罩压压迫和鼻梁皮肤迫和鼻梁皮肤损伤损伤：：额垫额垫、鼻梁、鼻梁贴贴保保护护膜、适宜形状和大小的罩、膜、适宜形状和大小的罩、摆摆好位置和好位置和调调整适宜的固定整适宜的固定张张力、力、间间歇松开罩歇松开罩让让患者休息或患者休息或轮换轮换使用不同使用不同类类型的罩〔防止同一部位型的罩〔防止同一部位长时间长时间的的压压迫〕3 3．胃．胃胀胀气：防止吸气气：防止吸气压压力力过过高〔＜高〔＜25cmH2O25cmH2O〕可留置胃管持〕可留置胃管持续续开放或开放或负负压压引流4 4．．误误吸：防止吸：防止饱饱餐后使用，适当的餐后使用，适当的头头高位或半从卧位和高位或半从卧位和应应用促用促进进胃胃动动力的力的药药物，有利于减少物，有利于减少误误吸的危吸的危险险性5 5．排痰障碍：鼓励患者．排痰障碍：鼓励患者间间歇主歇主动动咳嗽排痰，必要咳嗽排痰，必要时经时经鼻鼻导导管吸痰或用管吸痰或用纤维纤维支气管支气管镜镜吸痰后再吸痰后再进进行行NPPVNPPV治治疗疗6 6．漏气：．漏气：20%20%～～25%25%。

及及时调时调整罩的位置和固定整罩的位置和固定带带的的张张力7 7．不耐受：可能与．不耐受：可能与连连接方法、人机同步、通气模式与参数、患者的不适接方法、人机同步、通气模式与参数、患者的不适应应和根底疾病等因素有关和根底疾病等因素有关8 8．恐惧〔幽．恐惧〔幽闭闭症〕：教育、症〕：教育、观观察其他患者察其他患者应应用用NPPVNPPV治治疗疗9 9．睡眠性上气道阻塞：．睡眠性上气道阻塞：侧侧卧位或增加卧位或增加PEEPPEEP水平水平谢 谢。