脊柱和骨盆骨折本科讲课课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,,,,,,单击此处编辑母版标题样式,,单击此处编辑母版文本样式,,第二级,,第三级,,第四级,,第五级,,,,*,脊柱和骨盆骨折,,遵化市人民医院骨科,,白新明,教学,一、目的要求,,1,．掌握脊柱骨折分类、临床表现、诊断、急救和治疗原则2,．掌握脊髓损伤病理、临床表现、诊断和治疗原则3,．掌握骨盆骨折分类、诊断、并发症及治疗4,．复习脊柱的解剖概要二、重点难点,,脊柱骨折分类、临床表现、诊断、急救和治疗、脊髓损伤病理、临床表现、诊断和治疗骨盆骨折的分类、临床表现、诊断、并发症和处理第一节 脊 柱 骨 折,比较常见，约占全身骨折的,5-6%,,,以胸腰段多见脊柱骨折可以并发脊髓或马尾神经损伤，特别是颈椎骨折-脱位，合并脊髓损伤最高可达70%一、解剖概要,,1.,脊柱的组成,,①,脊柱由,7,个颈椎，,12,个胸椎,,5,个腰椎，,5,个骶椎及,4,个尾椎组成，共,33,块每个椎体分为椎体和附件两部分② 颈椎、胸椎、腰椎为活动部；骶尾段为不活动部；骶、尾椎各融合为,1,块③ 生理弯曲支持人体,,传导负荷,,运动,,维持稳定,,保护脊髓,2、脊柱功能,,Load,Force,一、解剖概要,,六个自由度的灵活运动,脊柱功能,左右侧弯,屈伸运动,左右旋转,运动节段是脊柱功能单位，,能够反映脊柱生物学特征的最小单位,运动节段,组成如下,,肌肉（发起运动）,,韧带（被动紧张）,,相邻椎体,,三个连接,,－两个小关节,,－一个椎间盘,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,前柱,,前纵韧带,,椎体前半,,纤维环前半,中柱,,后纵韧带,,椎体后半,,纤维环后半,不仅是基于解剖更是概念性的,,基于生物力学研究,后柱,,椎弓,,黄韧带,,关节突关节囊,,棘间韧带,一、解剖概要,,3、脊柱的三柱理论,二、病因和分类,,,暴力是引起胸腰椎骨折的主要原因。

暴力的方向可以通过,X,、,Y,、,Z,轴根据暴力的方向和脊柱的运动可以将胸腰椎骨折和颈椎骨折分为六种类型X,轴,Y,轴,Z,轴,（一）胸腰椎骨折的分类,,,1,、,单纯性楔形压缩性骨折,,,前柱损伤，,X,轴旋转,,力量，通常为高空坠落伤，,,足、臀部着地，身体猛烈,,屈曲2,、,稳定性爆破型骨折,,,脊柱前柱和中柱损伤Y,轴的轴向压缩后柱无,,损伤，保留了脊柱的稳定,,性破裂的椎体与椎间盘,,可以突出于椎管前方，损,,伤了脊髓而产生神经症状3,、,不稳定性爆破型骨折,,,,是脊柱前、中、后三柱同时损伤由于脊柱的不稳定，会出现创伤后脊柱后突和进行性神经症状4,、,Chance,骨折,椎体水平状撕裂性损伤，暴力来自沿着,X,轴旋转的力最大，使脊柱过屈或者过伸而产生损伤为不稳定性骨折5,、屈曲,-,牵拉型损伤,,前柱压缩，而中、后柱牵拉，中柱后纵韧带撕裂，后柱黄韧带、棘间韧带和棘上韧带断裂，关节囊破裂，关节突脱位、半脱位或骨折，为潜在性不稳定型6,、脊柱骨折,-,脱位（移动性损伤）,,三柱均有损伤，脱,,位重于骨折，可有关节突,,交锁，脊髓损伤难免，预,,后差二）颈椎骨折的分类,1.,屈曲型损伤,,2.,垂直压缩所致损伤,,3.,过伸损伤,,4.,不甚了解机制的骨折,是前柱压缩、后柱牵张损伤结果。

