第一章急症护理常规.doc

急症护理常规一．急症一般护理常规1．接待病人，初步分诊根据患者病情送入抢救室或观察室，并立即通知医师2．做好输液、给药、配血等相应准备3．保持室内环境安静、整洁、空气流通，根据病证性质调节病室的温湿度4．介绍医师、护士，介绍就诊环境及相关制度5．测量即刻体温、脉搏、呼吸、血压协助医生完成各项检查6．严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、舌脉等变化并做好记录，发现异常及时报告医师7．根据病情，给予正确体位对烦躁不安患者加床栏或用约束带妥善约束，防止发生意外8．注意观察分泌物、排泄物对疑似服毒、诊断不明的昏迷患者，按病情及时收集相应标本送检9．随时检查各种管道是否通畅，发现异常及时处理，并注意观察引流液的色、质、量并做好记录10．对诊断不明的急腹痛患者禁用镇痛药物11．及时了解患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的问题，采取相应的护理措施12．凡涉及法律纠纷的患者在抢救的同时，应向医务科或总值班报告13．遵医嘱准确给药，注意观察用药后的效果及反应，并向患者做好药物相关知识的宣教14．遵医嘱给予饮食护理，指导饮食宜忌15．关心患者，做好情志护理16. 根据患者病情，对患者或家属进行相关健康指导，使之对疾病、治疗、护理等知识有一定了解，积极配合治疗。

17. 需急诊手术患者，遵医嘱在30分钟内做好术前准备并送至手术室18．对转科、转院的危重患者做好护送及交接工作19．严格执行消毒隔离制度，做好病床单元的终末消毒二．卒死护理常规卒死的发生多由心胸隐疾，在外因作用下，造成宗气外泄，真气耗散，或邪实气闭，气血停滞，阴阳不交，偏竭而成临床表现】突然神志丧失，气息不调，口唇青紫，瞳孔散大，心音消失症状（体征）护理】1．卒死一旦发生应立即予疏通气道，人工呼吸及胸外心脏按压2．开通静脉通路，遵医嘱予以血脉、气道的药物救治3．卒死一旦发生除拳击除颤外，有条件时可用除颤仪除颤，如无效可重复并予以药物除颤4．遵医嘱使用热通心脉、强心防脱之剂，如参附注射液、参麦注射液等或针刺十宣、人中、百会穴5．呼吸停止者使用呼吸机维持呼吸6．使用心电监护，密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、血氧等，以便了解病情变化，并做好相关记录饮食护理】暂禁食用药护理】严格按医嘱用药，注意观察用药后的反应并发症护理】1．密切观察生命体征、尿量、面色、肤温、神志、瞳孔等，做好相关记录2．使用呼吸机者，及时吸痰，保持呼吸道通畅，防止痰液堵塞3．留置尿管，记录每小时尿量4．防寒保暖，防止外邪入侵。

健康指导】向患者家属说明病情的转归，做好安抚工作，使家属配合救治三．脱证护理常规因邪毒侵扰，脏腑败伤，气血受损，阴阳互不维系所致病位在心、脑、经络、气血各种原因引起的休克可参照本病护理临床表现】以突然汗出、目合口开、二便自遗、脉微欲绝为主要临床表现症状（体征）护理】1．四肢不温，汗出者，注意保暖，遵医嘱给予静滴参附针2．喉中痰鸣、喘促痰厥者，立即吸痰遵医嘱给予氧气吸入3．正确记录出入量，尿潴留、膀胱胀满者，按摩膀胱、诱导排尿尿闭者应及时报告医师4．尿失禁者，给予留置导尿，保持外阴清洁大便失禁者，应及时更换垫布，保持肛周皮肤清洁、干燥5．药物过敏引起的脱证，遵医嘱即刻皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.5-1ml针刺人中，并配合医生立即采用其它抢救措施饮食护理】1．饮食宜营养丰富、易消化的流质或半流质2．病情好转后，选择营养丰富，易消化的流质或半流质，如鸡、鱼、蛋、新鲜蔬菜和水用药护理】1．严格按医嘱用药2．中药汤剂宜温服情志护理】劝慰患者安定情绪，注意静养并发症护理】1．加强口腔、眼睛的护理，每日用生理盐水纱布覆盖双眼，防止角膜干燥或异物刺激2．保持床单位整洁、干燥、无皱褶定时翻身、更换体位、拍打背部，防止坠积性肺炎和褥疮的发生。

