针灸科质量控制制度.docx

针灸科质量控制制度一. 目得：建立针灸科医疗质量与安全管理体系，制定科室医疗质量与安全管理计划并组织实施持续 改进医疗质量与安全，保障患者得到优质、合理、高效得康复服务二、 医疗质量与安全管理组得设立及职责：设立医疗质量与安全管理组，科主任为组长，就是针灸科医疗质量与安全管理得决我人与领 导人，决定科室医疗质量与安全管理得计划与实施方案，持续改进科室得医疗质量与安 全医疗质量与安全管理纽设以下管理小组：临床诊疗小组、医院感染管理小组.病案菅理小组、 合理用药小组.医疗安全不良事件管理小组、护理质量与安全管理组，科主任为第一责任人， 各小组得设立及职责如下：仁临床诊疗组(1) 小组职责：① 完成本诊疗小组得医疗工作认真负责地评估本组每一例病员得病情及疗效；盘瞧各种辅 助检查得结果并分析；查瞧诊斷就是否正确、治疗方案就是否妥当② 完成每日查房③ 完成急、危、重、疑难病例得抢救处理;诊疗组长亲自参加、指导高难度得诊疗技术操作④ 对本组疑难或危重病例、特殊病例及死亡病例及吋报告科主任，提出会诊申请或组织科内 讨论，安排人员做好记录⑤ 做好医患沟通，发现医疗缺陷、医疗不良事件及医疗纠纷立即报告科主任，并积极处理，避 免事态扩大。

⑥ 完成病历得质量控制按病历书写基本规范及时、准确地完成病历书写，及时审签,按时归 档，确保甲级病历达100汕杜绝乙、丙级病历认真学习处方管理办法及书写规范，确保处方 合格率达100%⑦ 积极参加院内组织得各•种业务学习，按时参加“三基”及实践技能考核，确保合格率达90% 以上;诊疗纽内得上级医师做好对下级医师得“帮、带.教”工作，不断提高本诊疗小组得医 疗技术水平；制定小组得业务学习计划、科研工作，承担相应得专题讲座2) 小组人员设立及职责：① 组长：纽长为科主任，负责主持相关工作② 小组成员：针灸医师，负责完成相关工作2、 医院感染管理组(1) 小组职责：负责开展科室得医院感染管理工作，根据实际情况制定科室医院感染得预防与 控制措施，培训、考核本科各类工作人员得医院感染相关知识与技能，针对科室自査及医院主 管部门反馈得数据资料进行分析、总结、提出整改措施，持续改进科室医院感染管理工 作⑵小组人员设立及职责：① 组长：组长为科主任，负责主持召开科室医院感染管理活动，组织落实科室得医院感染管 理工作及相关任务② 副组长：选取一名医生担任副组长，在科主任指导下，组织小组成员共同制定科室医院感 染得预防与控制措施，负责培训、考核全科各类工作人员得医院感染相关知识与技能，记录相 关资料。

③ 小组成员：选取医师组、护理组部分人员作为小组成员，与组长、副组长共同制定科室 医院感染得预防与控制措施；协助副组长培训.考核全科各类工作人员得医院感染相关知识 与技能；参与科室质量与安全管埋活动小组成员中还包括院感监控医生与院感监控护士， 负责履行主管部门对其制定得职责3、 病案质量管理组（1）小组职责：负责开展科室得病案质量管理工作，负责制定科室病案质量监控管理流程与方 案，并严格按照流程进行病历检查，针对从科室自查及医院主管部门反馈数据资料进行分析、 总结、提出整改措施，持续改进科室得病案质董⑵小组人员设立及职责：① 组长：组长为科主任，负责每月主持召开科室病案质量管理活动，组织落实科室病案质董 管理工作及相关任务② 副组长：选取一名鬲年资•医生、护士长担任副组长，高年资医生负责科室医生书写得电子 病历、纸质病历得病案质量管理，护士长负责护理病案质量得管理③ 小组成员：设立医生组其她人员与一名护理组离年资人员作为小组成员，参与病案质量 管理活动各医疗组上级医生负责检查、修改下级医生病历，对本纽出院病历进行质控在 医生组中再选取一名医生担任科室病历质控员，负责自查科室所有环节病历、终末病历，针对 自查存在得问题及医院主管部门反饬得问題通知责任医生及时整改，记录相关養料，每月对 病案质量存在得问题进行总结、分析，为小组得病案质童管理活动提供依据。

