胃粘膜愈合质量评估与粘膜保护剂的应用.ppt
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胃粘膜愈合质量评估与粘膜保护剂的应用 消化性溃疡认识的第消化性溃疡认识的第1次飞跃：次飞跃：“ No acid , no ulcer ” 无酸无溃疡无酸无溃疡－－ K Schwarz in 1910消化性溃疡的认识历程消化性溃疡的认识历程消化性溃疡认识的第消化性溃疡认识的第2次飞跃：次飞跃：“ No Hp , no ulcer ”无幽门螺杆菌无溃疡无幽门螺杆菌无溃疡－－Warren & Marshall in 1983 消化性溃疡认识的第消化性溃疡认识的第3 3次飞跃次飞跃－－Quality of Ulcer Healing19901990年年夏威夷国际消化病大会夏威夷国际消化病大会美国加利福尼亚大学美国加利福尼亚大学 Tarnawski教授首先提出：教授首先提出：“Quality Of Ulcer Healing，， QOUH ”－溃疡愈合质量的概念－溃疡愈合质量的概念Dr. Andrzej S. TarnawskiChiefofGastroenterologySection,DepartmentofVeteransAffairsMedicalCenter,LongBeach,Calif.;ChiefofDivisionofGastroenterologyandProfessorofMedicine,UniversityofCalifornia,Irvine. §溃疡常规制酸及溃疡常规制酸及Hp根除后，虽然在内镜检查下愈合，但却根除后，虽然在内镜检查下愈合，但却往往存在往往存在组织学和超微结构组织学和超微结构的显著异常：表现为粘膜层变的显著异常：表现为粘膜层变薄，大量无功能的结缔组织充填，腺体减少，胃腺扩张、薄，大量无功能的结缔组织充填，腺体减少，胃腺扩张、排列紊乱。
对攻击因子的排列紊乱对攻击因子的防御能力低下，在溃疡瘢痕原位防御能力低下，在溃疡瘢痕原位复发复发1§“溃疡愈合质量溃疡愈合质量”的概念：溃疡的愈合不仅需要大体上的的概念：溃疡的愈合不仅需要大体上的愈合，还要恢复其正常的组织学结构和功能愈合，还要恢复其正常的组织学结构和功能2§单用单用PPI或或H2受体拮抗剂受体拮抗剂QOUH低低,某些胃粘膜保护剂能提某些胃粘膜保护剂能提高高QOUH, 降低复发几率降低复发几率3-101)Tarnawski A, et al. J Clin Gastroenterol, 1990,12(suppl 1):S139-47 2) Tarnawski A, et al. J Clin Gastroenterol, 1991,13(suppl 1):S42-73) J Physiol Paris,2000,94:77-81 4) Gastroenterology,1994,106:1106-11115) 中华内科杂志中华内科杂志,1995,34(4):274-6 6)Gastroenterology,1991,101:1187 7) Gastroenterologia Japonica,1993,28(suppl 5):158-62 8) Scand J Gastroenterol 1995,210 suppl:9-149) J Clin Gastroenterol , 1995;20 Suppl 2:S40-3 10)Gut 1994,35:896-904溃疡愈合质量的概念溃疡愈合质量的概念 PPI/ H2RA无酸，无溃疡无酸，无溃疡胃粘膜保护剂胃粘膜保护剂无幽门螺杆菌，无溃疡无幽门螺杆菌，无溃疡Hp根除根除溃溃疡疡愈愈合合质质量量 抑酸剂不能预防或减轻抑酸剂不能预防或减轻酒精诱发的胃黏膜损伤酒精诱发的胃黏膜损伤预处理预处理动物数动物数大体坏死占黏膜大体坏死占黏膜总面积总面积% （（mean ± SE)深度深度>0.2mm的组织学的组织学坏死占黏膜带长度坏死占黏膜带长度% （（mean ± SE)生理盐水1234±252±4西米替丁1248±368±5雷尼替丁1252±472±6硫糖铝123±1*2±1*无水酒精作用无水酒精作用4小时后小时后 