多发性肌炎和皮肌炎鉴别诊断.ppt

1 1多发性肌炎和皮肌炎多发性肌炎和皮肌炎 相关鉴别诊断相关鉴别诊断 2 2n n1.前言n n2.流行病学n n3.病因学n n4.发病机制n n5.检查及诊断n n6.临床表现n n7.鉴别诊断3 3n n特发性炎性疾病（特发性炎性疾病（IIM）） ：： PM PM DM DM 儿童儿童DMDM 肿瘤或其他肿瘤或其他CTDCTD相关的相关的PMPM或或DMDM 包涵体性肌炎（包涵体性肌炎（IBMIBM）） 4 4一、流行病学n nPM/DM： 国外国外 0.6~1/0.6~1/万万 女女>>男男 DM>PMDM>PM 成人成人++儿童儿童 PMPM儿童少见儿童少见 >50>50，，IBMIBM最常见最常见 5 5二、病因学n n1 1遗传因素：遗传因素： * *可出现家族聚集（临床类型相似）可出现家族聚集（临床类型相似） * *遗传易感基因（遗传易感基因（HLA-DRB1HLA-DRB1，免疫球蛋白基因，，免疫球蛋白基因， 细胞因子及受体基因，细胞因子及受体基因，T T细胞受体基因）细胞受体基因）n n2 2环境因素：环境因素： * *各种病原体各种病原体 病毒感染关系最密切病毒感染关系最密切 直接病因？？直接病因？？ 6 6三、发病机制n n1细胞免疫机制 *肌炎通过淋巴细胞被动转移肌炎通过淋巴细胞被动转移 *PM:PM:肌炎特异性肌炎特异性CD8CD8++T T细胞（细胞（MS- CD8MS- CD8++T)T) 氨基酸序列明显保守性，原位克隆扩增氨基酸序列明显保守性，原位克隆扩增 穿孔素依赖的细胞毒途径（穿孔素依赖的细胞毒途径（PMPM肌细胞损伤主机制）肌细胞损伤主机制） 泛素泛素- -蛋白酶体系统的降解作用？蛋白酶体系统的降解作用？ 7 7n n2.体液免疫 * *高球蛋白血症，多种自身抗体高球蛋白血症，多种自身抗体 * *DM:DM:皮肤肌肉血管壁皮肤肌肉血管壁IgGIgG、、IgMIgM沉积沉积 靶抗原位于肌束内毛细血管内皮（激活靶抗原位于肌束内毛细血管内皮（激活 补体活化途径）补体活化途径） 免疫反应性微血栓形成免疫反应性微血栓形成 血管周围炎性反应和缺血性坏死血管周围炎性反应和缺血性坏死8 8n nPM： 细胞免疫介导细胞免疫介导 HLAHLA限制性限制性 抗原特异性抗原特异性 靶器官：肌纤维靶器官：肌纤维 n nDM: 体液免疫为主体液免疫为主 微血管病变微血管病变 靶器官：血管靶器官：血管9 9-121-121四、检查和诊断n n1.肌酶：50~10050~100倍，先于肌电图和肌力的表现倍，先于肌电图和肌力的表现n n2.肌电图检查：肌源性损害 ＊三联征三联征： 短小的多相运动电位短小的多相运动电位 纤颤电位、正弦波纤颤电位、正弦波 插入性激惹、异常高频放电插入性激惹、异常高频放电 ＊典型者典型者40%40%，无明显异常，无明显异常10~15%10~15% ＊晚期，混合源性表现晚期，混合源性表现 ＊诊断无特异性，只提示活动性肌病存在诊断无特异性，只提示活动性肌病存在1010n n3.