2009年胃癌诊治指南.doc

上海肿瘤医院胃癌诊治指南2009 年 第二版胃癌诊治指南胃癌诊治指南复旦大学附属肿瘤医院胃癌多学科综合治疗组制订复旦大学附属肿瘤医院胃癌多学科综合治疗组制订2009 年年 第二版第二版上海肿瘤医院胃癌诊治指南2009 年 第二版复旦大学附属肿瘤医院胃癌多学科综合治疗组成员复旦大学附属肿瘤医院胃癌多学科综合治疗组成员外科：外科： 王亚农 师英强 周 烨 朱惠燕 傅 红 吴江宏 赵广法 杜春燕 蔡 宏 徐 宇 龙子雯内科：内科： 李 进 王碧芸 印季良 陈治宇 王佳蕾 罗志国 朱晓东 吕方芳 郭伟剑 首席专家： 李 进 副首席专家：王亚农影像：影像： 彭卫军 许玲辉内镜：内镜： 沈 俊 张召珍放疗科：放疗科： 病理：病理： 章 真 李桂超 杜 祥 盛伟琪上海肿瘤医院胃癌诊治指南2009 年 第二版第一部分第一部分 诊断与评估诊断与评估第二部分第二部分 手手·评估： ·病史及体检 ·血常规 ·CEA/CA19-9 ·血生化全套 ·腹部增强 CT ·盆腔增强 CT/ 超声（女性） ·胸部 CT ·GI ·内窥镜检查(推 荐超声胃镜) ·PET/CT扫描(复发转移 可能者推荐)局限性 （M0）身体状况良好， 肿瘤可以切除身体状况良好， 肿瘤无法切除身体状况 差IV 期（M1）内科治疗根 治 性 手 术 治 疗身体状况良好，肿瘤可以切除身体状况差， 肿瘤无法切除内科治疗上海肿瘤医院胃癌诊治指南2009 年 第二版第二部分第二部分 手术治疗原则手术治疗原则 根治术前评估： 对T3-4患者，建议多学科讨论确定手术或新辅助治疗。

有梗阻出血倾向 建议手术腹腔镜可用于评价是否有腹膜播散情况，以决定是否适合根治性 手术 手术方式： ·上1/3：（包括贲门）：根据情况选用近端胃大部切除或全胃切除 ·中1/3:根据肿块大小和位置行近端、远端或全胃切除 ·下1/3：（包括胃窦）：首选根治性远端胃大部切除 ·脾脏、胰体尾及联合脏器切除：脾门淋巴结转、胰体尾及结肠受累，酌情 联合脏器切除推荐留空肠营养管 ·建议切除的近端切缘应距肿瘤边缘5cm，贲门癌食道切缘＞3cm，切缘可疑 者，应术中切缘冰冻病理检查 ·切缘有3种情况： R0：切缘阴性；上海肿瘤医院胃癌诊治指南2009 年 第二版R1：切缘镜下阳性； R2：切缘肉眼阳性 ·无法根治性切除的标准： 腹膜种植或远处转移 无法完全切除 肿瘤侵犯或包绕大血管 ·淋巴结清扫范围推荐D2淋巴结清扫： D0：淋巴结清扫的范围未完成第一站淋巴结； D1：淋巴结清扫的范围包括相应区域第一站淋巴结； D2：淋巴结清扫的范围包括相应区域第一、二站淋巴结姑息性手术姑息性手术 一类是患者有梗阻症状而原发灶不能切除，行胃肠道捷径或空肠造瘘手 术以解决患者的进食问题另一类是探查中发现有腹盆腔种植转移灶，已丧 失根治性手术的机会，而原发灶又可切除，则局部病灶的切除可消除肿瘤出上海肿瘤医院胃癌诊治指南2009 年 第二版血、穿孔等危及生命的并发症，并可减少肿瘤负荷，提高术后化疗的效果。

