脑卒中患者的血糖管理.ppt

脑卒中患者的血糖管理脑卒中患者的血糖管理Neurology我国是全球卒中的第一大国Stroke. 2006;37:63-68我国每年新发脑卒中我国每年新发脑卒中200万万人人 ，卒中死亡人数，卒中死亡人数165万万人人World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke./年龄校正的发病率（/10万人年）北京长沙上海每年因卒中死亡的人数（万）3个国家每年卒中死亡人数中国印度俄罗斯 中国3个城市的卒中发病率我国是全球卒中的第一大国n n每每 秒有一个中国人秒有一个中国人发生卒中发生卒中n n每每 秒有一个中国人秒有一个中国人死于卒中死于卒中1221  以时间计算以时间计算卒中的危害n n高发病：高发病：n n高死亡：高死亡：– –脑血管病超越恶性肿瘤，占死亡总数脑血管病超越恶性肿瘤，占死亡总数脑血管病超越恶性肿瘤，占死亡总数脑血管病超越恶性肿瘤，占死亡总数22.45%22.45%22.45%22.45%– –我国脑血管病死亡率是我国脑血管病死亡率是我国脑血管病死亡率是我国脑血管病死亡率是欧美欧美欧美欧美发达国家的发达国家的发达国家的发达国家的4-54-54-54-5倍倍倍倍n n高致残：成人残疾的第一位原因；高致残：成人残疾的第一位原因；n n高复发：可能是最高的国家之一高复发：可能是最高的国家之一 ；脑卒中的危险因素脑卒中的危险因素不可控制的危险因素年龄遗传性别种族脑卒中的危险因素脑卒中的危险因素可以控制的危险因素n n高血压n n吸烟n n糖尿病n n无症状颈动脉狭窄n n镰状细胞病n n血脂异常n n心房纤颤脑卒中患者的血糖管理糖尿病并发症危害糖尿病并发症危害PRESS-CHINA中国脑卒中预防复发的多中心研究中国脑卒中预防复发的多中心研究25％％中国脑卒中门诊患者糖尿病筛查血糖正常血糖正常糖尿病糖尿病25% 约60％急性卒中患者合并高血糖Bartnik et al. Eur Heart J 2004; 25:1990-1997. 高血糖增加卒中发生率，是卒中的独立危险因素GAMI 研究研究相对频率Wilterdink JL, Easto JD. Arch Neurol, 1992, 49(8):857–863.卒中伴糖尿病，再发卒中风险是无糖尿病患者的2倍糖尿病是卒中再发的危险因素5年内卒中再发危险比率NIHSS(美国国立卫生研究院卒中评分法)评分——评价卒中的严重程度，提供重要的预后信息，也有助于明确溶栓治疗并发颅内出血的危险度NIHSS评分合并糖尿病的卒中患者症状更为严重合并糖尿病的卒中患者症状更为严重•对238例急性卒中患者行OGTT试验，观察糖代谢异常情况•在卒中发生后的第4天进行第一次OGTT检测，第7-10天进行第二次OGTT•卒中发生后的前10天同时检测空腹血糖卒中合并糖尿病患者神经功能恢复较差——MRS评分较低MRS (MRS (改良改良RankinRankin量表量表 ) )评分评分————评定神经功能恢复情况评定神经功能恢复情况卒中合并糖尿病患者容易并发感染肺炎和泌尿系感染比例明显偏高肺炎和泌尿系感染比例明显偏高研究名称研究名称OROR (95% CI) (95% CI)P PTOAST TrialTOAST TrialN=1,259N=1,259神经系统改善神经系统改善0.90.90.50.5有利临床结局有利临床结局0.820.820.030.03NINDS rt-PA NINDS rt-PA TrialTrialN=624N=624神经系统改善神经系统改善0.760.760.010.01有利临床结局有利临床结局－－0.020.02ATLANTIS ATLANTIS TrialsTrialsN=755N=755神经系统改善神经系统改善0.680.680.020.02有利临床结局有利临床结局0.50.50.0010.00100.51.01.52.0有效的血糖控制带来良好的临床结局中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010n n血糖超过mmol/L时给予胰岛素治疗n n血糖低于mmol/L时给予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗（脑卒中后低血糖发生率较低, 但因低血糖可直接导致脑缺血损伤和水肿加重, 对预后不利, 故应尽快纠正低血糖）中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南血发作二级预防指南n n糖尿病血糖控制的靶目标HbA1c<6.5%（显著减少糖尿病微血管损害、减少大血管事件以及周围神经并发症）n n在避免发生低血糖情况下，血糖控制目标应尽可能接近正常(空腹血糖<6.0 mmol／L，餐后2 h血糖应控制在7.8 mmol／L)以下。