Am J Med 1985;79(2C):19-23. *P<0.01 比西米替丁，雷尼替丁 HCO3-紧密连接减慢紧密连接减慢H H+ +弥散弥散血流带走血流带走H H+ +黏液黏液HCO3-屏障减屏障减慢慢H+弥散弥散H+ &胃蛋白酶胃蛋白酶黏液屏障黏液屏障GMBF 前列腺素前列腺素/表皮生长因子等表皮生长因子等细胞移行和再生细胞移行和再生pH 2pH 7H+细胞表面磷脂细胞表面磷脂胃粘膜保护屏障胃粘膜保护屏障pHpH梯度形成梯度形成粘膜屏障粘膜屏障 1.1.粘液－粘液－HCOHCO3 3- -屏障屏障2.2.上皮层屏障上皮层屏障3.3.胃粘膜血流胃粘膜血流4.4.免疫细胞免疫细胞- -炎症反应炎症反应5.5.修复重建因子修复重建因子 胃粘膜防御修复五个层次胃粘膜防御修复五个层次 胃粘膜损伤与保护—基础与临床，上海科学技术出版社:2004,P32 •厚度：平均厚度：平均180µm, ,呈连续性分布呈连续性分布•主要成分主要成分: :•保护作用：保护作用： 润滑与机械保护润滑与机械保护, ,阻止细菌阻止细菌, ,抗抗H H+ +反弥散反弥散§胃粘液胃粘液-•胃腔内可溶性粘液与食物相混胃腔内可溶性粘液与食物相混•上皮表面粘液凝胶层上皮表面粘液凝胶层•粘液细胞囊泡内粘液粘液细胞囊泡内粘液防御修复第一层次防御修复第一层次: :粘液粘液- -HCO3-HCO3-屏障屏障 H H+ ++ +HCOHCO3 3- -减慢减慢H H+ +扩散扩散, , 形成形成PHPH阶差阶差表层表层: :糖蛋白糖蛋白次层次层: :磷脂磷脂1胃粘膜病变的病理学探讨，医学论坛（日本）：19922胃粘膜损伤与保护—基础与临床，上海科学技术出版社:2004,P33 -防御修复第一层次防御修复第一层次: :粘液粘液- -HCO3-HCO3-屏障屏障 u胃粘液的粘稠度约为水的胃粘液的粘稠度约为水的30-260倍，倍，H+和和HCO3等离子在粘液层内的扩散等离子在粘液层内的扩散速度明显减慢，因此，在胃腔内的速度明显减慢，因此，在胃腔内的H+向粘液凝胶深层弥散过程中，它不断向粘液凝胶深层弥散过程中，它不断地与从粘液层下面的上皮细胞分泌并向表面扩散的地与从粘液层下面的上皮细胞分泌并向表面扩散的HCO-3遭遇，两种离子在遭遇，两种离子在粘液层内发生中和。
粘液层内发生中和u用用pH测量电极测得，在胃粘液层存在一个测量电极测得，在胃粘液层存在一个pH梯度，粘液层靠近胃腔面的梯度，粘液层靠近胃腔面的一侧呈酸性，一侧呈酸性，pH为为7左右u由粘液和碳酸氢盐共同构筑的由粘液和碳酸氢盐共同构筑的粘液粘液- -HCO3-屏障屏障, ,能有效地阻挡能有效地阻挡H+的逆向弥的逆向弥散，保护了胃粘膜免受散，保护了胃粘膜免受H+的侵蚀；粘液深层的中性的侵蚀；粘液深层的中性pH环境还使胃蛋白酶丧环境还使胃蛋白酶丧失了分解蛋白质的作用失了分解蛋白质的作用 1.Digestion, 1986,35:182-8 2. 胃粘膜损伤与保护—基础与临床，上海科学技术出版社:2004,P35防御修复第二层次防御修复第二层次: :上皮屏障上皮屏障 § 胃上皮细胞顶膜能抵御高浓度酸胃上皮细胞顶膜能抵御高浓度酸§ 胃上皮细胞之间紧密连接胃上皮细胞之间紧密连接§ 胃上皮抗原递增胃上皮抗原递增, ,免疫反应并限制潜在有害物质免疫反应并限制潜在有害物质§ 持续快速更新：人胃上皮细胞每分钟脱落持续快速更新：人胃上皮细胞每分钟脱落5050万个，万个， 2-4 2-4日完全更新一次日完全更新一次正常胃粘膜上皮细胞扫描电镜观察正常胃粘膜上皮层 HE §运输氧、养分、胃肠激素运输氧、养分、胃肠激素, ,维持胃维持胃粘膜的结构功能与更新粘膜的结构功能与更新§促进粘液生成和分泌促进粘液生成和分泌§胃粘膜毛细血管含有胃粘膜毛细血管含有“窗孔窗孔”结结构，摄取壁细胞产生的构，摄取壁细胞产生的HCO3HCO3- -，，运运输至上皮细胞分泌入粘液层输至上皮细胞分泌入粘液层§如酸或其他损伤因子反流入粘膜，将引如酸或其他损伤因子反流入粘膜，将引起神经介导的起神经介导的GMBFGMBF升高，对限制损伤促升高，对限制损伤促进修复意义重要进修复意义重要§前列腺素前列腺素PGs,PGs,一氧化氮一氧化氮NO,NO,降钙素降钙素基因相关肽基因相关肽CGRPCGRP能显著增加能显著增加GMBFGMBF 