第三部分第三部分 病理诊断原则病理诊断原则 原发性胃癌胃切除标本的检查原发性胃癌胃切除标本的检查 原发性肿瘤* 外科切缘评估† 淋巴结评估‡ 原发性胃癌的组织学类型原发性胃癌的组织学类型§ Lauren分类，1965 WHO分类，2000 病理学分期（病理学分期（pTNM））应包括下列参数： 肿瘤的恶性程度（分级）ξ 浸润的深度 淋巴结的部位、数目及阳性数 远端及近端外科切缘状况上海肿瘤医院胃癌诊治指南2009 年 第二版联合脏器切除情况注释注释 1.胃癌原发肿瘤检查应包括：肿瘤在胃粘膜确切位置及肿瘤范围；肿瘤距近 端和远端外科切缘的距离；肿瘤大体形态，包括肿瘤大小、形态类型；肿瘤 切面，浸润胃壁情况 2. 外科切缘评估：胃切除标本有远端及近端切缘：远端部分切除标本，远端 切缘是十二指肠，近端切缘是胃体；近端胃切除标本，远端是胃体，近端是 食管；全胃切除标本，远端切缘是十二指肠，近端切缘是食管 3.淋巴结评估：因为被检查淋巴结的数量和淋巴结阳性率之间有正相关，应 检查至少15个淋巴结 4. 胃癌组织学类型 Lanren分类（1965）：肠型；弥漫型WHO分类（2000）腺癌上海肿瘤医院胃癌诊治指南2009 年 第二版肠型弥漫型乳头状腺癌管状腺癌粘液腺癌印戒细胞癌腺鳞癌鳞状细胞癌小细胞癌未分化癌其它 胃腺癌组织学分级：高分化；中分化；低分化；未分化病理学分期（pTNM） 病理学分期与胃癌预后极其相关，早期胃癌预后极好，5年生存率达90%。

建 议使用AJCC/UICC分类，在病理报告中N分期可增加标注要求的淋巴结部位上海肿瘤医院胃癌诊治指南2009 年 第二版第四部分第四部分 AJCC分期分期(TNM) 原发肿瘤（原发肿瘤（T）） Tx 原发肿瘤无法评估 T0 无原发肿瘤的证据 Tis 原位癌：上皮内肿瘤，未侵及固有层 T1 肿瘤侵犯固有层或粘膜下层 T2 肿瘤侵犯固有肌层或浆膜下层† T2a 肿瘤侵犯固有肌层 T2b 肿瘤侵犯浆膜下层 T3 肿瘤穿透浆膜（脏层腹膜）而尚未侵及邻近结构‡ T4 肿瘤侵犯邻近结构‡ 局部淋巴结（局部淋巴结（N）） Nx 区域淋巴结无法评估 N0 区域淋巴结无转移§ N1 1～6个区域淋巴结有转移 N2 7～15个区域淋巴结有转移 N3 15个以上区域淋巴结有转移上海肿瘤医院胃癌诊治指南2009 年 第二版远处转移（远处转移（M）） Mx 远处转移情况无法评估 M0 无远处转移 M1 有远处转移 组织学分级（组织学分级（G）） Gx 分级无法评估 G1 高分化 G2 中分化 G3 低分化 G4 未分化 分期分期 0期： Tis N0 M0 IA期：T1N0M0 IB期：T1N1M0T2a/bN0M0 II期： T1N2M0，T2a/bN1M0T3N0M0 IIIA期： T2a/b N2 M0，T3N1M0上海肿瘤医院胃癌诊治指南2009 年 第二版T4N0M0 IIIB期： T3N2M0 IV期：T4N1-3M0， T1-3N3M0任何T任何N M1说明： 1.肿瘤可以穿透固有肌层达胃结肠韧带或肝胃韧带，但没有穿透这些结构的 脏层腹膜，分期为T2。

穿透覆盖胃韧带或网膜的脏层腹膜，则应当被分为 T3期 2．经胃壁内扩展至十二指肠或食管的肿瘤分期取决于包括胃在内的这些部位 的最大浸润深度 3．pN0指所有被检查的淋巴结均为阴性，而不论被切除和检查的淋巴结数目 有多少上海肿瘤医院胃癌诊治指南2009 年 第二版第五部分第五部分 辅助治疗辅助治疗观察或对高危患者给予化疗或放化疗（45~50.4 Gy；同期化疗以 5-FU 类为基础） （高危：<50 岁、分化差、脉管/神经侵犯）5-Fu 类为基础的联合化疗方案；放化疗(45~50.4 Gy；同期化疗:5-FU 类为基础)ECF 或其改良方案化疗；放化疗（45～50.4 Gy；同期 化疗：5-FU 类为基础）， 增敏剂；并以ECF 或其改良方案化疗；放化疗（45～50.4Gy；同期化疗： 以 5-FU 类为基础）R0 切 除R1 切 除R2 切 除T1, N0T2, N0 T3, T4或有 淋巴结转移随访随访观察化疗上海肿瘤医院胃癌诊治指南2009 年 第二版辅助治疗的原则：辅助治疗的原则： 辅助放疗前必须行同位素肾图检查辅助化疗和放化疗联合增敏中，5-Fu可 以为口服的替加氟、卡培他滨或S-1代替。

