总额预付制度具体做法.docx

总额预付制度具体做法　　篇一：关于总额预付制度的阶段性研究　　关于总额预付制度的阶段性研究　　李强 吴平 怀化市医保中心　　摘要：20XX年，新医保方案提出了总额预付制度是付费方式改革的方向，全国已有多个地区实行了总额预付并取得了一些经验，本文介绍了总额预付制度的基本特征，在研究其他地区的经验后，结合本市的现状提出了实施总额预付制度的三个阶段，通过建立多种结算方式相结合的总额预付制度，最终建立既有公平又不失效率的医保管理制度　　关键词： 总额预付 阶段性 公平 效率　　Abstract：In 20XX, the new health care plan put forward total prepaid payment system is the direction of reform, the country has a number of areas of total prepaid and gained some experience, this paper introduces the total prepaid system's basic characteristics, in other areas of experience, xxbined with the city 's present situation proposed the implementation of total prepaid system three stage, through the establishment of a variety of means of settlement xxbined total prepaid system, culminating in the establishment of both fairness and efficiency without losing health insurance management system. Key words: total prepaid stage fairness efficiency　　近年来，在一些医疗保险制度相对成熟的地方已经开始实行总额预付。

总额预付制度作为一种最能发挥医疗服务供方参与医疗费用管理作用，费用控制性最强的医疗保险费用支付制度，将是我国医疗保险制度发展到一定阶段的必然产物如何实施总额预付制度，实施以后又该向什么方向发展，这将是所有医疗保险相关部门和人士需要研究的课题　　一、总额预付的发展　　（一）为什么要实行总额预付　　医疗保险支付理论告诉我们，由于医疗服务领域基本上是一个由医疗服务提供方主导的卖方市场，市场规律在这一领域中常常是失灵的，不仅消费者个人对这个市场的调节和监控是基本无效的，就是专业的监管队伍和所谓的“高级监控手段”在对医疗供方的监管上也往往是软弱无力的因而，控制医疗服务质量和数量的关键环节就在于医疗供方，合理使用医疗费用的关键机制就是要使医疗供方承担起既　　提供医疗服务，又控制医疗费用的双重职责因此，医疗保险的费用管理原则就是要求尽可能的采用定额预付方式，而尽量减少使用按服务项目付费方式，其目的就是在于通过定额引导医疗供方主动控制医疗费用但是，由于医疗供方对医疗服务的主控性太强，即使使用各种定额预付制度（除总额预付制外），医疗供方对每一种支付制度最终都会拿出应对的策略，不论是按医疗人数、按医疗天数，还是按病种、按疾病分类（DRGs）等等，只要留有可向外扩展空间，他们总会使服务数量和费用越做越大。

要控制费用的合理增长，就必须采用一种对医疗服务机构的服务量和费用都具有高度可控性的结算方式，而总额预付是一种最能发挥医疗供方参与管理医疗费用作用的、费用控制性最强的医疗费用支付制度，鉴于这一特性，医疗保障制度比较成熟的国家和地区都不同程度、不同形式的采用了总额预付制度　　（二）总额预付制度对中国的影响　　20XX年10月14日，国家发改委发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》（征求意见稿）新医改方案”讲到“探索实行收支两条线、公共卫生和医疗保障经费的总额预付等多种行之有效的管理办法，严格收支预算管理，提高资金使用效益 、“强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制为医保付费方式的改革提供了方向　　20XX年，人社部发布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，意见要求“认真编制基本医疗保险基金收支预算，对基金支出预算要进行细化，将支出预算与支付方式相结合在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院门诊大病的保障探索按病种付费要根据基金收支预算实行总额控制，探索总额预付办法各地要按照基金支出总额，确定对每一种付费方式的总额控制指标，根据不同定点医疗机构级别、类别、特点以及承担的服务量等因素，落实到每一个定点医疗机构以及每一结算周期。

　　我国的一些地方已实行以医院为单位的总额预付从实行情况来看，接近年底时，当预付总额使用完后，医院便不愿意接受医保病人，或者采取各种办法来拖延治疗，避免超出总额限制这给病人带来了极大的不便对于一些大型三甲医院来说，由于接受许多外地的自费病人，所以，总额预付制给他们造成的影响相对有限 但对于那些以医保病人为主的中小型医院来说，总额预付制的影响非常大随着将　　来医保覆盖程度的提高，更多的医疗服务项目被医保覆盖的话，医保在医疗费用中的比重将更加重要，从而医保总额预付制的影响将进一步增强，对病人和医疗机构的影响将更大　　（三）、总额预付的特点　　1、总额预付的定义　　总额预付是指基本医疗保险费用结算的一种方式一般指医疗保险经办机构通过与定点医疗机构协商，确定在一定时期内支付给医疗机构的医疗保险费用总额，并预付给医疗机构包干使用，用于购买一定数量和质量的医疗服务　　这种支付方式会以前期医院总支出为依据，在剔除不合理支出后按年度拨付医院费用总额在指定年度预算时，往往考虑医院规模、医院服务量和服务地区人口密度及人口死亡率、医院是否是教学医院、医院设施与设备情况、上年度财政赤字或结余情况，通货膨胀等其中某一个或几个因素，或综合考虑因素，然后确定下一年度医疗费用总预算，一般1年协商调整一次。