防御修复第三层次防御修复第三层次: :胃粘膜血流胃粘膜血流 胃粘膜血流胃粘膜血流(Gastric Mucosal Blood Flow,GMBF),在保护机制中处于基础地位在保护机制中处于基础地位：： 胃粘膜损伤与保护—基础与临床，上海科学技术出版社:2004 血流保护胃粘膜细胞血流保护胃粘膜细胞 §巨噬细胞巨噬细胞/ /肥大细胞定居在固肥大细胞定居在固有层有层, ,作为警戒细胞感受异体作为警戒细胞感受异体成份成份, ,释放炎性介质释放炎性介质, ,增加粒增加粒细胞浸润细胞浸润, ,形成适当炎症反应形成适当炎症反应§炎症是炎症是“双刃剑双刃剑”，既有防，既有防御作用御作用, ,其产生的其产生的 “氧自由氧自由基基”也有损伤作用也有损伤作用 防御修复第四层次防御修复第四层次: :免疫细胞免疫细胞- -炎症反应炎症反应1.Classification and Grading of Gastritis, the updated Sydney System. American Journal of Surgical Pathology,1996,20(10):1161-81 2.胃粘膜损伤与保护—基础与临床，上海科学技术出版社:2004Normal Mild Moderate Marked EGF (Epidermal Growth Factor, ,表皮生长因子表皮生长因子) )：单链多肽，生理：单链多肽，生理状态主要由颌下腺和十二指肠状态主要由颌下腺和十二指肠BrunnerBrunner腺分泌。
粘膜损伤时溃疡区腺分泌粘膜损伤时溃疡区附近多能干细胞附近多能干细胞( (ulceration-associated cell lineage)能合成并分能合成并分泌大量泌大量EGF，，在局部与在局部与EGF受体结合，促进上皮修复：受体结合，促进上皮修复： 1Tarnawski A, et al. Scand J Gastroenterol 1995,30 (Suppl 208):9-132 胃粘膜损伤与保护—基础与临床,上海科学技术出版社：2004防御修复第五层次防御修复第五层次: :修复重建因子修复重建因子……1 1§早期修复早期修复: :损伤后数分钟，损伤后数分钟，EGF促进损促进损伤周边伤周边( (愈合带愈合带) )上皮细胞移行覆盖创面上皮细胞移行覆盖创面§晚期修复晚期修复: :EGF促进上皮细胞分裂促进上皮细胞分裂, ,分化分化, ,增殖增殖, ,完成再上皮化完成再上皮化；；促进某些低分化细促进某些低分化细胞进入溃疡底部肉芽组织形成小管，转胞进入溃疡底部肉芽组织形成小管，转化为腺体化为腺体 §bFGF (basic Fibroblast Growth Factor,碱性成纤维生长因子）几乎机体所有细碱性成纤维生长因子）几乎机体所有细胞都有表达。
溃疡局部成纤维细胞、血管内皮细胞能生成并释放胞都有表达溃疡局部成纤维细胞、血管内皮细胞能生成并释放bFGF ，显著促进，显著促进肉芽组织内新生血管生成肉芽组织内新生血管生成1Tarnawski A, et al. Scand J Gastroenterol 1995,30 ( Suppl 208 ):9-132 胃粘膜损伤与保护—基础与临床，上海科学技术出版社：2004防御修复第五层次防御修复第五层次: :修复重建因子修复重建因子……2 2 §小小分分子子多多肽肽, ,带带有有三三对对二二硫硫键键, ,呈呈三三叶叶状状结结构构；；非非常常稳稳定定, ,能能抗抗酸酸、、抗抗蛋蛋白白酶分解、抗热；有三种类型酶分解、抗热；有三种类型, ,以部位特异性方式在胃肠上皮表面表达：以部位特异性方式在胃肠上皮表面表达：§保护作用：保护作用：ü与粘液凝胶层中糖蛋白结合形成复合物，加强粘液凝胶层与粘液凝胶层中糖蛋白结合形成复合物，加强粘液凝胶层ü是是粘粘膜膜损损伤伤的的快快速速反反应应肽肽，，在在早早期期修修复复阶阶段段上上调调表表达达：：愈愈合合带带上上皮皮基侧面受体结合腔内三叶肽基侧面受体结合腔内三叶肽, ,与与EGF协同协同, ,促进上皮细胞的迁移修复促进上皮细胞的迁移修复其它防御修复因子其它防御修复因子: :三叶肽三叶肽TFF1遍布胃上皮遍布胃上皮TFF2远端胃上皮和十二指肠腺远端胃上皮和十二指肠腺TFF3全小肠和大肠上皮全小肠和大肠上皮1 国外医学药学分册，2001，28（5）：257－632 胃粘膜损伤与保护—基础与临床，上海科学技术出版社：2004,P353 自由基清除系统自由基清除系统其他防御修复因子：其他防御修复因子：巯基巯基- -氧自由基清除系统氧自由基清除系统 胃粘膜易受腔内刺激胃粘膜易受腔内刺激激发免疫细胞炎症反应激发免疫细胞炎症反应胃粘膜富含非蛋白巯基胃粘膜富含非蛋白巯基(NPSH)：：95%以上为还原型谷胱甘肽以上为还原型谷胱甘肽(GSH)+ +谷胱甘肽过氧化物酶及谷胱甘肽还原酶谷胱甘肽过氧化物酶及谷胱甘肽还原酶白细胞白细胞浸润浸润生成生成胃粘膜损伤胃粘膜损伤+ +氧自由基氧自由基 胃粘膜损伤与保护—基础与临床，上海科学技术出版社：2004,P36 §生物界广泛存在的一类高度保守性蛋白。
正常状态下低水生物界广泛存在的一类高度保守性蛋白正常状态下低水平表达，与蛋白转位、折叠和装配有关，称平表达，与蛋白转位、折叠和装配有关，称“分子伴侣分子伴侣”§应激状态下应激状态下( (热休克、葡萄糖饥饿、病原菌感染等热休克、葡萄糖饥饿、病原菌感染等) )高表达，高表达，抑制应激诱导的胃粘膜细胞凋亡抑制应激诱导的胃粘膜细胞凋亡 其他防御修复因子其他防御修复因子: :热体克蛋白热体克蛋白( (HSPHSP) )HSP70HSP70在大鼠应激状态下在大鼠应激状态下胃粘膜组织的表达胃粘膜组织的表达世界华人消化杂志，2002，10（8）：969－71 胃粘膜炎性损害及转归胃粘膜炎性损害及转归黏膜炎症损害黏膜炎症损害黏膜炎症损害黏膜炎症损害黏膜浅层损害黏膜浅层损害黏膜浅层损害黏膜浅层损害粘膜深层损害粘膜深层损害粘膜深层损害粘膜深层损害浅表性胃炎浅表性胃炎浅表性胃炎浅表性胃炎萎缩性胃炎萎缩性胃炎萎缩性胃炎萎缩性胃炎糜烂性胃炎糜烂性胃炎糜烂性胃炎糜烂性胃炎胃癌胃癌胃癌胃癌胃溃疡胃溃疡胃溃疡胃溃疡 中重度肠化中重度肠化 不典型增生不典型增生轻中度轻中度 •整复或重建整复或重建 细胞快速移行 •再生再生 细胞增殖，迁移，分化•愈合愈合 组织修复胃粘膜修复过程胃粘膜修复过程 Mucous neck cell 粘膜上皮修复粘膜上皮修复 增殖区位于颈部和峡部增殖区位于颈部和峡部 （（MNC、干细胞、干细胞 ）） 特化上皮细胞特化上皮细胞（壁细胞（壁细胞 主细胞）主细胞）上移上移粘液产生粘液产生下移下移分化成熟分化成熟 胃粘膜修复和细胞增殖过程胃粘膜修复和细胞增殖过程 Ø完全性修复：结构和功能--浅表性胃炎浅表性胃炎 糜烂性胃炎糜烂性胃炎Ø不完全性修复：化生--萎缩性胃炎萎缩性胃炎 疤痕--溃疡溃疡 炎性损害的结局炎性损害的结局 愈合质量概念的提出愈合质量概念的提出 vQuality of gastric ulcer healing: a new emerging concept Taruawski 1991， J Clin Gastroenterolv完全愈合的概念： 修复和再生的黏膜上皮组织具有完整的黏膜防御能力 溃疡愈合过程溃疡愈合过程溃疡溃疡邻近组织产生愈合带邻近组织产生愈合带 溃疡边缘组织增生溃疡边缘组织增生, ,溃疡底肉芽溃疡底肉芽增殖增殖上皮覆盖溃疡上皮覆盖溃疡 腺体腺体重建，微血管重建，微血管网网形成，结缔组织形成，结缔组织再形成再形成 组织学成熟度需观察组织学成熟度需观察：1 1上皮组织：上皮组织：黏膜厚度黏膜厚度, ,上皮细胞上皮细胞/ /结缔组织结缔组织, ,腺体的腺体的 高度和数量高度和数量, ,腺体囊状扩张程度及腺细胞形态、分化腺体囊状扩张程度及腺细胞形态、分化 程度衡量。
