自身免疫性感音神经性聋.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,自身免疫性感音神经性聋,(Autoimmune sensorineural hearing loss,ASNHL),卢永德,中南大学湘雅二医院耳鼻咽喉科,McCabe(1979)首次报告自身免疫性感音神经性聋(ASNHL)，25年来对此病研究有一定进展，确认是一种临床疾病实体；是一种可以治愈的感音神经性聋(SNHL)对ASNHL的内耳免疫学、临床表现、诊断及治疗作一概述内耳不是免疫豁免(immunoprivileged)部位(一),1.内淋巴囊的毛细血管有孔隙，具滤过功能，血循环的抗体、病原可进入内耳2.内淋巴囊是免疫反应的活跃部位，有淋巴管、孔隙状毛细血管、静脉；囊区含免疫活性细胞、T淋巴细胞、巨噬细胞攻击病原、免疫原3.外、内淋巴中有免疫球蛋白：IgG、IgM、IgA是免疫防御系统中的重要成份内耳免疫学,内耳不是免疫豁免(immunoprivileged)部位(二),4.分泌性IgA和淋巴细胞存在，内淋巴囊是粘膜相关淋巴组织(MALT)的一部分内淋巴囊的免疫活性细胞可能来自鼻咽部5.实验手术阻塞内淋巴管免疫反应，提示内淋巴囊有免疫作用。

内耳免疫学功能研究,1.用小牛耳蜗抗原免疫豚鼠，1/3豚鼠检出抗耳蜗抗体，听力小牛内耳浸出物免疫斑点试验，存在68kDa抗原，对22-58%的可疑ASNHL病人血清(抗体)起作用还存在28kDa，30kDa，微管蛋白等抗原2.对BALB小鼠注射C57B1/6T细胞，T细胞仅在内淋巴囊内增生，其他处()3.已证实MRL/1pr鼠的内耳中存在DNA受体，抗DNA抗体可影响血、迷路屏障的完整性SNHL4.很多物质可作自身抗原建立SNHL动物模型：如度胶原，同种异体内耳组织等临床表现,ASNHL的特征,1.听力减退为SNHL，少数合并传音性聋2.双侧耳同时发病或先后发病，耳聋可为对称性，以非对称性多见3.听力进展迅速，进行性加重，听力可波动4.病程：数周、数月，不是几小时或几年5.耳聋可为突发性或渐进性，也可合并眩晕、耳鸣6.血清免疫学检查，有免疫功能障碍必须排除药物中毒聋、外伤聋、遗传聋、老年聋、突聋、梅尼埃病等ASNHL男性多于女性鼓膜上可出现新生血管，偶尔合并听骨关节炎及渗出性中耳炎ASNHL作为系统性免疫疾病的耳部表现(一),一、类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis,RA),1.RA主要影响上、下肢关节，可波及中耳(听骨关节)、内耳产生传音聋、SNHL及眩晕。

RA发生ASNHL占29.455%，44%双耳听力受损2.Raut(2001)报告RA病人中60%有中、低频受损，17%有传音聋3.Salvinell(2004)认为RA病人产生传音聋及内耳损伤，行听骨链成形术或镫骨成形术，可有助减轻感音神经性聋及传音性聋，见附图RA病人,有a-b距,镫骨成形术和/或听骨链成形术,减轻内耳,液体压迫,减少炎性介质,恢复鼓膜,听骨链活性,减轻感音神经性聋,减轻传音性聋,附图 镫骨成形和/或听骨链成形术可减轻感音神经性聋及传音性聋,ASNHL作为系统性免疫疾病的耳部表现(二),二、系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE),1.SLE为多系统疾病，颧骨皮肤潮红是特征之一2.耳部：慢性中耳炎合并坏死性血管炎、进行性SNHL及平衡障碍，SLE病人8%-21.5%有SNHL3.14耳颞骨病理学检查：6耳耳蜗血管、螺旋神经节及毛细胞变性，1耳内淋巴积液，1耳耳蜗骨化、膜迷路消失三、Wegener肉芽肿(Wegeners,granulomatosis,WG),1.WG三典型症状：,(1)全身血管炎；(2)呼吸道坏死性肉芽肿；(3)局灶性坏死性肾小球性肾炎。

2.耳部：,渗出性中耳炎、SNHL3.WG发生SNHL机制：,(1)免疫复合体沉积在耳蜗内；(2)肉芽组织压迫神经；(3)耳蜗血管炎四、Cogan综合征(Cogans syndrome,CS),1.CS：中青年，急性非梅毒性实质性角膜炎，内耳功能障碍2.耳部：(1)进行性听力减退，迅速深度聋；(2)耳鸣；(3)急性眩晕发作3.CS属IV型变态反应介导的细胞免疫反应，可能有型变态反应参与4.淋巴细胞转化试验阳性：对内耳抗原和角膜抗原的细胞免疫反应5.颞骨病理学：内淋巴积液、浆细胞、淋巴细胞浸润、柯替氏器变性五、结节性多动脉炎,(Polyateritis nodosa,PAN),1.PAN：全身小动脉和中等动脉炎症2.PAN少数发生SNHL，可为唯一初发症状3.颞骨病理：内听动脉炎，耳蜗与前庭新骨形成，耳蜗顶转机化，结构消失六、进行性系统性硬化(Progressive systemic sclerosis,PSS),1.PSS：,慢性进行性多系统结缔组织疾病，增生性血管病变，胶原沉积2.耳部：,累及内耳和中耳，23.3%有SNHL，10%病人患咽鼓管开放症七、复发性多软骨炎(relapsing polychondritis,RP),1.RP：反复发生软骨炎，波及耳部，鼻部、上呼吸道、周围关节的软骨结构。