组织病理检查 ①①PMPM：：HEHE染色：变性坏死再生，炎细胞侵润：染色：变性坏死再生，炎细胞侵润：非特异非特异 免疫组化分析：分布于肌纤维周、肌纤维内免疫组化分析：分布于肌纤维周、肌纤维内 “ “CD8/MHC ICD8/MHC I复合物复合物” ”损伤为特征损伤为特征 最基本病理标准最基本病理标准 非非IIMIIM肌病（药物性、代谢性）：肌病（药物性、代谢性）： 巨噬细胞为主，巨噬细胞为主， 非非CD8CD8++T T侵润，侵润， 肌细胞不表达肌细胞不表达MHC IMHC I分子分子1111②②DMDM 皮肤：皮肤： 液化或空泡变性液化或空泡变性 基底膜增厚且基底膜增厚且PASPAS染色阳性染色阳性 （非特异）（非特异） 轻度粘蛋白沉积和弥漫性炎症轻度粘蛋白沉积和弥漫性炎症 表皮、棘层增生，乳头瘤养增殖（表皮、棘层增生，乳头瘤养增殖（GottronGottron征征) ) 肌肉：肌肉： 分布于血管周围、束间隔及其周围分布于血管周围、束间隔及其周围 B B细胞细胞 、、CD4CD4++T T 、、MHC I MHC I 肌内血管内皮细胞增生，纤维蛋白血栓，毛细血管闭塞肌内血管内皮细胞增生，纤维蛋白血栓，毛细血管闭塞 束周束周2~102~10层萎缩性肌纤维层萎缩性肌纤维----------特征性表现特征性表现 “ “MHC I /BMHC I /B细胞细胞 /CD4/CD4++T T细胞细胞 / /束周萎缩束周萎缩” ”基本病理条件基本病理条件 ＊免疫病理学加入诊断标准＊免疫病理学加入诊断标准1212117117五、临床表现n n1.PM1.PM：：骨骼肌受累表现骨骼肌受累表现 骨骼肌外受累表现（肺、消化道、心脏、肾脏）骨骼肌外受累表现（肺、消化道、心脏、肾脏）n n2.DM2.DM ①①典型的皮肌炎典型的皮肌炎 ②②无肌病性皮肌炎（无肌病性皮肌炎（ADM)ADM) :2~11% :2~11%，，≥≥2 2年年 皮肤受累皮肤受累√ √ 明显肌肉病变明显肌肉病变× × 3 3类型：类型： 肌无力主观症状肌无力主观症状× × 肌肉受累客观发现肌肉受累客观发现 ×× ……………………………… × × ………………………………………… √ √（轻微异常）（轻微异常） ……………………………… √ √ ………………………………………… × ×（亦无体征）（亦无体征） 1313③③无皮炎的皮肌炎无皮炎的皮肌炎 明显四肢近端无力，明显四肢近端无力，CKCK升高，升高， 皮疹不确定皮疹不确定/ /一过性一过性 活检：有活检：有DMDM典型表现（肌纤维束周萎缩）典型表现（肌纤维束周萎缩）④④儿童期儿童期DMDM：： 较较PMPM更多见，与成人有一定区别更多见，与成人有一定区别 皮肤血管炎较突出（皮肤溃疡、甲周梗塞、胃肠表现）皮肤血管炎较突出（皮肤溃疡、甲周梗塞、胃肠表现） 异位钙化常见（原因不清），异位钙化常见（原因不清），20~70%20~70% 与成人相似的的内脏损害与成人相似的的内脏损害 1414123123六、鉴别诊断n n应与应与DMDM做鉴别的疾病做鉴别的疾病 SLE SLE 银屑病银屑病 过敏性接触性皮炎过敏性接触性皮炎 皮肤皮肤T T淋巴瘤淋巴瘤 特应性皮炎特应性皮炎 硬皮病硬皮病 旋毛虫病：可引起眶周水肿旋毛虫病：可引起眶周水肿 成人成人STILLSTILL病病 皮肤血管炎皮肤血管炎 脂溢性皮炎脂溢性皮炎1515n