前方半脱位,,双侧脊椎间关节脱位,,单纯性楔形骨折,,,1.,屈曲型损伤,1.1,前方半脱位,,见于过曲型扭伤，是脊椎后柱韧带破裂的结果，是一种隐匿型颈椎损伤分两种：,,完全性 棘上韧带、棘间韧带，甚至脊椎关节囊 和横韧带都有撕裂不完全性 仅有棘上韧带和部分棘间韧带撕裂1.2,双侧脊椎间关节脱位,因过度屈曲后中后柱韧带断裂，暴力使脱位的脊椎关节突越至下一个节段小关节的前方与上方椎体脱位程度至少要超过椎体前后径的,1/2,,脱位椎体的下关节突移位于下一个节段上关节突的前方大部分有脊髓损伤1.3,单纯性楔形（压缩性）骨折,较为多见X-ray,：椎体前缘骨皮质嵌插成角，或椎体上缘终板破裂压缩,——,骨质疏松症,,病理：椎体骨折、不同程度后方韧带破裂,2.,垂直压缩所致损伤,暴力系经,Y,轴传递，无过屈或过伸力量1,）第一颈椎双侧性前、后弓骨折,,（,2,）爆破型骨折,,2.1,第一颈椎双侧性前、后弓骨折,又名,Jefferson,骨折，,,,X,线片上很难发现CT,：可以清晰显示,,骨折部位、数量及,,移位情况MRI:,只能显示脊髓受损情况2.2,爆破型骨折,为下颈椎椎体粉碎性骨折，一般多见于,C5,、,C6,椎体；,,破碎的骨折片不同程度凸向椎管内，瘫痪发生率高达,80%,；,,椎体骨折粉碎状，骨折线多为垂直状。

3.,过伸损伤,（,1,） 过伸性脱位,,,（,2,） 损伤性枢椎椎弓骨折：,,又名缢死者骨折，,hungman fracture,,3.1,过伸性脱位,机制：发生于高速驾驶汽车，急刹车或撞车，由于惯性作用，头部过度仰伸，接着过度屈曲病理：前纵韧带破裂，椎间盘水平状破裂上一节椎体前下缘撕脱骨折和后纵韧带断裂后果：颈椎向后移动，脊柱后凸，脊髓中央管周围损伤特征性体征： 额面部有外伤痕迹3.2,损伤性枢椎椎弓骨折 （,hungman fracture,）,又名溢死者骨折，,,多见于交通事故暴力来自颌部，使颈椎过度仰伸，枢椎后半部形成强大的剪切力量，使枢椎椎弓发生垂直骨折4.,不甚了解机制的骨折,齿状突骨折，暴力机制不明分成三型：,,1.,齿状突尖端撕脱骨折并发症少，,,预后较佳2.,齿状突基部、枢椎体上方横行骨折血,,供不佳，不愈合率高达,70%,，需手术者多3.,枢椎体上部骨折，累及枢椎的上关节突，一侧或为双侧性骨折稳定性好，血供良好，愈合率高，预后较好三）临床表现、检查和诊断,1,、有严重外伤史2,、胸腰椎损伤后，主要症状为局部疼痛，站立及翻身困难腹膜后血肿、腹胀3,、详细询问受伤方式，受伤时姿势，伤后有无感觉及运动障碍。