3．密切观察生命体征、尿量、面色、肤温、舌象、汗出、二便等如出现下列情况，应立即报告医师，医护协作抢救：（1）发现心悸、水肿、喘促、尿闭、呼吸微弱、脉沉细微结代2）发现四肢厥逆，大汗淋漓，不省人事健康指导】1．注意保持心情舒畅，避免情志过激2．根据自身情况适当参加体育锻炼3．久病初愈，应注意生活起居有常，避免过劳随气候变化增减衣被，注意保暖，防止正虚邪袭，变生他证4．养成良好的饮食卫生习惯，忌食生冷、油腻刺激之品，饮食有节，忌暴饮暴食5．积极治疗原发病，按时服药，定期复查四．真心痛护理常规真心痛系由寒邪内侵，饮食不节，情志失调，年老体虚等引发病位在心急性心肌梗塞参照此病护理临床表现】是以心痛剧烈不止，甚则汗出肢冷，心悸，面色唇甲青紫，手足青至节为主要表现的病证临证（症）护理】1．气滞血瘀，心脉瘀阻，心痛剧烈，心悸遵医嘱给半卧位，氧气吸入及时按医嘱应用止痛药，抗心律失常药，并了解用药后疼痛缓解情况，观察心电波的变化，并做好记录2．痰浊痹阻，胸阳不振，喘促遵医嘱给半卧位或端坐卧位，予氧气吸入，根据病情调节吸氧流量，喘咳痰多时，予轻拍患者背部，协助排痰，必时吸痰，保持呼吸道通畅，应用强心利尿平喘药，控制液体滴速。

要注意观察用药后反应效果，观察尿量，并准确记录出入量3．阳虚欲脱，昏厥，面色苍白，汗出肢冷，手足青至节，保持输液通畅，应用强心利尿抗休克，抗心律失常药，注意根据病情，药物性质调整输液速度及时准确按医嘱用药，观察用药后反应，静脉滴注血管活性药要防止药液渗出血管外引起局部组织坏死饮食护理】1．饮食宜清淡细软易消化食物，可给冬瓜，薏米汤，多食新鲜蔬菜，水果及含纤维素多的食物鼓励病人多饮水或西洋参炖服，温开水冲蜜糖，大蕉，黑芝麻糊等2.本实者，饮食原则以清热健脾，宜清淡易消化流质或半流质→软食，少量多餐3．本虚者，饮食原则以补气滋阴健脾，宜低脂高热量易消化流质或半流，少量多餐，可适当食牛肉，瘦肉粥，莲子百合汤，黄芪汤，百合粥，龙眼肉兔肉汤等用药护理】中药汤剂宜温服，观察服药后的效果及反应并发症护理】1．心跳骤停时应立即采取应急抢救，立即报告医师，积极配合抢救备好器械及药品待用2．做好皮肤，口腔护理，预防并发症发生3．遵医嘱绝对卧床休息，减少搬动4．观察患者心律、心率、血压、呼吸、神志、汗出、舌脉象的变化，给心电监护，观察心电波的改变，注意胸痛发作与情志、进食、活动等的关系，做好记录如发现患者心痛剧烈，面色苍白，汗出肢冷，口唇青紫，脉代或散大无根，呼吸表浅，频率、节律发生改变，脉微欲绝，心跳骤停，应立即报告医师，配合抢救处理。

5．保持大便通畅，有习惯性便秘者，遵医嘱给缓泻药或食用香蕉，蜂蜜，核桃，仁及含纤维丰富的食品，并用开塞露常规灌肠，切忌排便时因用力达度而发生意外健康指导】1. 向病人宣教胸痹采取的自救措施及识别心肌梗塞的征兆，掌握正确的自我保健知识与方法2．保持心情舒畅，起居有规律，避免劳累和七情刺激，保持大便通畅，养成定时排便习惯3．适当参加体育运动，如散步，打太极拳等4．外出时随身携带必要的自救药物5．出院带药巩固疗效，所带的中药每天一剂，以文火煎为宜，其它成药遵医嘱按时服用6．坚持合理的饮食，做到饮食有节，不宜过饱，宜清淡易消化之食物，忌辛辣肥腻之品，戒烟酒7．定期回院门诊复查五．中风护理常规中风是因素体痰热内盛、阴虚阳亢或气血亏虚，遇饮食、情志、劳倦诱因等所致病位在脑，涉及肝、肾辩证：中脏腑证、中经络证脑血管意外可参照本病护理临床表现】突然昏仆、不省人事、半身不遂、口舌外斜、言语不利或仅见口眼歪斜为主要临床表现临证（症）护理】一．一般护理1．卧床休息，避免搬动2、注意防寒保暖3．加强口腔、皮肤、会阴护理用生理盐水清洗口腔；眼睑不能闭合者，覆盖生理盐水湿纱布4．保持床单位清洁，定时翻身拍背；尿失禁者给予留置尿管。