n最易误诊的是PM 典型典型PMPM亚急性发作（数周亚急性发作（数周~~数月）数月） 儿童儿童PMPM很少见，很少见，<16<16岁应谨慎岁应谨慎 缓慢出现的肌病（数月缓慢出现的肌病（数月~~数年）：多数年）：多IBM IBM 或其他或其他 短暂短暂ckck升高，只乏力和肌痛：风湿性多肌痛、肌筋膜炎升高，只乏力和肌痛：风湿性多肌痛、肌筋膜炎 肌活检确诊肌活检确诊 易误诊为易误诊为PMPM的相关性肌病的相关性肌病……………………………… 1616n n1.1.高强度运动引起的肌肉损伤 急性发作急性发作 CKCK升高升高 活检：肌纤维变性坏死以及炎性细胞侵润活检：肌纤维变性坏死以及炎性细胞侵润 免疫组化：无免疫组化：无PMPM特征表现特征表现 依靠详尽的病史调查和免疫组化病理依靠详尽的病史调查和免疫组化病理1717n n2.感染相关性肌病 多种病原体：多种病原体：病毒、病毒、病毒、病毒、真菌、细菌、寄生虫等真菌、细菌、寄生虫等 病毒最多见：病毒最多见：HIVHIV、人、人T T淋巴细胞、腺、柯萨奇、淋巴细胞、腺、柯萨奇、 巨细胞、巨细胞、EBEB、乙肝、流感、腮腺炎、、乙肝、流感、腮腺炎、 风疹、带状孢疹病毒等风疹、带状孢疹病毒等 HIVHIV肌病：肌病：30%30%，常规检测，常规检测HIVHIV抗体抗体 与与PMPM十分相似十分相似…………CD8/MHC ICD8/MHC I 大量大量巨噬细胞侵润，巨噬细胞侵润，可见碎片性红纤维可见碎片性红纤维 1818n n3.IBM 最易被误诊为最易被误诊为PMPM 肌细胞浆和肌细胞浆和/ /或核内还可见到包涵体或核内还可见到包涵体————特征特征 多见老年人，男性，多见老年人，男性，>50>50中最常见，缓慢，四肢近远端中最常见，缓慢，四肢近远端 特点：手指、腕，屈肌无力萎缩更明显特点：手指、腕，屈肌无力萎缩更明显 股四头肌无力萎缩明显股四头肌无力萎缩明显 CKCK轻度升高，轻度升高，5 5倍左右，倍左右，<10<10倍倍 激素和免疫抑制剂常无效激素和免疫抑制剂常无效 1919n n4.离子代谢紊乱相关疾病 肌无力，下肢多见，肌无力，下肢多见，CKCK明显升高，迅速恢复明显升高，迅速恢复 最常见低钾性肌病最常见低钾性肌病 高高/ /低：低：钾钾、钠、、钠、钙钙血症血症 低：镁、低：镁、磷磷血症血症 2020n n5.甲状腺相关性肌病 10~32% PM10~32% PM患者：甲减、甲亢、甲旁亢患者：甲减、甲亢、甲旁亢 甲减性肌病：肌病是甲减主要临床表现之一甲减性肌病：肌病是甲减主要临床表现之一 可症状不严重，可症状不严重，CKCK却明显升高却明显升高 （（<5000 U/L)<5000 U/L) 肌电图无特异性肌电图无特异性 活检：免疫组化活检：免疫组化无无PM PM “ “CD8/MHC ICD8/MHC I 复合物复合物” ”损伤表现，以此鉴别损伤表现，以此鉴别 2121n n6.6.