4,、注意多发伤，先处理紧急情况，抢救生命5,、脊柱、神经系统的检查6,、影像学检查：,X,线、,CT,、,MRI,颈椎前方半脱位是一种隐匿性损伤，其特征性,X,线表现有： ①棘突间间隙增宽；,,②脊椎间半脱位；,,③脊椎旁肌痉挛使颈椎丧失了正常的前凸弧；,,④下一椎体前上方有微小突起,四、急救搬运,正确搬运方法为滚动法或平托法×,,五、治疗,（一）胸腰椎骨折的治疗,,,1,、单纯性压缩性骨折的治疗,,,1.1,,椎体压缩不到,1/5,：仰卧硬板床,,,1.2,,椎体压缩高度超过,1/5,的青少年及中年伤 者：两桌过仰复位法，双踝悬吊法复位后石膏背心固定石膏背心固定图,腰背肌功能锻炼,五、治疗,（一）胸腰椎骨折的治疗,,2,、爆破型骨折的治疗：,,,2.1,,椎管内无骨块：双踝悬吊复位,,,2.2,椎管内有骨块和有神经症状：不可手法复位，需手术减压、椎体间植骨融合，必要时前、后路内固定五、治疗,（一）胸腰椎骨折的治疗,,3,、,Chance,骨折，屈曲,-,牵拉型损伤及脊柱移动性骨折,-,脱位者，都需作经前后路复位及内固定二）颈椎骨折的治疗,1,、对颈椎半脱位的病例，石膏颈围固定,3,个月,,2,、对稳定型的颈椎骨折,,,2.1,,轻度压缩：颌枕带卧位牵引复位，重量,3kg,，复位后头颈胸石膏固定,3,个月。

2.2,,压缩明显，,C1,前后弓骨折和有双侧椎间关节脱位：持续颅骨牵引，重量,3-5kg,，可增至,6-10kg,，复位后头颈胸石膏固定,3,个月2.3,有四肢瘫及牵引失败：手术复位，同时内固定颌枕带牵引,头颈胸石膏,（二）颈椎骨折的治疗,3,、单侧小关节脱位可无神经症状，牵引复位，如困难需手术复位，植骨融合4,、爆破型骨折有神经症状者，原则上早期手术治疗，减压，植骨融合及内固定术5,、对过伸性损伤，大都采用非手术治疗二）颈椎骨折的治疗,6,、齿状突骨折的治疗：,,第,1,型、第,3,型和没有移位的第,2,型，牵引复后头颈胸石膏固定,3,个月，,,第,2,型骨折如移位超过,4mm,，,,一般主张手术治疗第二节 脊髓损伤,颈膨大水平,胸段水平,,脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症，由于椎体的移位或碎骨片突出于椎管内，使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤截瘫：,胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍四肢瘫痪,(,四瘫）：,颈段脊髓损伤后双上肢及下肢神经功能障碍病理,1.,脊髓震荡,最轻微的脊髓损伤伤后立即发生驰缓性瘫痪，感觉、运动、反射、括约肌功能暂时丧失，数分钟或数小时恢复脊髓组织形态学无改变。

2.,脊髓挫伤出血,脊髓实质性破坏，外观完整，但脊髓内可有出血、水肿、神经细胞破坏、神经传导纤维束中断损伤不同，预后不同3.,脊髓断裂,脊髓的连续性中断恢复无望，,预后恶劣,4.,脊髓受压,碎骨片、破碎的椎间盘、黄韧带、血肿均可压迫及时去除，,可部分或全部恢复,；压迫时间过久，可发生软化、萎缩或疤痕形成，,难以恢复,5.,马尾神经损伤,,L2,以下骨折脱位可发生，受伤平面以下弛缓性瘫痪完全断裂者少见6.,脊髓休克,各种较重的脊髓损伤后均可立即发生损伤平面以下弛缓性瘫痪2-4,周后可根据脊髓实质性损害程度的不同而发生损伤平面以下不同程度的痉挛性瘫痪与,脊髓震荡,完全不同临床表现,1.,脊髓损伤,休克期表现为弛缓性瘫痪，,2-4,周后痉挛性瘫痪上颈椎，四肢瘫均为痉挛性；下颈椎，上肢弛缓性，下肢痉挛性脊髓半切征（,Brown-Sequard,征）,损伤平面以下,同侧,肢体的运动及深感觉消失，,对侧,肢体痛觉和温觉消失脊髓前综合征,脊髓前中央动脉闭塞，出现四肢瘫，,下肢重于上肢,，但下肢和会阴部仍保持位置觉和深感觉，有时有浅感觉脊髓中央管周围综合征,过伸性损伤损伤平面以下的四肢瘫，,上肢重于下肢,，没有感觉分离，预后差。