程度衡量2 2肉芽组织：肉芽组织：成纤维细胞数成纤维细胞数, ,新生血管数及构相新生血管数及构相, ,神经神经 支配支配, ,胶原纤维及黏膜肌层胶原纤维及黏膜肌层, ,炎症细胞浸润炎症细胞浸润 功能成熟度需观察：功能成熟度需观察：1 1、微循环状况；、微循环状况；2 2、糖蛋白含量及糖构成；、糖蛋白含量及糖构成；3 3、再生黏膜产生粘液的机能；、再生黏膜产生粘液的机能； 能显著增强胃粘膜防御修复系统的药物能显著增强胃粘膜防御修复系统的药物——胃粘膜保护剂胃粘膜保护剂 §胃粘膜防御修复系统是立体、多层次、相互联系胃粘膜防御修复系统是立体、多层次、相互联系的网络体系的网络体系§能显著增强胃粘膜防御修复系统的药物，即胃粘能显著增强胃粘膜防御修复系统的药物，即胃粘膜保护剂膜保护剂 胃粘膜损伤与保护—基础与临床，上海科学技术出版社：2004 胃粘膜保护的药效机制胃粘膜保护的药效机制§覆盖形成保护层覆盖形成保护层，，隔离损伤因子隔离损伤因子§↑↑粘液糖蛋白粘液糖蛋白/ /磷脂磷脂↑↑HCOHCO3 3- -§↑↑上皮细胞更新速度上皮细胞更新速度§↑↑前列腺素前列腺素,↑,↑血流量血流量§↑↑巯基，巯基，↓↓氧自由基氧自由基§↑↑EGFEGF及其受体及其受体,↑,↑bFGFbFGF及其受体及其受体 药物保护胃粘膜作用机理药物保护胃粘膜作用机理含以下环节含以下环节1中国医院用药评价与分析，2003，3（3）：133－72国家食品药品监督管理局药品评审中心主编，药物临床信息参考，四川科学技术出版社:2004 ü胃肠激素类胃肠激素类 前列腺素及其衍生物前列腺素及其衍生物 、、EGFEGF及生长因子及生长因子ü硫氢键类硫氢键类 硫糖铝硫糖铝(昆明积大素可立昆明积大素可立-硫糖铝混悬硫糖铝混悬凝胶）凝胶）ü铋剂类铋剂类 CBSCBS、果胶酸铋、复方铝酸铋、果胶酸铋、复方铝酸铋ü柱状细胞稳定剂柱状细胞稳定剂 替普瑞酮、麦滋林替普瑞酮、麦滋林-S-S、伊索拉啶、、伊索拉啶、 依卡倍特钠、吉法酯依卡倍特钠、吉法酯ü其他其他 抗氧化剂抗氧化剂 瑞巴派特瑞巴派特 抗酸剂抗酸剂 铝碳酸镁铝碳酸镁 甘草提取物和锌甘草提取物和锌 生胃酮、醋氨己酸锌生胃酮、醋氨己酸锌/ /甘草锌甘草锌 抗过敏药抗过敏药 色甘酸二钠、酮替酚色甘酸二钠、酮替酚 多巴胺促进剂多巴胺促进剂 金刚烷胺、呋喃唑酮、溴隐停金刚烷胺、呋喃唑酮、溴隐停 丙谷胺丙谷胺胃粘膜保护剂的分类胃粘膜保护剂的分类 v胃内pH对粘膜保护的影响 不受胃内不受胃内pH影响影响—胃肠激素、柱状细胞稳定剂类胃肠激素、柱状细胞稳定剂类 和其他类和其他类 受胃内受胃内pH影响影响——硫氢键类、铋剂类硫氢键类、铋剂类v粘膜保护作用的完全程度 完全粘膜保护作用完全粘膜保护作用—硫氢键类、胃肠激素、柱状细胞稳定剂硫氢键类、胃肠激素、柱状细胞稳定剂 不完全粘膜保护作用不完全粘膜保护作用—部分部分其他类其他类胃粘膜保护剂的分类胃粘膜保护剂的分类 胃粘膜保护剂药代动力学胃粘膜保护剂药代动力学 二种作用方式：二种作用方式：§吸收入血吸收入血, ,全身性作用：全身性作用：ü前列腺素类衍生物前列腺素类衍生物ü替普瑞酮替普瑞酮ü瑞巴派特瑞巴派特ü吉法酯吉法酯ü麦滋林麦滋林§不吸收入血不吸收入血, ,消化道局部作用消化道局部作用: :ü铋剂铋剂ü铝剂铝剂: :硫糖铝，铝碳酸镁硫糖铝，铝碳酸镁国家食品药品监督管理局药品评审中心主编，药物临床信息参考，四川科学技术出版社:2004 §19641964年年Davenport发现：发现： “胃粘膜具有阻止胃粘膜具有阻止H H+ +自胃腔向粘膜内扩散的屏障作用自胃腔向粘膜内扩散的屏障作用”1 1§19751975年年 美国密歇根州美国密歇根州Upjohn药厂药厂RobertRobert发现：发现： “前前 列列 腺腺 素素 对对 胃胃 粘粘 膜膜 有有 保保 护护 作作 用用 ，， 提提 出出 细细 胞胞 保保 护护（（Cytoprotection））的概念的概念”2 21. Davenport HW. Digestion. 1972;5:1622.Robert A. Gastroenterology. 