糖尿病的综合治疗五架马车五架马车 糖尿病教育糖尿病教育自我监测自我监测运运 动动 饮饮 食食药药物物治疗糖尿病的口服药物治疗糖尿病的口服药物n n双胍类n n胰岛素增敏剂--噻唑烷二酮类n n促泌剂（磺脲类)n na-糖苷酶抑制剂胰岛素胰岛素n n胰岛素及其类似物适于胰岛素分泌不足或缺乏者常用于口服降糖药疗效不佳、合并终末期并发症或急性并发症以及手术的患者n n糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在130/80 mm Hg以下，糖尿病合并高血压时，降血压药物以血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类在降低心脑血管事件方面获益明显（中国卒中二级预防指南）n n在严格控制血糖、血压的基础上联合他汀类药物可以降低脑卒中的风险（中国卒中二级预防指南）n目的目的n饮食控制中的科学方法饮食控制中的科学方法n一份健康饮食的食谱应该包括些什么一份健康饮食的食谱应该包括些什么n一些应注意的事项与误区一些应注意的事项与误区饮食治疗饮食治疗    减少急、慢性并发症的发生减少急、慢性并发症的发生 目目 的的合理的饮食合理的饮食控制体重控制体重控制血脂和血糖控制血脂和血糖减少用药量减少用药量增加用药效果增加用药效果二 饮食控制中的科学方法1. 饮食分配饮食分配,餐次安排餐次安排       定时定时                定量定量                        加餐不加量加餐不加量                                         主副食搭配主副食搭配一日多餐如何分配饭量                                    总总量量早早 1/5午午2/5晚晚 2/5二 饮食控制中的科学方法2. 食物多样化与烹调方法食物多样化与烹调方法           品种丰富品种丰富                        搭配合理搭配合理                                      忌盲目戒口忌盲目戒口 蒸蒸 煮煮 焖焖 炖炖 拌拌 烹 调 方 法二 饮食控制中的科学方法3. 调料品调料品n n糖糖:限制限制n n酱酱:少放少放n n盐盐:少吃少吃(每天每天6克克),少用腌肉、腊肉等少用腌肉、腊肉等二 饮食控制中的科学方法4. 植物油植物油宜用：植物油如菜油、玉米油、橄榄油等宜用：植物油如菜油、玉米油、橄榄油等忌用：动物油、猪皮、鸡皮、奶油等忌用：动物油、猪皮、鸡皮、奶油等二 饮食控制中的科学方法5.酒酒                      高热量高热量低血糖低血糖肝损害肝损害 油脂类 25克（0.5两） 奶类及奶制品 100(2两) 豆类及豆制品 50克(1两) 禽兽肉类50- 100克 (1 - 2两) 鱼虾类50克(1两) 蛋类25- 50克(0.5- 1两) 蔬菜类400- 500克(8两 - 1斤 ) 水果类100- 200克(2 - 4两 ) 谷类300- 500克(6两 - 1斤 ) 三. 