2,.,脊髓圆锥损伤,,L1,骨折可发生，会阴部皮肤鞍状感觉缺失，括约肌功能丧失致大小便不能控制和性功能障碍，两下肢感觉和运动正常3.,马尾神经损伤,起自,L2,的骶脊髓，终止于,S1,下缘，为不完全性，弛缓性瘫痪4.,截瘫指数,记录自主运动、感觉及两便的功能情况，,0,，,1,，,2,诊断,病史,,神经系统检查：感觉、运动、反射、病理征和括约肌功能检查，有定位意义反复检查、记录、标记迟缓性瘫痪和痉挛性瘫痪转换（,3-6,周）,,辅助检查：,电生理检查,-----,肌电图、神经传导速度、诱发电位；,X,线片及椎管内造影；,MRI,检查可发现脊髓损伤部位及程度并发症：,,1,、呼吸衰竭与呼吸道感染：颈脊髓损伤的严重并发症气管切开，辅助呼吸,,指征：,1,、上颈椎损伤；,,,2,、出现呼吸衰竭者；,,,3,、呼吸道感染、痰液不易咳出者；,,,4,、已有窒息者,,翻身、拍背、吸痰,,雾化吸入、化痰药,,防止肺不张、感染、抗生素,,护理：口腔卫生、消毒、气温,,2,、泌尿生殖道的感染和结石,,保持局部清洁,,导尿管管理：无菌、防返流、定期开放更换,,膀胱冲洗,,膀胱训练：尿管夹闭、压迫排尿,,防结石：冲洗、饮水、食物,3,、压疮 可分四度,,,1,）皮肤发红，周围水肿；,,,2,）皮肤出现水疱，色泽紫黑，有浅层皮肤坏死，有浅二度与深二度之分；,,,3,）皮肤全层坏死；,,,4,）坏死范围深达韧带与骨骼。

4,、体温失调,,治疗原则,1,、合适的固定、防止因损伤部位的移位而产生脊髓的再损伤采用颌枕带或者持续的颅骨牵引治疗原则,2,、减轻脊髓水 肿和继发性损害的方法：,,（,1,）地塞米松：,10~20mg iv drip 5~7d,后改,0.75mg,，,T. i . d,,维持,2w,左右,,（,2,）甘露醇：,250ml iv drip Bid,连续,5~7,次,,（,3,）甲泼尼龙冲击疗法：,30mg/kg,，,iv,（,15,分钟），休息,45,分钟，后,23,小时以,5.4mg/(kg·h) iv drip,，适用于受伤,8,小时以内者4,）高压氧治疗：,4~6h,内应用效果好治疗原则,3,、手术治疗,,解除脊髓的压迫和恢复脊柱的稳定性手术指征：①脊柱骨折脱位有关节交锁；②骨折复位不满意或不稳定；③碎骨片或髓核压迫脊髓；④截瘫平面不断上升手术效果术前难以预料第三节 骨盆骨折,,Fracture of the Pelvis,,骨盆骨折为高能量损伤，发生率较低而病死率较高发生率大约为,20/10,万～,37/10,万人，约占所有骨折的,0.3%,～,6%,未合并软组织或内脏器官损伤的骨盆骨折的病死率为,10.8%,，复杂的骨盆创伤病死率为,31.1%,。