1977;77:764 ““阻阻H+H+屏障屏障””和和““前列腺素前列腺素””的发现的发现 A. Robert et al. Gastroenterology 1978A. Tarnawski. Pol Arch Med Wewn 1978细胞保护（细胞保护（CytoprotectionCytoprotection）的概念）的概念19781978－现在－现在“前列腺素保护胃肠黏膜前列腺素保护胃肠黏膜抵抗致溃疡及致坏死因素损伤的机制，抵抗致溃疡及致坏死因素损伤的机制，与与抑制胃酸分泌无关抑制胃酸分泌无关”A. RobertA. Tarnawski 其他细胞保护剂其他细胞保护剂前列腺素是第一个被证明有细胞保护作用的药物，前列腺素是第一个被证明有细胞保护作用的药物，之后其它一些药物也被证明有细胞保护作用：之后其它一些药物也被证明有细胞保护作用：§表皮生长因子（表皮生长因子（EGF））§含铝大分子制剂：含铝大分子制剂：如硫糖铝如硫糖铝(素可立素可立) ，铝碳酸镁，铝碳酸镁§其它：如瑞巴派特其它：如瑞巴派特…Tarnawski AS, et al. The cellular and molecular mechanisms of gastric mucosal defense, cytoprotection and ulcer healing. State of the art 2007, P7 常用胃粘膜保护剂－前列腺素类衍生物常用胃粘膜保护剂－前列腺素类衍生物§代表药物：米索前列醇代表药物：米索前列醇§药动力学：药动力学：口服口服1.51.5小时后完全吸收，肝肾肠胃组织浓度高，小时后完全吸收，肝肾肠胃组织浓度高，7575％％随尿排出随尿排出§药效学：药效学：ü增加胃粘液合成与分泌增加胃粘液合成与分泌ü促进促进HCOHCO3 3－－分泌分泌ü增加胃粘膜血流增加胃粘膜血流ü抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌§不良反应：不良反应：腹泻，妊娠子宫收缩，孕妇禁用腹泻，妊娠子宫收缩，孕妇禁用1国家食品药品监督管理局药品评审中心主编，药物临床信息参考，四川科学技术出版社:20042胃粘膜损伤与保护—基础与临床，上海科学技术出版社:2004 §有效成分：萜的衍生物有效成分：萜的衍生物§药动学：药动学：口服吸收后广泛分布于各组织，以消化道、肝胰、肾组织口服吸收后广泛分布于各组织，以消化道、肝胰、肾组织浓度高，大多以原形经呼吸道、肾脏和粪便排出。
浓度高，大多以原形经呼吸道、肾脏和粪便排出§药效学：药效学：ü促进胃粘液分泌，粘液糖蛋白及磷脂的合成促进胃粘液分泌，粘液糖蛋白及磷脂的合成ü促进前列腺素合成促进前列腺素合成ü改善胃粘膜血流量改善胃粘膜血流量§不良反应：不良反应：有时有便秘，腹泻，肝脏有时有便秘，腹泻，肝脏GPTGPT升高，胆固醇升高，头痛等升高，胆固醇升高，头痛等常用胃粘膜保护剂－替普瑞酮常用胃粘膜保护剂－替普瑞酮 1国家食品药品监督管理局药品评审中心主编，药物临床信息参考，四川科学技术出版社:20042MIMS,中国药品手册年刊，2003 常用胃粘膜保护剂－瑞巴派特常用胃粘膜保护剂－瑞巴派特 §有效成分：瑞巴派特有效成分：瑞巴派特§药动学：药动学： 口服吸收良好，口服吸收良好，0.50.5～～4 4小时血药浓度达峰，半衰期小时血药浓度达峰，半衰期2 2小时，小时，大部分以原药从尿排出大部分以原药从尿排出§药效学：药效学：ü增加胃粘液量增加胃粘液量ü增加前列腺素合成增加前列腺素合成ü增加胃粘膜血流量增加胃粘膜血流量ü清除氧自由基清除氧自由基ü促进促进EGFEGF及其受体表达及其受体表达§不良反应：不良反应： 可有白细胞减少，肝脏可有白细胞减少，肝脏GPTGPT升高，血尿素氮升高，眩晕等。