一份健康饮食的食谱应该包括些什么谷薯类谷薯类蔬菜水果蔬菜水果鱼肉禽类鱼肉禽类蛋奶类蛋奶类油脂类油脂类维生素、维生素、无机盐要充足无机盐要充足 原 则蛋白质占蛋白质占15-20%15-20%脂肪占脂肪占25-30%25-30%碳水化合物占碳水化合物占50-60%50-60% 控制总热能控制总热能    饮食均衡饮食均衡        合理搭配合理搭配碳 水 化 合 物   食物中碳水化合物的分类食物中碳水化合物的分类食物中碳水化合物的分类食物中碳水化合物的分类   ：：：：单糖单糖单糖单糖:  :  葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖, ,果糖进食后吸收快果糖进食后吸收快果糖进食后吸收快果糖进食后吸收快, ,血糖升高明显血糖升高明显血糖升高明显血糖升高明显双糖双糖双糖双糖:  :  蔗糖蔗糖蔗糖蔗糖, ,乳糖乳糖乳糖乳糖, ,不主张食用不主张食用不主张食用不主张食用糖糖糖糖醇醇醇醇:  :    含含含含糖糖糖糖点点点点心心心心, ,饼饼饼饼干干干干, ,饮饮饮饮料料料料, ,巧巧巧巧克克克克力力力力等等等等, ,可可可可以以以以产产产产生生生生能能能能量量量量, ,但不含其他营养物质但不含其他营养物质但不含其他营养物质但不含其他营养物质, ,可适当食用可适当食用可适当食用可适当食用多多多多糖糖糖糖:  :    米米米米饭饭饭饭, ,面面面面粉粉粉粉, ,土土土土豆豆豆豆进进进进食食食食后后后后饱饱饱饱腹腹腹腹感感感感强强强强, ,不不不不会会会会使使使使血血血血糖剧增糖剧增糖剧增糖剧增, ,应作为身体热量的主要来源应作为身体热量的主要来源应作为身体热量的主要来源应作为身体热量的主要来源膳 食 纤 维水溶性水溶性水溶性水溶性——燕燕燕燕麦麦麦麦、、、、大大大大麦麦麦麦、、、、水水水水果果果果、、、、果果果果胶胶胶胶、、、、藻藻藻藻胶胶胶胶                  不溶性不溶性不溶性不溶性——豆皮、谷类麸豆皮、谷类麸豆皮、谷类麸豆皮、谷类麸脂 肪 酸               单单不不饱饱和和脂脂肪肪酸酸：：橄橄榄榄油油、、花花生生酱酱、、坚坚果果（杏仁、腰果、开心果）（最适于食用）（杏仁、腰果、开心果）（最适于食用）      多多不不饱饱和和脂脂肪肪酸酸：：植植物物油油（（大大豆豆油油、、玉玉米油、人造黄油等）（可用）米油、人造黄油等）（可用）     饱饱和和脂脂肪肪酸酸：：动动物物脂脂肪肪、、椰椰子子油油、、棕棕榈榈油油（尽量少用）（尽量少用）n n进食顺序：进食顺序：n n蔬菜蔬菜——主食主食——肉类肉类——汤汤n n蔬菜（增加饱腹感）蔬菜（增加饱腹感）n n主食（少稀多干，多吃含膳食纤维的食物）主食（少稀多干，多吃含膳食纤维的食物）n n肉类（少摄入高脂、高油的食物，一般清淡烹饪）肉类（少摄入高脂、高油的食物，一般清淡烹饪）n n汤（先喝汤，容易快饱快饿，不利血糖控制）汤（先喝汤，容易快饱快饿，不利血糖控制）糖尿病人应怎样吃水果•可以吃可以吃：糖尿病患者在血糖控制良好的情况下可以适 量吃水果•吃什么吃什么：尽量选血糖指数较低的水果，如杨桃、番石 榴、草莓、苹果、西瓜、西红柿等•吃多少吃多少：约200克，一个食物交换份的含量•怎么吃怎么吃：扣减25克主食，也就是用 一个水果与半两主食交 换，在两餐之间吃如何应对“饥饿”？1 不要急于求成，一步步适应2 多吃粗粮、杂粮及蔬菜3 饥饿难忍时，可吃些低糖高纤 食品，如黄瓜、番茄、麦麸饼      粮食吃的越少越好粮食吃的越少越好      膳食纤维越多越好膳食纤维越多越好      注射胰岛素可以不控制饮食注射胰岛素可以不控制饮食      不吃糖，吃蜂蜜不吃糖，吃蜂蜜      不吃水果不吃水果      不限制甜味剂不限制甜味剂      不限制烹调油不限制烹调油错误观念错误观念教教  育育病人的积极参与病人的积极参与成功的饮食治疗成功的饮食治疗运动疗法运动疗法n n作用n n运动项目的选择n n运动量n n运动时间选择运动疗法的作用运动疗法的作用n n增强组织细胞对胰岛素的敏感n n有利于控制血糖n n降低血脂水平，控制肥胖n n改善心肺功能，降低血压n n改善凝血功能n n促进心理健康，改善睡眠运动项目选择运动项目选择n n强度低、有节奏、不中断以及持续时间长的有氧代谢运动n n步行、慢跑、骑自行车、打太极、羽毛球、游泳等运动量运动量n n运动量=运动强度*运动时间n n运动达“靶心率”（170-年龄（岁））后，持续20-30分钟n n一般每周至少运动3-5次，累计时间150分钟适宜运动时间选择运动时间选择n n一般以餐后30-60分钟为宜，或选择在两餐之间不饥不饱时进行n n不要在早餐7点钟以前和晚上睡前1小时运动。