出血为主要致死原因,一、 骨盆的结构与生物力学特征,(,一,),骨盆的结构,,骨盆是一个完整的闭合骨环，由骶、尾骨和两侧,,的髋骨组成，借助坚强有力的韧带将诸盆骨连结成为,,一个整体髋骨包括髂骨、坐骨与耻骨骶骨位于骨,,盆的后正中部，上三个骶椎两侧的耳状关节面和两侧,,髋骨的耳状关节面连接，构成骶髂关节骶髂关节属,,真正的滑膜关节，但,,一般只能作上下的微,,动二,),骨盆的生物力学特征,,骨盆是躯干和下肢的桥梁，躯干重力是通过骨性,,骨盆结构向下肢传递以髋臼为界，可将骨盆环分为,,前、后两部分骨盆后部是承重的主要部分，故称承,,重弓或,主弓,骨盆承接和向下传递躯干重力是通过两,,个承重弓来完成的，骨盆传递应力部位的骨小梁呈弧,,形排列，主要集中于骶骨翼、弓状线、髋臼上部及坐,,骨结节立位时，躯干重力是通过两侧骶髂关节、髂,,骨后部及髋臼至股骨， 该承重弓称为骶股弓 坐位,,时，重力经髂骨后部及坐骨上支抵坐骨结节，称为骶,,坐弓骨盆前部由两侧耻骨上、下支与耻骨联合构成的,,弓形结构称为联结弓,(,或称,副弓,),联结弓有两个，个,,经耻骨体及其水平支连接骶股弓，另一个经耻骨体及,,其下支与坐骨支连接骶坐弓。

副弓的力学作用是稳定,,和加强主弓骨盆骨骼在力线经过的部位骨质增厚，骨小梁亦,,按应力线排列主弓骨质粗厚坚实，副弓则较薄弱因此，骨盆受损时副弓常先折断，而主弓骨折时副弓,,常多同时骨折承重弓骨折将破坏骨盆环的稳定性，,,影响承重功能有关骨盆环稳定性结构的认识，是对,,这类损伤评估和治疗的基础骶股弓：站立时承重,骶坐弓：坐位时承重,,二、,骨盆骨折的分类,（一）按骨折位置与数量分类,,,1.,骨盆边缘撕脱性骨折,,,①髂前上棘撕脱：缝匠肌收缩,,②髂前下棘撕脱：骨直肌收缩,,③坐骨结节撕脱：腘绳肌收缩,,,④,髂骨翼骨折：直接暴力所致,2.,骶尾骨骨折,：,Ⅰ,：骶骨翼部,,,骶骨骨折：,Ⅱ,：骶孔处,,尾骨骨折,Ⅲ,：正中骶管区,,3.,骨盆环单处骨折：不引起骨盆环的变形,,,①,髂骨骨折,,,②,闭孔环处有,1-3,处骨折,,,③,轻度耻骨联合分离,,,④,轻度骶髂关节分离,4.,骨盆环双处骨折：多伴有骨盆环的变形,,①,双侧耻骨上、下支骨折,,②,一侧耻骨上、下支骨折合并耻骨联合分离,,③,耻骨上、下支骨折合并骶髂关节脱位,,④,耻骨上、下支骨折合并髂骨骨折,,⑤,髂骨骨折合并骶髂关节脱位,,⑥,耻骨联合分离合并骶髂关节脱位,（二）按暴力的方向分类,1.,暴力来自侧方（,LC,骨折）：,,LC-Ⅰ,型：耻骨支横行骨折，同侧骶骨翼部压缩骨折。