升高，血尿素氮升高，眩晕等 1国家食品药品监督管理局药品评审中心主编，药物临床信息参考，四川科学技术出版社:20042胃粘膜损伤与保护—基础与临床，上海科学技术出版社:2004 §有效成分：有效成分：üL-L-谷氨酰胺是从卷心菜中分离出的氨基酸谷氨酰胺是从卷心菜中分离出的氨基酸ü水溶性水溶性奥奥是来自甘菊花的成分是来自甘菊花的成分§药动学：药动学： 口服后口服后1 1～～2 2小时达最大血药浓度，肝肾浓度高小时达最大血药浓度，肝肾浓度高§药效学：药效学：ü促进前列腺素合成促进前列腺素合成ü营养胃粘膜，促进细胞增殖营养胃粘膜，促进细胞增殖§不良反应：不良反应：偶有肝脏偶有肝脏GPTGPT升高，颜面潮红，便秘、腹泻等升高，颜面潮红，便秘、腹泻等常用胃粘膜保护剂－麦滋林常用胃粘膜保护剂－麦滋林 艹1麦滋林药品说明书2胃粘膜损伤与保护—基础与临床，上海科学技术出版社:20043国家食品药品监督管理局药品评审中心主编，药物临床信息参考，四川科学技术出版社:2004 常用胃粘膜保护剂－吉法酯常用胃粘膜保护剂－吉法酯§有效成分：有效成分：金合欢乙酸香叶醇酯金合欢乙酸香叶醇酯§药动学：药动学：口服易吸收，广泛分布于各组织，胃肠组织浓度较高，经口服易吸收，广泛分布于各组织，胃肠组织浓度较高，经肝脏代谢。
肝脏代谢§药效学药效学：：ü促进前列腺素合成促进前列腺素合成ü促进胃粘膜上皮的再生与修复促进胃粘膜上皮的再生与修复§不良反应：不良反应：偶见心悸，口干，便秘等偶见心悸，口干，便秘等1国家食品药品监督管理局药品评审中心主编，药物临床信息参考，四川科学技术出版社:20042胃粘膜损伤与保护—基础与临床，上海科学技术出版社:2004 §代表药物：代表药物：胶体次枸橼酸铋胶体次枸橼酸铋§药动学：药动学：口服后胃肠口服后胃肠道吸收极少，绝大部分随粪便排出道吸收极少，绝大部分随粪便排出§药效学：药效学：ü与粘液中糖蛋白结合成形成铋复合物，主要覆盖溃疡与粘液中糖蛋白结合成形成铋复合物，主要覆盖溃疡面，形成保护屏障面，形成保护屏障ü刺激胃粘液和碳酸氢盐分泌刺激胃粘液和碳酸氢盐分泌ü刺激内源性前列腺素释放刺激内源性前列腺素释放ü改善胃粘膜血流改善胃粘膜血流ü杀灭杀灭HpHp§不良反应：不良反应：口内有氨味、舌苔及粪便呈黑色口内有氨味、舌苔及粪便呈黑色常用胃粘膜保护剂－铋剂常用胃粘膜保护剂－铋剂 1国家食品药品监督管理局药品评审中心主编，药物临床信息参考，四川科学技术出版社:20042胃粘膜损伤与保护—基础与临床，上海科学技术出版社:2004 常用胃粘膜保护剂－硫糖铝常用胃粘膜保护剂－硫糖铝§有效成分：有效成分：蔗糖硫酸酯的碱式铝盐。
蔗糖硫酸酯的碱式铝盐 §药动学：药动学：口服后胃肠道吸收极少，绝大部分随粪便排出口服后胃肠道吸收极少，绝大部分随粪便排出§药效学：药效学：ü在溃疡或炎症处覆盖形成保护膜在溃疡或炎症处覆盖形成保护膜ü促进胃粘液和碳酸氢盐的分泌促进胃粘液和碳酸氢盐的分泌ü促进前列腺素合成促进前列腺素合成ü增加胃粘膜血流增加胃粘膜血流ü促进生长因子的合成促进生长因子的合成§不良反应：不良反应：因含铝，可见便秘因含铝，可见便秘1国家食品药品监督管理局药品评审中心主编，药物临床信息参考，四川科学技术出版社:20042胃粘膜损伤与保护—基础与临床，上海科学技术出版社:2004 作作 用用 施维舒施维舒 麦滋林麦滋林 米索前列醇米索前列醇 硫糖铝硫糖铝 吉法脂吉法脂 膜固思达膜固思达 硫糖铝硫糖铝————经典的粘膜保护剂经典的粘膜保护剂 黏液黏液碳酸氢盐分泌碳酸氢盐分泌胃黏膜血流胃黏膜血流 维持维持 维持维持 维持维持 前列腺素合成前列腺素合成细胞更新细胞更新 维持维持 维持维持 维持维持胃蛋白酶活性胃蛋白酶活性抗炎作用抗炎作用清除自由基清除自由基生长因子合成生长因子合成 溃疡愈合质量判断溃疡愈合质量判断vEUS 判断：一年随访复发率v高质量: 黏膜厚度正常,黏膜下结构清楚,无低回 声团块；复发率4.5%v中质量: 黏膜厚度较薄或黏膜下有低回声团块存在；复发率40.9%v低质量: 黏膜厚度薄和黏膜下低回声团块存在；复发率75%KIMURA K et.al Endoscopic ultrasonographic(EUS) evaluation of the quality of gatric ulcer healing . Gastroenterol. Jpn 1993 May;28 suppl 5:178-85 溃疡愈合质量判断溃疡愈合质量判断v普通胃镜判断. EUS评估质量 S1 红色疤痕期, 高质量21.1%(11/52例) S2 白色疤痕期, 高质量70.4%(19/27 