药物性肌病药物性肌病 多种药物多种药物………… 他丁类药物诱导的肌病：剂量相关性他丁类药物诱导的肌病：剂量相关性, >, >数周数周~2~2年年 占他丁类总不良反应占他丁类总不良反应10~14%10~14% 肌痛到横纹肌溶解，肌痛到横纹肌溶解，1~7%1~7% 各种危险因素各种危险因素( (老、女、肝肾、糖、酒等）老、女、肝肾、糖、酒等） 预防方法（小量、免合并、停药）预防方法（小量、免合并、停药） 秋水仙碱诱导的肌病：秋水仙碱诱导的肌病： 大剂量可诱导大剂量可诱导 老年人和肾功能不全者多见老年人和肾功能不全者多见 肌微管毒性有关肌微管毒性有关 活检：普通活检：普通HEHE染色无特异染色无特异 预防：肌酐清除率预防：肌酐清除率>50%>50% 2222n n7.酒精性肌病 * *急性：发生率急性：发生率0.5~2%0.5~2%，，40~6040~60岁男性，短期大剂量岁男性，短期大剂量 急性发作，下肢近端及骨盆带肌最常见急性发作，下肢近端及骨盆带肌最常见 同时可有呼吸肌和吞咽肌受累同时可有呼吸肌和吞咽肌受累 CKCK高，高，1010倍左右倍左右 肌活检：肌纤维广泛变性坏死（急性横位肌溶解）肌活检：肌纤维广泛变性坏死（急性横位肌溶解） * *慢性：慢性：40~6040~60岁，长期饮酒史（岁，长期饮酒史（>10>10年）男年）男≈女女 渐进性，近端肌无力萎缩渐进性，近端肌无力萎缩 常伴酒精肝、外周神经炎常伴酒精肝、外周神经炎 肌活检：灶性坏死、脂肪小滴聚集于肌活检：灶性坏死、脂肪小滴聚集于ⅠⅠ型肌纤维型肌纤维2323n n8.激素性肌病 常隐匿发生，下肢无力加重，无颈屈肌无力加重表现常隐匿发生，下肢无力加重，无颈屈肌无力加重表现 CKCK正常或变化不大正常或变化不大 肌电图无自发性活动增加肌电图无自发性活动增加 多见于长期大量激素使用者，如地米，多见于长期大量激素使用者，如地米，10%10%，，9~109~10周周 肌活检：肌活检：HE HE 无特异无特异 油红油红OO染色（染色（I, I, 脂肪小滴）脂肪小滴） 和和ATPATP酶染色（酶染色（ⅡⅡ, , 肌纤维萎缩）肌纤维萎缩） 临床鉴别：减激素临床鉴别：减激素2~82~8周周…………减量后改善减量后改善 2424n n9.嗜酸性粒细胞增多性肌炎 多亚急性发病，多亚急性发病， 可见近端无力肌痛，可见近端无力肌痛，CKCK高高 肌电图：肌源性损害肌电图：肌源性损害 肌活检：肌肉炎性改变，嗜酸性粒细胞侵润肌活检：肌肉炎性改变，嗜酸性粒细胞侵润 亚型：嗜酸性粒细胞增多亚型：嗜酸性粒细胞增多- -肌痛综合征肌痛综合征 嗜酸性筋膜炎嗜酸性筋膜炎 复发性嗜酸性粒细胞增多性肌炎复发性嗜酸性粒细胞增多性肌炎 2525n n10.肌营养不良症 一组遗传性进展性疾病一组遗传性进展性疾病 ①①DuchenneDuchenne肌营养不良症：肌营养不良症：X-X-连锁隐性遗传病，出生即患连锁隐性遗传病，出生即患 ②②BeckerBecker肌营养不良症肌营养不良症: : X-X-连锁隐性遗传病，良性假性肥大性肌营养不良连锁隐性遗传病，良性假性肥大性肌营养不良 明显的下肢近端肌无力，后渐广泛，肌肉假性肥大（腓肠肌），明显的下肢近端肌无力，后渐广泛，肌肉假性肥大（腓肠肌）， 可有面肌无力可有面肌无力 发病较晚，发病较晚，1515岁左右，中年可有劳动力，岁左右，中年可有劳动力，40~5040~50年可活年可活 肌活检：可见肌骨架成分减少肌活检：可见肌骨架成分减少 2626n