2.对II型胶原及IX型胶原反应的一种自身免疫疾病，在耳蜗发现II型胶原八、Sjogren病(Sjogrens disease,SD),1.SD三联征：(1)干性角膜结膜炎；(2)口干燥症；(3)结缔组织疾病(类风湿关节炎，RA)，50%病人患复发性唾液腺肿大2.多发颅神经受损，包括第VIII颅神经3.耳部25.546%发生高频SNHL，其中64%抗心脂质(anticardiolipin)抗体阳性此外，强直性脊椎炎50%有SNHLASNHL还见于Crohn氏病，多发性肌炎、皮肌炎1.ASNHL的诊断基于临床,(1)听力检查；(2)特殊的实验室检查；(3)对类固醇药物治疗的有效反应，尚无一种特异性高的简单试验2.基于对内耳抗原的反应,(1)淋巴细胞移行试验(lymphocyte migration assay),(2)淋巴细胞转化试验,(Lymphocyte tramsformation test,LTT),(3)间接免疫荧光法(indirect immunofluorescence,IIF),(4)Western免疫印迹法(Western blot analysis,WBA),(5)非特异性血液学检查,(non-specific huematological test),诊 断,一、淋巴细胞转化试验(LTT),用非精制的耳蜗组织作假定抗原，需循环淋巴细胞与之反应,LTT抗II型胶原反应，50%的SNHL高度敏感，但不能作常规检查,二、间接免疫荧光法(IIF),筛检自身抗体：特异性(抗内耳抗原)抗体及非特异性(细胞与组织)抗体。

并可测抗II型胶原抗体；预估皮质类固醇疗效三、Western免疫印迹法(WBA),具高特异性，敏感性低,测54例进行性SNHL，35%抗耳蜗抗体阳性279例进行性SNHL，32%68kDa抗原阳性,四、检测其他自身抗体,抗DNA、抗心脂质、抗血管内皮、抗基底膜，抗内、外毛细胞等抗内皮细胞抗体高达53%WBA是可取的诊断试验一、免疫抑制剂(皮质类固醇、细胞毒性药物)是治疗ASNHL的主要手段1.评估疗效仍有困难,(1)病例少,(2)不能取内耳组织作病检,(3)自身缓解与波动性,2.免疫介导的耳聋动物模型是疗效研究可靠方法；型胶原导致SNHL，用甲基强的松治疗后血管炎病变减轻，用环磷酰胺可减轻内淋巴囊炎性细胞浸润治 疗,二、皮质类固醇药物,1.药物机制：,(1)免疫抑制；,(2)抗炎；,(3)加速钠传输；,(4)修复已破坏的血-迷路屏障的离子平衡,2.确诊ASNHL后即行大剂量强的松治疗2mg/kg/d(60mg/日)2-4周听力改善，用药至听力稳定，渐减药注意并发症三、皮质类固醇+细胞毒性药物联合疗法,McCabe治疗61例ASNHL：环磷酰胺强的松龙(高剂量3周)强的松龙+环磷酰胺3个月听力稳定，停环磷酰胺，强的松渐减量。

长期用药有危险性需病人理解四、ASNHL复发,再现耳鸣是复发预兆可继用细胞毒性药物氨甲蝶呤(Methotrexate,MTX 7.520mg/周)，硫唑嘌呤(agathioprine)等，常查肝、肾功能五、血浆除去法(plasmapheresis,PMP),ASNHL免疫抑制剂效不好PMP疗法，使血清IgG20%，见效后继用环磷膜胺/MTX+强的松龙用费高，受限制六、鼓室应用皮质类固醇,动物实验：比较鼓室注射及静脉注射皮质类固醇经血迷路屏障内耳液药量鼓室进入量较大半衰期6-24小时此法可取1.ASNHL一个疾病实体系统性自身免疫疾病合并内耳损伤，促使ASNHL免疫学、病理生理学、临床研究获得发展，但抗内耳抗原产生的SNHL认识尚不足2.ASNHL诊断：临床表现、实验室检查、免疫抑制剂治疗反应3.ASNHL治疗：皮质类固醇及细胞毒性药物是可靠手段，是少数几种SNHL中唯一可治愈的4.ASNHL的病因学及发病机制、检测手段、治疗方法需进一步研究结 语,谢谢,。