　　可以看到，这种付费方式对医院服务量方面有高度的控制权，医疗机构一旦采纳这种方式，对所有前来就诊的参保人必须提供医疗保险范围内的服务，因此，医疗机构会在总预算额内精打细算，控制过量医疗服务　　2、总额预付的基本原则　　总额预付是控制医疗费用过快增长在付费方式改革方面上最有效的方式，通过对当年医保基金总额预付，严格控制支出，达到基金收支平衡，从制度上引导医疗机构加强自我管理，规范医疗行为，提高服务质量，促进适宜技术、设备和基本药品的运用，有效控制医疗费用不合理的增长，提高基金使用效率，促进医疗保险事业健康发展实施总额预付应坚持以下原则：　　总额控制，收支平衡根据当年征缴基数科学测算基金总额，以收定支，合理控制，确保基金收支平衡　　共同协商，合理分配建立与定点医疗机构的谈判机制，通过医保经办机构与定点医疗机构协商确定当年基金预付总额、各项指标控制等　　结余奖励，超支分担鼓励定点医疗机构有效利用预付资金，激励与约束并重，在保证参保人员切身利益的前提下，结余资金按比例奖励，超支部分按比例分担　　综合考核，动态管理加强监管，建立完善的指标考核体系，采取指标考核、病历抽查、现场检查等多种方法对定点医疗机构进行定期考核，适时调整预付总额，确保医疗服务质量。

　　3、总额预付的优缺点　　总额预付是一种计划性相对较强的费用结算方式其优点主要 ，对医疗服务机构的工作量和费用有高度的控制权，是控制医疗费用最可靠、最有效的一种方式，它可使医疗机构不能任意扩大服务项目、住院天数和病人数这种方式也有利于医疗机构积极主动的参与费用管理和控制医疗服务成本，达到合理使用卫生资源和卫生费用的目的但这种方式也存在突出的缺陷：一是制定科学合理的预算额度比较困难，预算定的偏高，会导致医疗供给不合理的增长，预算定得不足，会影响医院工作的积极性和患者的利益；二是实行总额控制后，如果缺乏相应的监督措施，医疗服务方可能会为节省费用人为削减服务，推诿病人，人为延迟就医等，导致参保不能享受到应得到的基本医疗保障　　二、总额预付的阶段性研究　　（一）第一阶段 总额预付制度的过渡　　从其他的结算方式转变成总额预付制度，不只是结算方式的单纯转变，也需要我们医保经办机构转变工作的方法和方向，还需要定点医疗机构在医保管理工作上的积极配合，这是一整套管理模式和理念的转变首先，医保经办机构要测算近年来各定点医院的住院人次、基金支出、人均费用、报销比例等，结合当年基金实际收入，经过与定点医疗机构协商，确定当年预算总额以及各定点医院分配的预算总额；其次，转变医保经办机构的结算程序、考核的方法和方式、监管的方向和方法等；最后，需要调整医疗服务协议，增加总额预付下医疗机构管理方面的内容和指标考核体系，通过制度来转变定点医疗机构的管理理念。

　　1、先决条件　　总额预付需要将年度预算落实到具体医疗机构的层次，这对医疗机构来说要求非常高、非常严格，需要的具体条件非常多，实行的难度也比较大实际上，只有在一个医疗联合团体内部，当病人与医疗机构保持着稳定的联系时，这个医疗机构　　才有可能对固定的病人进行管理，才有可能承担这部分人的医疗风险和财务风险只有在病人人头数稳定且具有足够大的人群基础上，这个医疗联合团体才具备承担医保总额预付带来的风险的能力因此，对具体医疗机构实行总额预付需要具备很强的先决条件，不然，我们无法计算这个医疗机构可能具有的医疗风险和财务风险一旦无法厘清上述风险，计算预付总额便失去了合理的基础如果采取简单的办法，即根据历史情况来计算总额，往往会出现很大误差，使得预付的总额与实际需要之间发生很大背离另外，在分配预算总额时，各定点医疗机构都希望自己的利益得到合理的最大化，即在不低于往年的基础上尽量有所增长，因此，要让各定点医院接受预算分配方案的底线就是当年的分配额度不能低于往年的收入，要达到分配的底线，基金收支状况就必须是“收大于支”或“收支平衡”各定点医院控制费用的同时，也希望“蛋糕”能越做越大，会要求医保经办机构也尽到自己应尽的义务，做好基金征缴工作。

　　综上，实施总额预付的先决条件有：一是，有足够大的参保人群，有足够大的基金收入；二是，在一个结算周期内，各定点医疗机构的就诊人次、基金支出变化较为稳定；三是，基金总收支状况达到“收大于支”或“收支平衡”；四是，年度基金支出增长率不得大于基金收入增长；五是，基金收支透明化，基金征缴做到应收尽收　　2、预算核定　　总额预付是控制医保统筹基金的总体支出，医保统筹基金支出主要由以下几个部分组成：　　医保统筹总支出 = 住院支出 + 特殊门诊 + 门诊统筹　　后台住院报账主要由转诊转院和异地安置人员住院组成其中，异地安置人员住院报账和特殊门诊的年度基金支出总量在参保人数和医保政策都不变化的情况下变化较小　　假设前一年的基金总收支恰好平衡，统筹基金总收入为R，年住院总基金支出为Q，特殊门诊年总基金支出为T，门诊统筹年总基金支出为M，测算今年的基金总收入增长率为K，为了防止风险出现，预留总基金收入　　篇二：总额预付制概况　　一、总额预付制概况　　1、概念　　医保总额预付制即医保基金总额预先支付制度，是由医疗保险基金管理机构根据既定的参考指标、计算方式和考核方法，确定并提供给定点医疗机构在一定时期内的医疗服务总费用.其目的保证医保基金可持续运营，避免医保基金崩盘，同时也满足医保管理机构管理层自身利益的实现和其社会角色的定位；其理论意义为控制医疗费用非。