重症肌无力相关知识.docx

重症肌无力相关知识概述重症肌无力是以骨骼肌无力和易疲劳为特点的神经肌肉接头兴奋传 递障碍性疾病目前认为重症肌无力是一种自身免疫性疾病，其发病 与胸腺密切相关胸腺增生、胸腺瘤等均可引起重症肌无力，胸腺瘤 及胸腺的切除是治疗重症肌无力的一种有效方法病因与发病机制正常肌肉收缩的过程如下：动作电位沿运动神经传导至神经肌肉接头 处，引起突触小泡释放乙酰胆碱（ACh）, ACh与突触后膜的乙酰胆碱 受体（AChR）反应，使肌肉的运动终板膜去极化，引起肌肉收缩1960 年Simpson首次提出假说，而后大量证据表明重症肌无力是累 及到突触后膜烟碱样AChR的一种自身免疫性疾病，组织学上表现为 突触后膜结构简单和结构破坏，Q -银环蛇毒素结合研究表明AChR数 量减少重症肌无力病人90%有血清AChR抗体，这些抗体通过减少 功能性AChR的量产生肌无力可能的致病机制包括：①抗体阻断了 ACh和AChR之间的反应；②突触后膜AChR降解加速；③AChR-AChR抗体复合物的细胞内降解 加速；④AChR生成减少但是，不能认为AChR抗体是引起临床肌无力的惟一原因，因为单纯 手术切除胸腺的病人在未用抗胆碱酯酶药物的情况下，大部分病人临 床症状改善而无AChR抗体滴度降低，每个病人血清AChR抗体水平与 其临床症状亦无相关性。

近年来研究表明，免疫球蛋白TgG和补体 C3、C9均可引起突触后膜的损害，说明体液免疫在重症肌无力的发 病中具有重要作用但也不能除外细胞免疫的机制，有报道重症肌无 力病人外周血中T细胞计数减少，主要包括T细胞亚群3A1+和0KT4+ 减少，切除胸腺后T细胞会迅速恢复正常，可见细胞免疫在重症肌无 力发病中也起着一定的作用胸腺在重症肌无力发病中的确切机制尚 不清楚胸腺中有一些细胞（神经肌肉接头处的AChR有交叉反应 胸腺异常可产生杀伤T细胞和辅助T细胞,前者可破坏神经肌肉接头, 后者可通过外周淋巴细胞刺激产生AChR抗体胸腺切除后重症肌无 力症状改善也说明胸腺是引起重症肌无力的重要原因诊断要点临床表现重症肌无力发病呈双期型，即青年女性和老年男性易罹患，女性病人 通常是男性的2倍，在青年人中此比例更高胸腺瘤病人的10%〜 50%可发生重症肌无力，并随年龄增加而发病增加男性重症肌无力 伴胸腺瘤是女性病人的1.8〜2倍重症肌无力伴胸腺瘤者仅为 10%〜42%,近年来由于影像学检查的进步，即CT和MRI引入纵隔 病变的检查，重症肌无力合并胸腺瘤的检出率可达70%〜80%临 床上重症肌无力可累及任何横纹肌，常累及多个肌群，表现为活动后 出现无力和疲劳。

重症肌无力可自发出现或因情绪紧张、运动、过敏、 感染或怀孕诱发症状出现，每个病人可被累及某一肌群或多个肌群, 肌无力症状可逐渐加重或突然加重，也可暂时缓解脑神经支配的肌 肉常首先受累，其中眼肌最易受累，眼肌型重症肌无力的病人占 50%〜60%,甚至有报道高达90%,常表现为眼睑下垂和复视，反 复试验和运动后加重，可出现Cogan征(向上凝视后上提睑肌下落) 其他脑神经受累可表现为吞咽困难、呼吸窘迫，更常见者为咀嚼无力、 言语不利、讲话鼻音，面部肌无力表现为苦笑面容和非自主怪脸相, 舌体可萎缩，颈部屈肌或伸肌无力的病人常以双手支撑其头部发病 初期常局限于眼肌，但80%以上眼肌型病人发病1年内可发展成全 身型肌无力四肢通常表现为对称性肌无力，近端肌群受累多于远端, 上肢受累多于下肢，个别表现为不对称性肌无力骨盆肌受累可致步 态蹒跚最严重者为呼吸肌受累和膈肌受累，常常是导致死亡的原因 之一根据Osserman分类法，临床上将重症肌无力分为眼肌型和全 身型两大类诊断标准重症肌无力的诊断并不困难主要根据：(1)特征性的病史、症状和体征；(2)抗胆碱酯酶药物试验：可用依酚氯胺该药作用短暂，并可使 95%的重症肌无力病人临床或肌电异常获得改善。

