医保知识培训(10月)[1].pptx

日照市基本医疗保险门诊统筹 办法和城镇职工门诊特殊疾病医 疗保险科一、日照市基本医疗保险门诊统 筹办法为进一步提高我市城镇基本医疗保障水平，减轻参 保人员门诊医疗费用负担，根据国家、省有关规定， 制定本办法本市行政区域内职工基本医疗保险和城 镇居民基本医疗保险的参保人员适用本办法1）原则：保障基本、统筹共济、依托基层的原 则严格执行首诊负责制和因病施治原则，以病人为 中心，合理检查、合理治疗、合理用药2）职工和成年居民每人每年80元、未成年居民每 人每年50元以每年截止12月31日缴费为准参保职 工欠缴上年度医疗保险费的，自补缴费次月起纳入门 诊统筹；新增参保城镇居民自缴费次月起纳入门诊统 筹；新增参保职工于下年度纳入门诊统筹3）门诊统筹金支付范围：1、一般诊疗费2、山东省基本医疗保险目录用药中甲类和乙类中的基 本药物3、血常规、尿常规、大便常规、生化、黑白B超、心电 图、胸透、洗胃、清创缝合、换药、导尿以及其他符合 国家规定的社区卫生服务中心应提供的诊疗项目费用备注：社区也可提供所具备诊疗的诊疗项目，报医保 处审批 （4）关于门诊统筹相关政策：1、在一个医疗年度内，参保人员发生符合门诊统筹的 基金支付范围的医疗费用，600元以内的，参保人员每 次就诊个人先负担10元，剩余部分职工和成年人个人负 担50%、门诊统筹基金支付50%（每个人年度门诊报销 295元）；未成年个人负担40%、门诊统筹基金支付60% （每人年度报销354元），超过600元的医疗费，全部由 个人负担。

2 、门诊统筹实行定点就医，参保患者自愿选 择，并到选定的医院进行签约，一年一定，医 疗年度内不得变更，期满可续签或者转签，自 签约之日起享受门诊统筹医疗待遇 参保人 员就诊时，只需结清个人负担部分3、在一个医疗年度内，门诊统筹定点医疗机 构对签约的参保人员使用自费项目总费用不得 超过年度医疗总费用的30% 4、门诊统筹实行定额结算：按人头付费、季 度拨付、年度清算结余部分定点医疗机构结 转下年度使用，超出部分由定点医疗机构承 担二、城镇职工门诊特殊疾病日照市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病（简称 “特殊疾病）具体有以下47种1.恶性肿瘤；2、尿毒症透析治疗；3、器官移植抗排 异治疗；4、心、脑、大动脉血管支架植入后抗栓治 疗；5、再生障碍性贫血；6、白血病；7、脑出血；8 、系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝、及神经系统 并发症之一；9、脑梗死；10、精神病； 11、结核病 ；12、骨髓增生异常综合征；13、原发性骨髓纤维化 症；14、银屑病；15、艾滋病16、克罗恩病；17、慢性病毒性肝炎； 18、溃疡性结 肠炎；19、慢性肾功能不全；20、肾病综合征；21、 慢性肾小球肾炎；22、高血压病Ⅲ期（有心、脑、肾、 血管并发症之一者）；23、冠心病（心绞痛、心律失 常、心肌梗塞）；24、溶血性贫血；25、血小板减少性 紫癜；26、蛛网膜下腔出血； 27、原发性血小板增多 症；28、真性红细胞增多症；29、慢性心力衰竭（心功 能Ⅲ级以上）；30、血友病；31、Ⅰ型、Ⅱ型糖尿病（ 合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）；32、 甲状腺功能亢进症（恶性甲亢或伴心脏功能异常者）； 33、痛风；34、类风湿关节炎（出现关节畸形并功能障 碍者）；35、系统性硬化病；36、慢性肺源性心脏病； 37、贝赫切特病（白塞病）；38、强直性脊柱炎；39 、多发性肌炎和皮肌炎；40、多发性硬化；41、帕金森 病；42、重症肌无力； 43、癫痫； 44、股骨头坏死； 45、支气管哮喘；46、肺间质纤维化;47、肝硬化失代 偿期。

1. 其中前15种疾病，参保人员，可随时申请办理《 特病医疗证》,需要提供近两年与疾病有关的住院病 历（无住院病历的，提供二级以上医疗机构或县级以 上公立专科医疗机构门诊诊病历及相关检查结果）、 诊断证明即可 2.新增门诊特殊疾病每年鉴定一次 3.特殊疾病每年只能定点一个医院，可根据自己情况自 愿变更次年的定点医院 4.申请门诊特殊疾病所需材料： （1）本人近两年与申报病种有关的住院病历（无住院 病历的，提供二级以上医疗机构或县级以上公立专科 医疗机构门诊病历及相关检查检验结果）、诊断证 明 （2）填报《日照市基本医疗保险门诊特殊疾病医疗证 申请表》 （3）本人1张1寸近期免冠照片三、城镇居民门诊特殊疾病（11 种）1.恶性肿瘤放化疗；2.白血病化疗；3.尿毒 症肾透析；4.器官移植抗排异治疗； 5.再 生障碍性贫血； 6.重型精神病人药物维持 治疗； 7.糖尿病患者胰岛素治疗； 8.脑 瘫；9.血友病；10.系统性红斑狼疮(有 心、肺、肾、肝及神经系统并发症者)； 11.强直性脊柱炎的药物治疗 2.城镇居民患上述疾病需门诊长期治疗的可 随时申请谢谢大家  2013年10月。