术前化疗：术前化疗： ·ECF或其改良方案 术前放化疗术前放化疗 （推荐用于局部进展但估计无法根治切除的病例） ·以氟尿嘧啶为基础的方案 ·以铂类为基础的方案 ·以紫杉类药物为基础的方案 ·以伊立替康为基础的方案 术后辅助放化疗术后辅助放化疗/化疗化疗 ·氟尿嘧啶类药物联合放疗（推荐） ·以氟尿嘧啶为基础的方案 ·氟尿嘧啶/顺铂 ·ECF或其改良方案 挽救性治疗上海肿瘤医院胃癌诊治指南2009 年 第二版第六部分第六部分 晚期患者治疗晚期患者治疗Karnofsky 评分＞60 或 ECOG 评分≤2支持治疗方式： ·梗阻：支架、手术、激光、光动力学疗法、放疗 ·营养：肠内营养、营养指导 ·疼痛控制：放疗和/或药物 ·出血：药物、内镜治疗、手术或放疗化疗；或临床试 验Karnofsky 评分≤60 或 ECOG 评分≥3最佳支持治疗上海肿瘤医院胃癌诊治指南2009 年 第二版原则：原则： 对于转移性胃癌，目前只有少数几项III期试验以下列出的方案包括了一 些II期试验推荐的方案，未在III期试验中得到验证的方案可能并不优于DCF或 ECF方案目前对晚期胃癌还没有确定的二线治疗方案。

CF方案 醛氢叶酸 200mg/m2 i.v. gtt d1-5 氟尿嘧啶 425 mg/m2 i.v.gtt d1-5 每3周重复LV/UFT 替加氟 800-1200 mg/日,口服,分3-4次 醛氢叶酸 25 mg/m2//d , 分3-4次与UFT同服 服21天，休7天，为一疗程CAPE 上海肿瘤医院胃癌诊治指南2009 年 第二版卡培他滨 2000-2500 mg/m2//d , 口服, 分2次 服14天,休7天，为一疗程LV/FP 顺铂 25mg/m2/ d，iv gtt， d1-3 醛氢叶酸 20mg/m2/ d，iv gtt， d1-5 氟尿嘧啶 500mg/m2/ d，iv gtt ，d1-5 q3w，为一疗程CDDP/S1 顺铂 25mg/m2/ d，iv gtt， d1-3 S1 40mg/m2 口服 bid 二周 q3w，为一疗程上海肿瘤医院胃癌诊治指南2009 年 第二版XP 卡培他滨 1600-2000 mg/m2//d , 口服,分2次;d1-14 顺铂 25mg/m2/ d，iv gtt，d1-3 q3w，为一疗程。

ECF 表阿霉素 50 mg/m2/ d，I.V. d1 顺铂 60 mg/m2/ d，iv gtt， d1 氟尿嘧啶 200 mg/m2/ d，持续静脉滴注 d1-21或：表阿霉素 50 mg/m2/ d，I.V. d1顺铂 25 mg/m2/ d，iv gtt，d1-3氟尿嘧啶 500 mg/m2/ d，iv gtt. d1-5EOF上海肿瘤医院胃癌诊治指南2009 年 第二版表阿霉素 50 mg/m2/ d，I.V. d1 奥沙利铂 130 mg/m2/ d，iv gtt 2hr，d1（＋5%葡萄糖） 氟尿嘧啶 750 mg/m2/ d，iv gtt.d1-5 q3w，为一疗程EOX 表阿霉素 50 mg/m2/ d，I.V.bolus，d1 奥沙利铂 130 mg/m2/ d，iv gtt 2hr，d1（＋5%葡萄糖） 卡培他滨 1600 mg/m2//d , 口服, 分2次, d1-14天; q3w，为一疗程mFOLFOX6 奥沙利铂 85 mg/m2/ d，iv gtt .2hr，d1（＋5%葡萄糖） 醛氢叶酸 400 mg/m2/ d，iv. gtt，d1 氟尿嘧啶 400 mg/m2/ d， 静推，d1 氟尿嘧啶 2400 mg/m2/ d，CIV 46hr q2w 一个疗程mFOLFIRI上海肿瘤医院胃癌诊治指南2009 年 第二版伊立替康 180 mg/m2/ d，iv gtt. 30-120分钟，d1 醛氢叶酸 400 mg/m2/ d，iv gtt，d1 氟尿。