留守儿童状况调查问卷.doc

留守儿童状况调查问卷性别       年龄       年级          监护关系             答题说明:选择题在选定的题号上打“√”号，填空题将结果填在题后的（  ）内 第一部分   留守儿童生活状况 一、 家庭生活状况：1、家庭年人均纯收入（         ）元2、主要收入来源：A农业     B经商    C外出打工    D其他二、监护人情况：1、监护类别：（1）单亲监护：A母亲      B父亲（2）隔代监护：A祖父母       B外祖父母 （3）亲戚监护 （4）同辈监护（5）其他寄养监护 （6）独立生活2、监护人文化程度：A文盲 B粗识字 C小学 D初中 E高中以上3、监护人主要责任：A照顾日常生活     B督促学习  C负责人身安全    D进行思想品德教育     E其他4、对被监护人的态度：A关爱  B没办法推托   C冷淡   D其他三、被监护人生活环境：1、现居住卫生状况：  A比父母在家时好  B与父母在家时一样   C比父母在家时差2、生理卫生知识指导： A有      B无3、帮监护人干家务情况： A常做    B偶然做一些    C不做 第二部分   留守儿童心理状况 一、  性格：A开朗 B内向  C任性  D暴躁   E柔弱  F其他二、  情感沟通情况：1、父亲的文化程度：A文盲  B小学  C初中  D高中以上2、母亲的文化程度：A文盲  B小学  C初中  D高中以上3、父亲在外务工时间：A1年以内  B1-3年  C3-5年  D5年以上4、母亲在外务工时间：A1年以内  B1-3年  C3-5年  D5年以上5、父母一般多长时间回来一次?  A一到三个月　B三个月至半年　　C半年至一年　　D一年以上6、和外出父母联系方式：   A       B书信     C不联系7、通常父母隔多久和你联系一次?  A一周以内　 B 一周到一个月     C不固定       D不联系　  8、你多长时间没有见到父母了？   A一个月         B近半年      c一年多        D两年以上10、你希望父母多久和你联系一次 ?   A每天　　B一周以内　　C一周到一个月　　D无所谓11、是否想念外出打工的父母？A经常想念  B有时想念  C 不想念12、愿意父母出去打工吗？A愿意 B 愿意，但希望常回家 C不愿意13、你有心理话最想对谁说？ A父亲   B母亲   C临时监护人    D老师   E同学    F朋友14、与临时监护人说心里话吗？ A常说   B有时说   C不愿说15、愿意和老师说心里话吗？ A愿意    B 说一点    C不愿意16、你最希望和谁住在一起？   A父母    B爷爷奶奶C兄弟姐妹       D亲戚       E同学朋友      17、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？  A时常有      B有时有       C没有18、被别人欺负或被伤害的原因是：A父母不在，缺乏保护        B自己胆小怕事   C别人故意挑衅  D其他原因（          ）                       19、你喜欢班集体吗？A喜欢    B比较喜欢     C不喜欢 20、你内心有压力吗？  A比较大     B一般     C没有21、你喜欢交朋友吗？A喜欢    B一般    C不喜欢22、你喜欢与哪种人交往？    A爱和同学交往     B与不良青少年交往   C不爱交往，孤僻三、理想：你将来最想干什么？（                                 ） 第三部分   留守儿童学习状况 一、学习成绩    A 优   B良    C一般     D差二、学习态度   1、你喜欢上学吗？ A喜欢    C一般    D不喜欢         2、不喜欢上学的原因是（                            ）3、父母外出打工对你的学习有什么影响？ A起好作用        B没有影响         C 起坏作用4、起坏作用体现在：A缺少监督  B因思念父母精力分散   C其他三、学习满意度1、对自己目前的学习状况：A满意   B比较满意   C不满意2、对学习成绩不满意的原因是：  A成绩不理想    B可以更好C不如别人或未达到父母的期望3、父母对留守孩子的学习状况：A满意  B比较满意   C不满意4、父母对留守孩子学习状况不满意的原因是（             ）四、学习上的困难及求助对象1、你在学习方面遇到的最大的困难是（                    ）2、家里有人你学习吗？    A有，能全面                   B有，但是只能一部分内容　　     C没有人　3、你对他（她）们的满意吗？A满意  B比较满意　D不满意　　4、父母未外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？A父母　 B老师　C爷爷奶奶　 D同学和朋友    E其他人5、父母外出打工时，学习中遇到困难时你最希望谁帮你解决？A父母  B老师　C爷爷奶奶　 D同学和朋友    E其他人 第四部分   留守儿童教育状况 一、 家庭教育：1、你平均每天看电视时间：A 1小时  B 2小时    C 3小时2、有人监管你看电视吗？ A有人管   B有时有人管   C没有3、家里有人督促你的学习吗？   A有     B没有4、监护人监管孩子学习情况：A要求严格  B有时过问 C基本不管5、监护人对孩子迟到、旷课甚至逃学所持态度：A坚决反对      B放任自流      C包容支持6、监护人参加学校家长会情况：A积极参加 B有时参加  C不参加7、监护人主动与老师联系情况：A经常联系  B有时联系 C不联系       8、学校有没有举办过家庭教育知识培训？A有  B没有  C不清楚9、监护人是否愿意参加家庭教育知识培训？A愿意     B无所谓     C不愿意    10、除学习外，你还有哪些困难和问题希望得到谁帮助解决？（                                                   ）11、留守儿童道德行为习惯：   A好   B较好    D较差12、留守儿童不良道德行为习惯主要有：    A 经常有课堂违纪行为   B有抽烟等不良行为         C很少参加集体活动        D 经常撒谎欺骗老师和监护人     E其它不良行为（                         ） 13、留守儿童不良生活行为习惯主要是：A懒散    B不讲卫生　　C爱讲脏话   D小偷小摸  E早恋　　　Ｆ其他二、学校教育１、学校是否有关爱农村留守儿童的机构？　Ａ有　　　Ｂ没有　　　２、老师做家访的情况： A随时有　  　B至少一学期1次  C一年或几年1次　      D没有３、学校开家长会的情况：A每学期1—2次  B每年1次　C不清楚　４、留守儿童逃学或辍学后的复学率（        ）５、留守儿童中留级生的比率（        ）６、学校有没有留守儿童心理疏导老师（         ）７、学校对留守儿童教育管理的对策有（                    ）是否有留守儿童花名册：　Ａ有　　　Ｂ没有８、学校是否有留守儿童花名册：　Ａ有　　　Ｂ没有三、社会教育1、乡镇干部关爱留守儿童行动：Ａ随时有　　　Ｂ至少一学期１次Ｃ一年或几年１次　　　　　Ｄ没有２、村干部关爱留守儿童行动：Ａ随时有　　　Ｂ至少一学期１次Ｃ一年或几年１次　　　　　Ｄ没有３、县关爱农村留守儿童领导小组成员单位关爱行动：  Ａ随时有　Ｂ至少一学期１次　　 Ｃ一年或几年１次　　　　　Ｄ没有４、村上是否有留守儿童活动阵地？　　　　Ａ有　　　Ｂ没有５、乡镇是否成立了关爱留守儿童工作机构：Ａ有　　　Ｂ没有６、村、社是否有关爱农村留守儿童工作机构：　Ａ有　　Ｂ没有７、村、社是否有留守儿童花名册：　Ａ有　　　Ｂ没有。