4、 抗菌药物临床应用管理组（1）小组职责：负责开展科室得抗菌药物合理应用管理工作，负责制定科室抗菌药物合理应用 管理制度，并严格按照制度执行，针对科室自查及医院主管部门反馈得数据资料进行分析、总 结、提出整改措施，持续改进科室抗茵药物得合理应用⑵小组人员设立及职责：① 组长：组长为科主任，负责每月主持召开科室抗苗药物临床应用管理活动，组织落实科室 抗菌药物临床应用管理工作及相关任务② 副组长：选取一名医生担任副组长，负责培训、考核科室医生抗菌药物应用相关知识，自 査科室抗苗药物使用荷况，记录相关资料，针对科室自查及医院主管部门反馈得数抵许料进 行分析、总结，为科室抗筋药物临床应用管理活动提供依据③ 小组成员：设立医生纽其她人员作为小组成员，参与抗菌药物合理应用管理活动；各医疗 组上级医生负责检查本组抗菌药物合理使用情况5、 医疗安全（不良）事件管理组（1）小组职责：负责监督、自査科室医疗安全（不良）爭件得上报，并对科室发生得医疗安全（不 良）爭件进行及时总结、分析，提出科室质量与安全得改进措施，促进科室医疗质量与安全得 到持续改进⑵小组人员设立及职责：① 组长：组长为科主任，负责主持召开科室医疗安全（不良）事件管理活动，纽织落实医疗安 全（不良）事件管理工作及相关任务。

② 副组长：选取医师组、治疗师组、护理组各一名人员担任副组长担任副组长得医师组 人员负责监督医师组医疗安全（不良）事件得上报与登记;担任副组长得治疗师组人员负责治 疗师组医疗安全（不良）事件得上报与登记；担任副组长得护理组人员负责护理组医疗安全 （不良）事件得上报与登■记；③ 小组成员：选取医师组、治疗师组、护理组部分人员作为小组成员，协助副组长监督各 组医疗安全（不良）事件得上报与登记并参与科室医疗安全（不良）事件管理活动6、 护理质量与安全管理组（1）小组职责：负责科室各项护理工作质量得检查、分析、评价、反馈,特续改进护理质量与 安全⑵小组人员设立与职责：① 组长：组长为护士长，在护理部及科主任领导下，负责组织落实科室护理质董与安全管理 工作及相关任务② 成员：选取护理组部分人员担任成员负责协助组长进行护理质童与安全得管理，记录相 关资料三、 医疗质量与安全管理得方法遵循PDCA循环原理，P即计划(Plan),D即实施(Do), C即检查(Check), A即改进 (Act i on) op-计划：在医院领导下，制定科室医疗质童与安全管理计划，确定科室医疗质量与安全管理指 标及目标。

D-实施：医疗质量与安全管理组各•小组根据自己得职责与任务，按计划要求在工作中认真执 行，并落实到具体得人员C-检查：根据计划对监测项目进行数据收集、处理分析、发现缺陷、提出改进措施、重新设 计流程，纳入新得内容，并试执行A -改进：根据检查结果，将成功得经验加以肯定，形成“标准”;对缺陷程度采取措施进行改进， 并对遗留得问题转下一循环解决四、 科室医疗质量与安全管理得监测项目平均住院日、平均病床周转次数、病案质量、抗菌药物合理应用、医院感染管理、医疗安全 (不良)事件、住院超过30天患者管理、传染病报告、输血管理、康复治疗有效率、住院患 者康复功能评定率、技术差错率、住院患者趺倒/坠床发生率及伤害严重程度、住院患者压 疮发生率及伤害严重程度五、 针灸科保障医疗安全十大原则1、 严格掌握入院指征 不属于针灸科诊治对象门诊患者，特别就是恶病质患者不能收入住院, 应介绍到相关科室诊断依据不足者，不能草率诊斯，应待入院后经进一步检查再下诊 斷2、 签署知情同意书入院时护士应向患方讲解住院须知，主管医师让患方签署康复治疗知情 同意书3、 医患沟通 患者入院后，医患之间应保特良好得沟通，主管医师应耐心给患方讲解治疗或 检查得意艾与必要性，如患方仍然拒绝医师建议得治疗或检查，主管医师应在病历上记录并 要求患方签字。