例)v溃疡愈合高质量在3个月后Sc中评价最高KIMURA K et.al Endoscopic ultrasonographic(EUS) evaluation of the quality of gatric ulcer healing . Gastroenterol. Jpn 1993 May;28 suppl 5:178-85 慢性胃炎愈合质量慢性胃炎愈合质量----内镜判断新技术内镜判断新技术• “胃小凹”模式和粘膜色彩表现 放大内镜，色素内镜•胃表面血管结构识别 （（Narrow banding image ，， 窄带成像内镜技术）窄带成像内镜技术） •MTB技术及图像捕捉信息数字化重建Kudo J Clin Pathol 1994Yao K. GIE 2002 正常由胃体到胃正常由胃体到胃正常由胃体到胃正常由胃体到胃窦观察可见胃小窦观察可见胃小窦观察可见胃小窦观察可见胃小凹由点状经短线凹由点状经短线凹由点状经短线凹由点状经短线状向连续线状过状向连续线状过状向连续线状过状向连续线状过度（度（度（度（A-B-CA-B-CA-B-CA-B-C型）。
型）胃体粘膜萎缩胃体粘膜萎缩胃体粘膜萎缩胃体粘膜萎缩时可呈时可呈时可呈时可呈ABAB、、、、B B型，胃窦部萎型，胃窦部萎型，胃窦部萎型，胃窦部萎缩呈缩呈缩呈缩呈BCBC、、、、CDCD、、、、D D等多种类型等多种类型等多种类型等多种类型诊断慢性萎缩诊断慢性萎缩诊断慢性萎缩诊断慢性萎缩性胃炎与病理性胃炎与病理性胃炎与病理性胃炎与病理符合率达符合率达符合率达符合率达96.796.7％％％％中、重度肠化中、重度肠化中、重度肠化中、重度肠化生诊断符合率生诊断符合率生诊断符合率生诊断符合率均均均均7575％％％％夏玉亭，于中麟 胃炎临床研究进展 2003年 第一版 周丽雅. 中华内镜杂志，2002，18：84-86点状点状短线状短线状皱绸状皱绸状网状网状放大胃镜放大胃镜放大胃镜放大胃镜 胃胃底底腺腺粘粘膜膜幽幽门门腺腺粘粘膜膜染色内镜（靛胭脂对比法）染色内镜（靛胭脂对比法） 靛胭脂染色（对比法）靛胭脂染色（对比法） 染色内镜（美蓝吸收法）染色内镜（美蓝吸收法）肠化识别肠化识别 喷洒碳酸氢钠＋刚果红喷洒碳酸氢钠＋刚果红肌注五肽胃泌素肌注五肽胃泌素泌酸区－萎缩部位泌酸区－萎缩部位染色内镜（刚果红反应法）染色内镜（刚果红反应法） 小点状小点状 直线状型直线状型 伴有轻度弯曲长椭圆型伴有轻度弯曲长椭圆型 分枝管状型分枝管状型 绒毛状型绒毛状型放大色素内镜放大色素内镜 微血管结构微血管结构 •非肿瘤粘膜: 皮下网状血管规则排列•肿瘤粘膜: 曲线, 血管不规则扩张 (分支状, 环状, 戒指状)•癌与非癌交界处粘膜Yao K et al. GIE 2002Yao K et al. GIE 2002 Narrow-band imaging 系统系统 改变传统视觉成分（红，绿，蓝）为特定窄波长成分 Broad band filtersBroad band filters Narrow band filtersNarrow band filters 黏膜血管检查黏膜血管检查NBI showing not only thick veinsbut also fine capillaries IIa 病变(7mm) The pit pattern (IIIs, IIIL) 超声内镜超声内镜正常胃壁超声图正常胃壁超声图萎缩性胃炎：层次模糊、5层不清，黏膜层薄，肌层稍厚，黏膜下回声增粗、毛糙。
第一层回声薄，第三层增强萎缩性胃炎胃壁超声图萎缩性胃炎胃壁超声图浅表性胃炎超声图浅表性胃炎超声图 (15 months) injection with 0.5ml of 1:100 India Ink on angle mucosa of pig 发明专利号发明专利号 ZL 01112558.6 World J Gastroenterol 2005;11(12):1859-1861 胃黏膜胃黏膜定标活检技术定标活检技术(Marking Targeting Biposy））MTB技术技术关键技术问题关键技术问题 。