n③肢带型肌营养不良症肢带型肌营养不良症 男女皆可，男女皆可，10~4010~40岁发病岁发病 骨盆带肩胛带进行性加重，膈肌、心肌可受累骨盆带肩胛带进行性加重，膈肌、心肌可受累n n④面面- -肩肩- -肱型肌营养不良症肱型肌营养不良症 常染色体显性遗传，青少年发病常染色体显性遗传，青少年发病 面肌无力开始，眼口轮肌受累明显面肌无力开始，眼口轮肌受累明显 不能上举，翼状肩胛不能上举，翼状肩胛 内脏受累少见内脏受累少见2727n n11.11.重症肌无力和重症肌无力和Lambert-EatonLambert-Eaton综合症综合症 均为神经肌肉接头处病变而引起均为神经肌肉接头处病变而引起 重症肌无力：常累及眼外肌、球部肌、颈肌和肩胛带肌重症肌无力：常累及眼外肌、球部肌、颈肌和肩胛带肌 抗乙酰胆碱受体、新斯的明试验等可鉴别抗乙酰胆碱受体、新斯的明试验等可鉴别 Lambert-EatonLambert-Eaton综合症：肢体软弱无力综合症：肢体软弱无力 常合并肺癌或消化道肿瘤常合并肺癌或消化道肿瘤 CKCK可正常可正常 肌电图：低频重复电刺激波幅衰减肌电图：低频重复电刺激波幅衰减 高频重复电刺激波幅递增高频重复电刺激波幅递增 2828n n12.线粒体肌病 线粒体呼吸酶链氧化代谢障碍，遗传性肌病线粒体呼吸酶链氧化代谢障碍，遗传性肌病 线粒体肌病、线粒体脑肌病线粒体肌病、线粒体脑肌病 青少年多见青少年多见 骨骼肌疲劳，休息时缓解骨骼肌疲劳，休息时缓解 肌电图无特异，肌电图无特异， 1/3 CK1/3 CK高高 肌活检：特征性碎片性红纤维（肌活检：特征性碎片性红纤维（TrichromeTrichrome染色）染色）2929n n13.运动神经元病 肌萎缩性侧索硬化肌萎缩性侧索硬化 最常见最常见 进行性肌萎缩进行性肌萎缩 进行性肌无力，远端开始向近端发展，肌萎缩出现早进行性肌无力，远端开始向近端发展，肌萎缩出现早 肌电图肌电图: :神经原性损害神经原性损害3030n n14.恶性肿瘤相关性肌病 老年DM患者 最常见：卵巢癌和胃癌（胃镜/PET？） 其他（肺、乳腺、消化道、血液、甲状腺、（肺、乳腺、消化道、血液、甲状腺、 鼻咽、肾癌等）鼻咽、肾癌等）………… 肌病可出现在肿瘤前后3131疑似PMn n询问：++运动史、服药史、饮酒史、激素应用史、运动史、服药史、饮酒史、激素应用史、 休息后是否缓解、最初发病年龄休息后是否缓解、最初发病年龄…………n n查体：++颈屈肌、手指和腕屈肌、眼睛活动、面肌活动、呼吸颈屈肌、手指和腕屈肌、眼睛活动、面肌活动、呼吸n n检查：++肿瘤相关检查、病毒学检查（肿瘤相关检查、病毒学检查（HIVHIV等）、甲功、等）、甲功、 电解质全项、电解质全项、X X线检查异位钙化、妇科及胃肠镜检查、线检查异位钙化、妇科及胃肠镜检查、 CT CT（（MR)MR)肌萎缩肌萎缩………… ++免疫组化免疫组化：T T细胞（细胞（CD45ROCD45RO…………）） B B细胞（细胞（CD20CD20、、CD45RACD45RA…………）） 巨噬细胞（巨噬细胞（CD61CD61、、CD68CD68…………））n n50岁以上……肿瘤、包涵体肿瘤、包涵体…………预后不良预后不良3232谢谢！谢谢！。