2021年致心律失常性右室心肌病(ARVC)-致右室心律失常心肌病新编精选.doc

不问收获，但问耕耘，最好的资料给最好的自己！致心律失常性右室心肌病(ARVC):致右室心律失常心肌病时间：20XX年X月X日致心律失常性右室心肌病(ARVC):致右室心律失常心肌病 时间：2021-07-31 09:42:33　 致心律失常性右室心肌病(ARVC)致心律失常性右室心肌病(ARVC)是一种原因不明的心肌疾病, 病变主要累及右室(RV),以RV 心肌不同程度地被脂肪或纤维脂肪组织代替为特征临床主要表现为室性心律失常或猝死, 但亦可无症状生前不易作出临床诊断近20年来, 国外对本病的研究取得了较大进展, 在国内也日益受到重视一、ARVC 的概念ARVC 在文献中曾被称为羊皮纸心、Uhl 氏畸形、RV 脂肪浸润或脂肪过多症、RV 发育不良、致心律失常性右室发育不良(ARVD)、RV 心肌病、ARVC, 以后三种使用较广泛, 法国学者多使用“ARVD”,意大利学者多使用“ARVC”文献中, 一些ARVC 常被描述为Uhl 畸形, 两者须加以鉴别Uhl 畸形是真性先天畸形，为先天性RV 肌完全缺如, 心室壁薄如纸, 仅存心内膜和心外膜, 婴幼儿多见, 常早年死于充血性心力衰竭。

而ARVC 多见于成年人, 临床主要表现为室性心律失常或猝死,RV 心肌不是先天性缺如, 而是灶性或弥漫性地被脂肪或纤维脂肪组织代替, 可累及左室, 是一种进行性心肌病在病理学和法医学上称之为脂肪心或心肌脂肪浸润二、发病机制个体发育异常学说：该学说认为RV 心肌缺损系RV 先天性发育不良所致, 形态学上呈类似Uhl 畸形的羊皮纸样外观据此, 本病应是一种先天性大体心脏结构异常支持这种观点的人, 将ARVC 称之为RV 发育不良退变或变性学说：该学说认为RV 心肌缺损是由于某些代谢或超微结构缺陷引起的进行性心肌细胞变性坏死的结果心肌萎缩消失与Duchenne 肌营养不良和Becker 慢性进行性肌营养不良的骨骼肌萎缩病变类似遗传学研究已证实本病为常染色体显性遗传病, 其基因缺陷位于14q23-q24, 可能牵涉到所含的β-膜收缩蛋白(β-spectrin) 和α-辅肌动蛋白(α-actinin) 基因突变炎症学说：认为心肌被脂肪组织代替是慢性心肌炎引起的后天性损伤(炎症、坏死) 和修复过程演进的结果一些研究发现, 病灶处有淋巴细胞、浆细胞浸润和纤维化改变, 其发病机制可能牵涉到感染和免疫反应。

最近的研究还发现,ARVC 的心肌细胞坏死可能是一种由遗传决定的程序性细胞凋亡, 可导致心肌细胞进行性丧失而被纤维脂肪组织代替三、病理变化尸检所见, 病变呈灶性或弥漫性, 主要累及RV 前壁漏斗部、心尖部及后下壁, 三者构成了所谓的“发育不良三角”RV 多呈球形增大, 心腔扩张, 可伴室壁瘤形成切面心壁肌层变薄, 可见层状、树枝状或云彩状分布的黄色脂肪浸润区部分病例(20%～50%)病变可累及室间隔和左室心瓣膜及冠状动脉等无形态异常镜下以RV 肌不同程度地被脂肪或纤维脂肪组织代替为特征脂肪组织呈条索状或片块状浸润、穿插于心肌层, 残存的心肌纤维萎缩, 呈不规则索团状, 与脂肪组织混存部分病例可见灶性心肌坏死、炎症反应及纤维化改变病变程度多为Ⅱ～Ⅲ级特别是心脏固有神经和传导系统受累, 是造成心电不稳定和致死性心律失常的病理学基础四、临床表现室性心律失常：是ARVC 最常见的表现以反复发生持续或非持续性室性心动过速(VT)为特征, 可从室性早搏到VT 甚至心室颤动,VT 为左束支阻滞型情绪激动或劳累等可诱发VT, 非VT 发作期, 患者可有渐进性心悸、气短和晕厥等症状 心脏性猝死：部分患者以猝死为首发症状, 多为≤35岁的青年人, 生前多无症状, 貌似健康, 能从事体力活动。

