常熟城镇医疗.doc

一、目前我市城镇职工基本医疗保险政策的主体框架 1、有四部分组成：一是基本医疗保险，二是地方补充医疗保险，三是互助医疗保险； 四是医疗救助 2、基本医疗保险费一部分记入医保个人帐厂，主要用于支付门诊医疗费用；另一部 分作为统筹基金，主要用于支付住院医疗费用地方补齐医疗保险主要用于参保人员普通 门诊医疗费用、门诊特定项目医疗费用和组织、器官移植有关费用的补助互助医疗保险 主要用于对参保人员年度内住院费用超过基本医疗保险统筹基金支付封顶线以上的部分给 予补助医疗救助主要用于对符合条件的大额医疗费用或困难对象的参保人员给予补助 二、医疗保险费缴费比例 基本医疗保价费征缴比例为在职职工工资总额的 10%由用人单位和在职职工缴纳， 其中用人单位缴纳 8%在即职工个人缴纳 2%地方补充医疗保险费的基金来源由用 人单位缴纳、医疗保险统筹基金划拨和财政补贴组成，其中用人单位按基本医疗保险缴费 基数的 1%缴纳；互助医疗保险费缴费标准为每人每月 5 元，参保在职职工由本人缴纳； 退休人员本人不需缴纳，由基本医疗保险统筹基金划转 三、医疗保险个人账户 1、在职职工个人账户的计入比例为：35 周岁以下（含 35 周岁）的职工，按本人上年缴费 工资基数（下同）的 3%（含个人缴纳的 2%，下同）计入；36 周岁至 45 周岁的职工，按 3.8%计入；46 周岁（含 46 周岁）以上的职工，按 4.6%计入。

2、机关事业单位的退休人员按本人上年度养老金总额的 5.5%计入；企业退休人员按 7.5%计 入退休人员当年度计入个人账户金额低于 700 元的，按 700 元的标准计入 3、企业退休劳动模范在此基础上另行增加，其中：国家级劳模增加 400 元，省级劳模增 加 300 元，苏州市级劳模及常熟本级劳模增加 200 元 4．养老金实行异地社会化发放．已办理长期居住苏州市外医疗手续、且未申请门诊特定 项目的退休人贡，每年 7 月经社保经办机构核准，通过养老金社会化发效渠道，一次性发 旅 医疗保险当年预划个人账户和往年个人账户结余资金，5、个人账户的资金为个人所有，可以结转使用，可以依法继承一上年度个人账户结转资 金可用于去付当年度住院医疗费用中由个人负担的起付标准以及分段按比例由个人自负的 部分 四、参保人员门诊医疗待遇 1、首先从个人账户中支付，个人账户资金用完后由本人自负医保年度内（当年的 7 月 1 日至次年的 6 月 30 日）在职职工自负累计到达 800 元、退休人员到达 400 元后发生的 医疗费用由地方补充医疗保险基金按以下标准给予补助：2、结算方式：参保人员持本人的《常熟市职工社会医疗保险证》、《常熟市职工社会医 疗保险病历》、《社会保险卡》（以下简称“证、病历、IC 卡”）直接在本市各定点医疗机构的结算窗口挂号、划卡结算。

门诊个人承担部分由本人用现金支付；医疗保险基金支 付的部分由各定点医药机构与市社保中心进行结算 3、年度内进入地方补充医疗保险统筹基金补助的医疗费用超过 3000 元后，须至市社保中 心填写申请表，办理审核确认手续超过部分的医疗费用先由本人现金垫付，再凭在本市 定点医疗机构就医卡结算后的有效票据（门诊电脑凭证上印有“可到中心核报费用”字样） 和“证、病历、IC 卡”以及已核准的申请表至市社保中心审核报销 五、参保人员住院医疗待遇 1、首先由个人支付起付标准起付标准如下表：注：参保人员连续住院超过 180 天的，每 180 天作一次住院结算，超过 180 天的部分按再 次住院处理 2、超过起付标准至 50000 元以下符合医疗保险给付范围的住院医疗费用由统筹基金和个 人分段按比例支付在职职工个人分段负担的比例如下表：注：上述范围内退休人员住院个人负担比例按在职职工的标准减半执行3、医保年度内累计住院医疗费用的封顶线为 50000 元，超过封顶线以上的医疗费用， 由互助医疗保险基金按 95％的标准给予补助4、结付方式：参保人员持本人的“证、病历、IC 卡”在本市各级定点医疗机构的结算 窗日登记．划卡结算。

