城排水许可证申请表样本.docx

档案编号 申请年度 申请时间 城市排水许可申请表排水户名称（章） 排水项目名称 填表日期 申请类别：首次申请[] 延期中请[]张家港市住建局填表说明一、 本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写 ，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章二、 本表应使用黑色钢笔或签字笔填写 ,或使用计算机打印,字迹要工整, 不得涂改三、 档案编号、申请年度、申请时间由发证机关填写，本表第一、二、三、 四部分由排水户申请人填写四、 封面部分"中t#类别” 一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请” 后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打 勾五、 本表一律用中文填写,数字均使用阿拉伯数字六、 本表在填写时如需加页,一律使用A4型纸七、”排水户基本情况”部分，“用水量“、“排水量”应如实填写，并提供 相关依据，"污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可， 如是自行处理，还需注明污水处理方式"排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格的排水监测机 构出具的排水水质检测报告填写九、名称请按工商营业执照或其它批准文件上登记的全称填写 ；十、有关的联系和地址务请真实准确，以免无法及时联系，造成不必要 的延误；排水户基本情况:排水户全称详细地址邮编法定代表人姓名联系人姓名排水（建设）项目名称：排水项目性质厂1产业类污水厂生活类污水r一其他用水量（m3/d）排水量（m3/d）用水总量其中 自来水量其中 自备水量总排水量其中生产（含餐饮） 污水量其中 生活污水量污水处理方式（口中打" « ）r自行处理污水处理工 艺专用检测井（口中打" . ）口有r委托处理q无住宅类 （含商 住、商 办等）基地面积（m2）总建筑面积（m2）住宅面积（m2）商场面积（m2）办公楼回积（m2）餐饮面积（m2）广业类 （含宾 馆、医 院、餐 饮等）主要产品或服务：主要原料：主要生产工艺及污染物生产流程 （框图，可附图）：污水处理工艺流程（框图，可附图）：外排口序号管道种类（污水、雨水、合流）管径(mm)排水量（m3/日）排水去向（路名、河道名）12345678排水项目排水管道平面不意图（1.图中应标明专用检测井位置、 外排管径、标高、与市政排水管网接口位置、 排水流向等；2.有排水管网平向蓝图,无需绘制）排水户排水水质情况单位：mg/L（除水温、PH值及易沉固体外）序 号项目名称最［Wj允许浓度实测浓度序 号项目名称最［Wj允许浓度实测浓度1水温(° C)19总铅2PH值20总铜3悬浮物21总锌4易沉固体 (15min)22总银5油脂23总镒6矿物油类24总铁7苯系物25总睇8氧化物26阴离子表向活 性剂(LAS)9硫化物27六价铭10挥发性酚28硫酸盐11生化需氧量(BOD5)29硝基苯类12化学耗氧量 (CODcr)30氨氮13溶解性固体31总神14有机磷32总铭15苯胺33总硒16氟化物34磷酸盐(以P计)17总汞18总镉35色度(倍)备 注三、变更项目情况变更项目提出日期变更原因变 更 内 容新增排水量（立方米/日）新增排水口（个）新增有害物种类及其最高浓度四、申请人的补充说明和承诺申请人需要补充说明的事项:申请人承诺：1、本表填报的内容及提交的所有材料的原件或复印件及其内容是 真实的。

如因虚假而引致的法律责任，概由申请人承担，与审批（或核 准）机关无关2 、若有书面材料通知申请人，可按本表填写的通讯地址邮寄送达申请单位（人）（签章）：年 月 日申请受理、审批情况:。