4、 保护患者隐私 医师、治疗师、护士、进修生、实习生、研究生、住院医师、护工在检 查、治疗、护理患者时应严密保护患者隐私，不得泄霉患者病情与隐私5、 先评定后治疗 医师.治疗师与护士共同确立患者得主要功能障碍、针灸康复治疗目标 与治疗方案，先进行评定再确定具体治疗方法，治疗师对主治患者实施初(入院八 中(住院时 间大于2周)、末(出院)3次定期评定并由主管医师在病历中记录评定结果6、 疑难病例讨论 对疑难病.诊斷不清与疗效差得患者，各治疗组医师必须与相关治疗师一 是，在组内、科内讨论，必要时请相关科室会诊7、 安全第一 治疗师.护士、医师必须强化安全意识，对瘫痪.骨折、儿童、骨质疏松、老 年等感觉运动障碍患者到治疗室必须要求患方专人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外发 生，患方陪护不在时，必须由治疗师亲自接送8、 岗祈培训 对新进员工.研究生、进修生、实习生与住院医师，各组组长应先进行病历书 写、康复治疗技术规范操作等与本组工作相关得部门规范培训，经培训合格后方能上 岗9、 医疗文书质控 医师、治疗师、护士必须及时.准确记录各类医疗文书，各组组长负责质 控，科室病历质控员负责审核全科病历并通知责任医师整改。

10、医疗应急 成立科室医疗应急小组职责：处理科室发生得医疗纠纷、差错、事故、急 重症抢救与各种医疗应急；原則：风险共担、集思广益、沉着冷赫、团结协作、及时正确应 急六、 针灸医师医疗与质量安全管理规定1、 接诊制度 门诊医师负责接待门诊患者、确定治疗方案、开处方与治疗单，介绍患者 到相关治疗室治疗住院部医师负责接待住院患者，与患者主管治疗师及主管护士确定患者 康复方案，开医嘱,送交治疗单与安排患者到相关治疗室治疗并请治疗师在治疗单上签字，协 调患者每日治疗时间，并告之注意爭项；主管医师因上课、门诊与休假不在病房时由住院总医 师或值班医师负责2、 医疗安全制度 医师必须向患者说明病情、诊疗计划及医保报销情况，签署自费协议书、 授权委托书、治疗知情同意书；对瘫痪、骨折、骨质疏松、老年、儿童等运动感觉障碍患者 必须在病历中强调专人陪护，以防跌倒、骨折、骨质疏松、再卒中等意外情况发生；遠循医院 得三级查房制度查房，各纽医师应与患者主管治疗师、护士共同制定新入院与疗效差患者得 功能诊斷、出院目标)、治疗计划3、 交班制度住院总医师.冬医师与值班医师必须参加每日農交班；值班医师必须在交班 本上记录本班特殊情况并亲手移交给下一班值班医师。

每日交班内容如下：⑴新入院患者2) 病情变化、治疗方案变动交班3) 因故临时停止治疗患者交班⑷上述(2)、(3)项交班对象就是主管治疗师4•修订医嘱制度 各组医师完成每日查房后，根据病情需要修订医嘱，并及时通知护士与相 关治疗师实施5、 病情反馈制度 熟悉主管患者得病请，及时了解治疗后反应，并在病程记录中记录，及时 将各种检査报告向患者与上级医师反饬并在病程记录中记录，疗效差者，组织当天评定，并修 订治疗方案，于次日实施6、 教育制度 医师对出入院患者进行健康教育，交代出院注意爭项7、 医师质童保证基本程序(1) 专题讲座日：每周至少1次2) 定期康复评定：每周1次；各组住院1个月与疗效差得患者每周1次评定，具体时间根据情 况决定；新入院患者24小时内评定；出院患者，出院前72小时内评定，各主管医师负责主持 (医生因故不在病房时，指定负责人)，主管治疗师负责评定，并将结果记录在评估表中，主管 医生负责将评估结果记录在病历中3) 病历审核制皮:科室病历质控员负责审核全科所有病历并通知责任医师及吋整改8、 执行其它医疗核心制度相关规定七、 针灸治疗师医疗。