情绪激动和剧烈运动等可诱发猝死如Corrado 等报告的22例运动员猝死, 其中6例系ARVC 患者, 均在运动中猝死, 但有些猝死亦无明显诱因少数病例有猝死家族史右心衰竭：表现为不明原因的充血性心力衰竭患者年龄多在40岁以上伴严重左心受累者可发生全心衰竭, 病变呈弥漫性酷似扩张型心肌病, 两者鉴别困难隐匿型：多为ARVC 早期, 病变较轻患者多为青壮年, 无临床症状, 体检结果可正常, 偶见不明原因的右心增大五、相关检查X 线胸片：心脏正常或增大, 轮廓呈球形, 肺动脉流出道扩张, 左侧缘膨隆, 多数患者心胸比率≥0.5心电图：①窦性心律时常呈完全性或不完全性右束支阻滞表现右心导联出现右室晚激动波(epsilon波) T 波倒置②发作VT 时,QRS 波呈左束支阻滞图形, 常伴有电轴右偏③心室晚电位检出率高电生理学检查：对有自发性VT 史的患者, 大多数程序电刺激可诱发单形性或多形性持续性VT, 呈左束支阻滞图形，部分可见碎裂电位超声心动图：①RV扩大, 流出道增宽②RV运动异常或障碍, 舒张期呈袋状膨突或呈室壁瘤样改变③RV节制带结构异常, 肌小梁紊乱心血管造影：显示RV 扩大, 伴收缩功能降低或运动障碍, 室壁膨突, 造影剂排泄缓慢, 射血分数(EF)减少。

放射性核素血管造影对判断RV 的病变特征、范围及其解剖学定位和左心受累情况, 具有敏感性高, 特异性强等优点心导管检查：右房和左、右室压力正常或升高右房压力可升高, 重者可超过肺动脉舒张压心脏指数减小左室受累者舒张末期压力稍高, 容积指数增大, 伴左室EF 减少电子束CT ：可显示①RV扩大, 游离壁呈扇贝形图象, 心内膜下低衰减的肌小梁横过右室腔清晰可见②能直接显示心外膜脂肪和心肌内脂肪浸润程度③可显示左室受累的各种形态异常磁共振显像：可精确测定RV 各种形态和功能改变以及左室受累情况可鉴别正常心肌与脂肪或纤维脂肪组织心内膜心肌活检：是确诊ARVC 的有效方法活检取材部位应是病变最常累及的RV 游离壁但由于该处心壁变薄, 质脆而软, 有发生穿孔的危险, 故应在超声心动图引导下进行, 并应有相应的心外科作后盾六、ARVC 的诊断ARVC 的诊断主要根据：①相关病史:如既往史、家族史和家族中有无早年(≤35岁) 猝死者②可疑征兆:注意运动后有否心悸、频发室性早搏、发作性晕厥等③临床表现:主要是不明原因的心脏增大和室性心律失常④各项实验室检查结果在排除其他各类心脏病和各种胸、肺疾病后, 临床可诊断本病。

七、ARVC 治疗药物治疗：可选用Ⅰa、Ⅰc或Ⅲ类抗心律失常药和β受体阻滞剂视病情可单独应用, 也可联合用药应用β受体阻滞剂可减少猝死的危险非药物治疗：①导管射频消融术②植入型心律转复除颤器(ICD)：对反复发作和/或药物无效VT 患者, 能可靠终止致死性心律失常, 改善长期预后, 明显优于药物或其他疗法③手术治疗：适用于药物治疗无效的致命性心律失常患者视病情可施行RV 切开术、RV 局部病变切除术、心内膜电灼剥离术和RV 离断术④心脏移植：对难治性反复性VT 和顽固性慢性心力衰竭患者, 作心脏移植是最后的选择八、猝死的预防据报道，年龄小于20岁的ARVC 患者猝死发生率较高, 其中部分是运动员运动对ARVC 患者是猝死的危险因素, 这种患者不能参加竞技性运动为防止猝死发生, 有学者提出了以下方案：①限制患者的体力活动②搜集和鉴定患者的家族史③通过有创或无创性技术, 对患者心电不稳定的进展情况进行监测④对持续性VT 或可诱发VT 的患者, 应给予抗心律失常药物治疗致自己的励志语录：读万卷书，行万里路！把握现在、就是创造未来，不问收获，但问耕耘！所谓的成功，就是把别人喝咖啡的功夫都用在工作上了。

浪花，从不伴随躲在避风港的小表演，而始终追赶着拼搏向前的巨轮天道酬勤，加油，加油，再加油！。