5．伴神昏者参照神昏护理二．辨证施护1．阳闭证者出现昏仆、高热、不省人事则用冰袋冷敷，并遵医嘱针灸人中、涌泉、丰隆、风池、内关、照海等穴位2．脱证者出现昏仆、不省人事，闭目口开，手撒肢冷，脉微欲绝，应加强保暖，可灸神阙、气海、关元穴3．尿潴留者，可按摩中极、关元穴虚者加艾炙，必要时行留置尿管4．便秘者，可给番泻叶10g泡水饮服饮食护理】1．饮食宜营养丰富，易消化，忌油腻、辛辣等饮食，忌烟酒，慎食公鸡肉2．中经络者，偏痰湿者选用绿豆薏米汤以化痰湿；偏瘀阻者用大米山楂汤以活血化瘀；偏虚者用豆糯米汤以补肾健脾3．中脏腑者，辨证使用上述汤饮给予鼻饲用药护理】1．严格按医嘱使用脱水剂、降压药，观察血压变化2．中药汤剂宜少量多次温服，服药后避免受风寒，汗出后用干毛巾擦汗3．及时记录服用开窍、急救醒脑之品的时间，神志清醒后立即报告医师健康指导】1．保持心情舒畅，避免急躁恼怒、情志过激而使疾病再度复发2．生活起居有常，避免过劳，随天气变化增减衣物，注意保暖3．饮食以低盐、低脂、低胆固醇食物为宜，多吃新鲜水果、蔬菜及豆制品，禁忌辛辣刺激之品，禁忌烟酒4．积极治疗原发病，按时服药，注意血压变化，定期到医院复查。

5．根据自身情况，适当参加锻炼，加强肢体功能活动六．高热护理常规高热多由外感六淫，疫疠之毒及饮食不洁等所致病位在表或在里急性感染性发热和非感染性发热可参照本病护理临床表现】临床上以体温升高在39℃以上为主证症状（体征）护理】1．保持病室空气流通恶寒重者避风保暖；里热重者室温宜偏低2．观察神志、体温、汗出、口渴、皮肤、二便、舌苔、脉象、药效和药物副反应3．壮热者予物理降温，控制患儿体温在38℃左右；或遵医嘱药物降温4．外感高热者，宜进热汤，多饮温开水以助汗出5．烦躁不安者，应实施保护性措施汗出较多者切忌汗出当风，应及时更换衣被，并用温水擦身饮食护理】1．饮食宜清淡、易消化2．高热期可多吃蔬菜、水果，忌食煎炸、油腻之品3．鼓励患者多饮水及果汁饮料用药护理】1．中药汤剂宜温服，表热证宜热服，高热有汗烦渴者宜偏凉服2．服解表药后宜多饮热开水、热汤、热粥，以助汗出3．若汗出不止，应报告医生及时停药，以防虚脱4．鼻饲者应在空腹时给药，以利发挥药效情志护理】安慰病人，消除烦躁、焦虑情绪，提高对疾病的认识，使病人积极配合治疗并发症护理】1．严密观察神志、体温、汗出、口喝、皮肤、二便、舌苔、脉象、药效和药物副反应。

如出现下列征象，立即做好应急处理，并报告医师配合抢救：（1）体温骤降、大汗淋漓、面色苍白、四肢厥冷、烦躁不安时取平卧位，立即给氧，监测生命体征2）高热不退，大吐，大泻，口渴，口干，脉细欲绝等亡阴证侯者2．出现高热、惊厥抽搐者，在患者上、下臼齿之间放置牙垫，防止舌咬伤；用指压或针刺人中、合谷、涌泉穴，应遵医嘱给予镇静剂健康指导】1．保持心情舒畅，怡养情操，利于康复2．注意保暖，慎风寒，以免复感外邪3. 合理用药，切忌滥用退热药4．饮食宜清淡、少油腻、易消化多食蔬菜、水果，忌食辛辣、油腻之品，忌烟酒5．根据自身条件进行适当的体育锻炼，以增强机体抗病能力七．神昏护理常规神昏是多种病证引起心脑受邪，窍络不通，神明被蒙所致病位在脑昏迷等可参照本病护理临床表现】以神识不清，。