LC- Ⅱ,型：耻骨支横行骨折，同侧骶骨翼部压缩性骨折及髂骨骨折LC-,Ⅲ,型：耻骨支横行骨折，同侧骶骨翼部压缩性骨折；髂骨骨折；对侧耻骨支骨折，骶结节和骶棘韧带断裂以及骶髂关节轻度分离2.,暴力来自前方（,APC,骨折）：,,APC-Ⅰ,型：耻骨联合分离APC-Ⅱ,型：耻骨联合分离，骶结节和骶棘韧带断裂，骶髂关节间隙增宽，前方韧带已断，后方韧带仍保持完整，骶髂关节轻度分离APC-Ⅲ,型：耻骨联合分离，骶结节和骶棘韧带断裂，骶髂关节前后方韧带断裂，骶髂关节分离但是，半个骨盆很少向上移位3.,暴力来自垂直方向的剪力（,VS,骨折）,,暴力很大，前方骨折，后方骶髂关节脱位，骶结节韧带和骶棘韧带断裂，半个骨盆多向上移位4.,暴力来自混合方向,,Tile,骨盆骨折分类法,,,类 型 表 现,,,A,稳定,,,,A1,未涉及骨盆环骨折,,,A2,稳定，骨盆环骨折轻度移位,,,B,旋转不稳定，纵向稳定,,,,B1,“,开书,”,型骨折,,,B2,侧方压缩骨折，同侧,,,B3,侧方压缩骨折，对侧,(,桶柄型,),,,C,旋转与纵向均不稳定,,,,C1,单侧,,,C2,双侧,,,C3,伴有髋臼骨折,,1,、有外伤史，可有并发症,---,低血压和休克,,2,、体检：（,1,）骨盆分离与挤压试验（,+,）,,（,2,）肢体长度不对称,,（,3,）会阴部的瘀斑是耻骨和坐骨骨 折的特有体征,,3,、,X,线，,CT,三、骨盆骨折的临床表现,四、骨盆骨折的并发症,----,常比骨折本身更严重,,1,、腹膜后血肿,,2,、腹腔内脏损伤,,3,、膀胱或后尿道损伤,,4,、直肠损伤,,5,、神经损伤：主要是腰骶神经丛与坐骨神经损伤,五、骨盆骨折诊断步骤,1,、监测血压,,2,、建立输血补液途径,,3,、,X,线、,CT,检查，并检查有无其他合并损伤,,4,、尿道损伤的检查,,5,、诊断性腹腔穿刺,六、骨盆骨折的治疗,1,、根据全身情况决定治疗步骤,,,2,、重度骨盆骨折送入,ICU,治疗,治 疗,——,急 救,控制出血、抗休克,,首先处理危及生命之合并伤,,,搬运时小心、平稳,,不轻易过床、慎重拍片,,介入治疗：,,,动脉插管、造影、栓塞,,急诊手术治疗：,,考虑大血管破裂、,,合并盆腔、腹腔脏器损伤者,,外固定架（首选）：,,,控制移动与出血,控制出血,恢复骨盆容积,,,1,床单捆绑,,,2,骨盆捆绑带,,,3,外固定架（,C,形钳）固定,,血管造影和栓塞,,剖腹探查,,骨盆填塞止血,骨盆容积改变,,,3,、骨盆骨折本身的处理,,（,1,）骨盆边缘性骨折：无移位者不必特殊处理，极少数反转移位明显者手术处理,,（,2,）骶尾骨骨折：非手术治疗,,（,3,）骨盆环单处骨折：非手术治疗，多头带固定减轻疼痛,,,3,、骨盆骨折本身的处理,,（,4,）单纯性耻骨联合分离且较轻者，可用骨盆兜悬吊固定,,,（,5,）骨盆环双处骨折伴骨盆环断裂：大都主张手术复位及内固定，再加上外固定支架,外固定架,外固定架固定,,治疗,——,并发症的处理,腹腔脏器伤： 手术探查、修补,,大血管伤： 修复缝合,,膀胱、尿道伤：留置导尿,,神经伤： 先观察,3M,,,骶骨手术探查减压,,后遗症 骶髂关节及附近疼痛、神经伤、尿道狭窄 骶骨联合疼痛、骨折不愈合,总结,1,、脊柱损伤的三柱理论,,2,、胸腰椎骨折分为六类,,3,、颈椎骨折分为四类,,4,、脊柱损伤急救搬运,,5,、脊髓损伤、截瘫、四肢瘫定义,,6,、脊髓损伤表现,,7,、骨盆骨折分类和急救,谢谢大家！,。