每次住院自负部分由本人现金支付（历年账户结余可使用）；医疗 保险基金支付的部分由定点医疗机构与市社保中心进行结算 六、门诊特定项目 1、门诊特定项目是指参保人员在门诊进行的器官移植后的抗排异药物治疗、恶性肿瘤放 疗化疗、重症尿毒症透析、重症精神病治疗 2、办理程序：进行门诊特定项自治疗的参保人员由指定诊断医院的经治医师（主治医师 以）填写《常熟市医疗保险门诊特定项目（大病）申请表》医务科签署疾病诊断证明意见 并盖章后，携带相关疾病诊断证明依据至市社保中心办理审批备案手续，备案后发给《常 熟市医疗保险门诊特定项目专用病历》 3、给付标准：重症尿毒症迁办、恶性肿瘤化厅构厂的药品和治疗、器官移相后的抗排异 药物治疗所发生的符合门诊特定项目结忖范围的药品和治疗费用取消个人自理比例；由地 方 补充医疗保险统筹基金补助 90%”，个人自负 10%；重症精神病门诊治疗，其符合基本 医疗保险给付范围的药品费用（药品的报销比例按照本市基本医疗保险药品目录执行）由 地方补充医疗保险统筹基金补助 100% 4、结算方式：进行器官移植后的抗排异药物治疗、恶性肿瘤放疗化疗．重症尿毒症透析 的参保人员在指定医疗机构用现金结算后，凭专用病历、“证、IC 卡”、现金发票至市社 保中心审核报销。

治疗重症精神病的参保人员在指定医院就诊后直接划卡结算 5、门诊特定项目的医疗费用与普通门诊（包括急症、留院观察）的医疗费用分别累计 七、医疗救助 1、年度内个人自负费用超过一定额度的参保人员，可按规定获得年度医疗救助 2、2010 年 1 月 1 日开始，对被认定为“低保对象”、“低保边缘对象”、“特困职工”、 “重度残疾人”的人群实施实时医疗救助救助标准：（1）规定的门诊医疗个人自负费 用在 2000 元内享受 70%的医疗救助2）住院起付线费用全额补助，其余规定的住院医 疗个人自负费用享受 70%的医疗救助 八、其它相关事项：1、医保待遇结付严格执行“三个目录”（即基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊 疗项目和基本医疗保险服务设施范围）的规定凡发生的医疗费用不在“三个目录”之内的 医保基金不予支付2、所有参保人员必须持“证、病历、IC 卡’在本市行政区域内的各定点医疗机构和 定点零售药店（均有统一的铜质标牌）就医、购药3、参保人员每次就医时都必须使用 IC 卡结算（意外受伤等情况除外），并在病历中 完整记录相应的病种及治疗经过4、参保人员在本市各定点医疗机构门诊挂号后不管是否配药或进行检查、治疗，都 必须在离院前至结算窗口办理结算销号（注销挂号信息，并结算诊疗费）。

如当时未办理 销号手续的，应尽快回原挂号医疗机构销号，否则将影响下次就医、购药，5、需转往市外就医的，须按规定办理转院转诊手续后至市外指定医院就医凡自行 至外地就医或在非定点医疗机构发生的医疗费用，医保基金不予支付6、长期居住在苏州大市范围内且办理异地就医手续的人员，在指定定点医疗机构发 生的医疗费用，可直接到就医地的社保经办机构办理结付报销手续7、参保人员 IC 卡无法使用时，可持 IC 卡、《社会医疗保险证》或身份证至务劳动保 障所或社会保险经办机构进行验卡．经确认损坏的，更换 IC 卡8、参保人员 IC 卡遗失的，应及时持身份证或户口簿至各劳动保障所或社会保险经办机 构办理挂失手续，重制新卡；参保人员委托他人办理坏卡、遗失卡登记重制的，需同时出 示代办人身份证。