方法是静脉注射 2〜10mg, 30〜60s内可出现阳性反应，可持续1〜5min但由于初用 依酚氯胺可引起超敏反应，因此正在接受抗胆碱新药物治疗的患者应 避免应用常用的方法是新斯的明试验：肌肉注射1.5哨新斯的明， 10-30min内可见症状改善并可持续4h3)肌电生理检测：其特点为所累及肌肉微小终板电位振幅减小 单根纤维肌电图表现为两个动作电位间潜伏期的变化异常，即Jitter 异常4)血清抗体检测：90%的重症肌无力病人乙酰胆碱受体抗体水平 升高，合并胸腺瘤的病人横纹肌抗体水平升高AChR抗体比较特异 地产生于重症肌无力，但单纯眼肌型病人抗体滴度较低应用青霉胺 或蛇毒可出现AChR抗体阳性肌肉损伤不会产生AChR阳性；(5)重症肌无力病人均应行胸部CT以发现有无胸腺瘤6)重症肌无力需与肌无力综合征鉴别，后者又称Lambert Eaton 综合征，常见于肺燕麦细胞癌，多见于40岁以上的男性病人，主要 表现为四肢近侧肌群无力和易疲劳，不累及眼肌，伴有深肌腱反射的 减弱和消失治疗概述重症肌无力的治疗主要包括内科治疗和外科治疗两方面1 .内科治疗(1)抗胆碱酯酶药物：最常用的是新斯的明和澳毗斯的明。

15mg新 斯的明相当于60mg溟毗斯的明其作用为阻止AChR水解和增力U ACh 和AChR之间的作用时间其副作用有腹部绞痛、腹泻、恶心、多涎 和流泪，是由于平滑肌和腺体受刺激所致，可被阿托品对抗应用时 常由低剂量开始，逐渐摸索至维持治疗量，手术前应将其剂量控制在 最低水平抗胆碱酯酶药物应作为术前过渡用药，应尽量缩短用药时 间，力争早日手术切除胸腺以治疗重症肌无力2）皮质固醇类激素和免疫抑制剂：常用药物为泼尼松，开始剂量 每天60〜80mg一旦应用很难中断，且副作用较多，有引起病情恶 化的可能，故一般不主张应用免疫抑制剂常用硫喋喋吟，剂量1. 5〜 3mg/kg,常用于手术切除和激素治疗无效的病人，有一定的效果3）血浆置换疗法：是用离心方法有选择地去除血浆或血浆补体， 然后将红细胞回输给病人的方法该方法简单，显效速度快，但效果 持续时间短，如反复进行则可出现低血钙和血红蛋白减少症，有时可 因去除凝血因子和免疫球蛋白导致出血和感染2 .外科治疗重症肌无力的病人伴或不伴胸腺瘤均应尽早行胸腺切除术尤其对年 龄在25岁以下，女性，病史短于5年，全身型者，应尽早手术治疗 对于症状较重者，在经充分准备后（包括药物控制重症肌无力症状） 亦应行手术切除。

单纯眼肌型的病人，因术后效果不明显，对手术应 持谨慎的态度手术前准备极其重要，特别要注意避免或不用易诱发重肌无力的药物, 减少针对肌无力的药物剂量，避免高热、感染等，防止出现肌无力危 象或胆碱能危象手术当日停用一切抗肌无力的药物，因为术后一般 对抗胆碱酯酶药物有过高敏感性手术麻醉采用短效巴比妥酸盐做麻 醉诱导，用吸入药物维持麻醉，尽量避免使用阿托品、氯琥珀胆碱和 箭毒手术入路可选择颈部切口或颈胸联合切口，但以纵劈胸骨入路最佳， 因为此入路可完全暴露颈部和胸部的胸腺组织，能最大限度地完整切 除胸腺组织，甚至包括异位的胸腺组织切除胸腺时，先游离两下极 与心包的粘连，然后由下向上游离，注意勿损伤无名静脉和两侧的膈 神经，结扎供应胸腺的动静脉游离，至胸腺两上极直到每个上极成为 细纤维索状为止，最后横断两纤维索，去除胸腺术中应尽量避免进 入胸膜腔，术毕需置纵隔引流手术结束后，一般应不拔除气管，返 回ICU用呼吸机辅助呼吸，至病人自主呼吸恢复且有力时方可拔除 气管插管近年来，胸腔镜（Yim, 1997年）或纵隔镜下微创外科的 临床应用，给胸腺瘤切除提供了一个微创手术方法，除怀疑重症肌无 力合并之胸腺瘤浸润大血管（多为无名静脉）及其他脏器外，均可应 用此法。

不管应用何种切口，何种手术方法，其基本原则都是尽可能的将胸腺 及其周围脂肪切除干净外科切除胸腺后57%〜86%的病人症状改 善，20%〜30%永久性缓解的病人症状出现目前还没有证据表明药 物治疗效果优于手术治疗预后外科治疗胸腺瘤和重症肌无力的效果总体而言较好Venuta （1999 年）总结了 27年治疗重症肌无力和胸腺瘤的经验，共计232例，其 中 28.4%伴胸腺瘤,0sseman分型 I 53例（23. 5%）, HA81 例（37. 3%）, HB52 例（24%）, IH26 例（12%）, W7 例（3.2%）该组病例治疗 结果表明，外科手术切除胸腺的死亡率仅0. 9%,术后随访119个月， 71%的病人临床改善（其中25%停药无症状，46%症状改善，药量 减少）；39例（18%）病情稳定；12例（5%）症状加重并需服药；13例（6%）死于重症肌无力（生存时间为34.3±3.6个月）年轻、 手术前症状出现时间短的患者，疗效明显，重症肌无力的分级越低, 其效果越明显胸腺切除对各期重症肌无力均有效，死亡率低，但是 如伴胸腺瘤则效果稍差Bulkley （1997年）治疗202例，长期随访 结果表明，86%和83%的病人分别在5年和10年时临床症状可改进 一级。

对有胸腺瘤的病人采用术后放疗有效（Langenfeld, 1999年）。