慢性便秘治疗现状.ppt

慢性便秘的治疗现状慢性便秘的治疗现状便秘的目前治疗1未满足的临床需求2目前治疗目前治疗3治疗方法治疗方法: 生活方式调整生活方式调整1.Rao. Gastroenterol Clin North Am 2003;32(2):659-683 2.Voderholzer et al. Am J Gastroenterol 1997;92(1):95-8 生活方式调整治疗缺乏有效临床证据支持604020轻泻剂轻泻剂: 便秘治疗方法便秘治疗方法法国英国美国德国意大利巴西韩国0有便秘症状的患者(%)未治疗生活方式调整轻泻剂13,879例来自不同国家的成人患者的流调结果 Wald et al. Aliment Pharmacol Ther 2008;28(7):917-30•12.3%的人主述有便秘，30–71% 的人每周至少有一次症状 •使用轻泻剂的人的比例为16–40%•使用轻泻剂治疗的患者中，30% 的女性和11.5%的男性已使用 ≥10年轻泻剂在欧洲广泛使用、且男女无差异轻泻剂在欧洲广泛使用、且男女无差异Wald et al. Aliment Pharmacol Ther 2008;28(7):917-30结果来源于一项2000名来自于英国、法国、德国、意大利的成人的调查 以轻泻剂治疗便秘与以轻泻剂治疗便秘与性别、年龄性别、年龄之间无明显联系之间无明显联系Responders (%)≤29 岁30‒44 岁45‒59 岁≥60 岁生活方式调整生活方式调整 vs 轻泻剂轻泻剂•增加饮食中的纤维摄入•增加液体摄入•加强体育锻炼•培养规律大便习惯 1.Rao. Gastroenterol Clin North Am 2003;32(2):659-683 2.Drost & Harris. JAAPA 2006;19(11):24-93.Müller-Lissner et al. Am J Gastroenterol 2005;100(1):232-242 4.Brandt et al. Am J Gastroenterol 2005;100 Suppl 1:S5-S21 Few data support overall effectiveness, fibre intake may worsen symptoms2疗效无足够证据支持,2 摄入纤维可能加重症状3某些药物临床证据有限, 随机对照临床研究少但聚乙二醇 、乳果糖有 A级证据4类型类型作用机制作用机制药物药物容积性泻剂容积性泻剂亲水性：吸收小肠腔内液体，增加大粪便量，促进排便欧车前，甲基纤维素渗透性泻剂渗透性泻剂因渗透作用使水进入肠腔，增加粪便量，刺激蠕动聚乙二醇，乳果糖，镁制剂刺激性泻剂刺激性泻剂改变肠道粘膜的电解质转运；增加小肠运动与肠液分泌；促进肠蠕动番泻叶，比沙可啶粪便软化剂粪便软化剂使水与粪便混合，软化粪便多库酯钠，矿物油轻泻剂类型及其作用机制轻泻剂类型及其作用机制.轻泻剂用于慢性便秘轻泻剂用于慢性便秘:作用机制作用机制Tack & Müller-Lissner. Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7:502 与水结合与水结合软化粪便，降低大软化粪便，降低大便表面张力便表面张力 肠管蠕动肠管蠕动渗透性泻剂剂渗透性泻剂剂容积性泻剂容积性泻剂粪便软化剂粪便软化剂刺激性泻剂刺激性泻剂肠壁肠壁肠管内肠管内肠管外肠管外容积性泻剂容积性泻剂1,2 & Müller-Lissner. Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7(5):502-8 ;quiz 4962.Drost & Harris. JAAPA 2006;19(11):24-9Onset of action2药物药物起效时间起效时间 作用机理作用机理 不足不足•天然纤维–欧车前 12–72 h•增加腔内结合水•增加粪便容积•降低硬度•腹胀•胀气•水摄入量不足可致机械性梗阻•钙，铁吸收不良•半合成纤维•甲基纤维素•多羧钙 12–72 h 24–48 h•增加腔内与水的结合•增加粪便容积•降低粪便硬度欧车前对排便次数和症状均显著改善欧车前对排便次数和症状均显著改善1.Ashraf et al. Aliment Pharmacol Ther 1995;9(6):639-6472.Brandt et al. Am J Gastroenterol 2005;100 Suppl 1:S5-S21 3.Drost & Harris. JAAPA 2006;19(11):24-9 1 22例慢性便秘患者为期12周的研究，欧车前5g bid 欧车前对欧车前对排便次数排便次数的影响的影响1欧车前对欧车前对便秘症状便秘症状的影响的影响1每周大便次数症状评分第4周第12周第4周第4周第12周第12周粪便硬度排便疼痛欧车前欧车前– ACG、、WGO B级推荐药物级推荐药物 •仅有一个高质量的安慰剂对照的 RCT2–排便次数增加1–粪便硬度降低，疼痛缓解1•常用于初始治疗3•可用于3–每日使用–妊娠期1.Ashraf et al. Aliment Pharmacol Ther 1995;9(6):639-6472.Brandt et al. Am J Gastroenterol 2005;100 Suppl 1:S5-S21 3.Drost & Harris. JAAPA 2006;19(11):24-9 ACG, 美国胃肠学会; RCT,随机对照临床烟机研究 循证医学证据等级标准（循证医学证据等级标准（AGA,2005））13药物药物起效时间起效时间作用机理作用机理不足不足•多库酯类•多库酯钙•多库酯钠24–72 h•作为洗涤剂•增强与水的作用:•软化粪便•增加粪便容积•电解质丢失•腹部绞痛•不可用于已知或可疑肠梗阻的患者•矿物油6–8 h粪便软化剂粪便软化剂(润滑剂润滑剂) ACG, 美国胃肠学会 & Müller-Lissner. Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7(5):502-8;quiz 4962.Brandt et al. Am J Gastroenterol 2005;100 Suppl 1:S5-S21 。

3 World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Constipation, 2010 4.Drost & Harris. JAAPA 2006;19(11):24-9慢性便秘治疗药物——ACG不推荐2 / WGO C级推荐3门诊慢性便秘患者中极少量使用4 药物药物起效时间起效时间 作用机理作用机理 不足不足•渗透性盐–氢氧化镁–柠檬酸镁–硫酸镁–磷酸钠–硫酸钠0.5–3 h•渗透性结合水•电解质失衡•肾功能、心功能不全患者慎用•常用于结肠检查前的肠道准备和中毒后导泻•不吸收糖类(双糖或糖醇)–乳果糖（杜秘克）–山梨醇24–48 h• 可渗透性与水结合•电解质失衡•腹胀•胀气•腹泻•腹部绞痛•由于细菌降解，对慢传输型便秘患者疗效欠佳1•PEG (聚乙二醇) （默维可，福松）24–48 h•渗透性与水结合•腹胀•腹泻•不可用于已知或可疑肠梗阻的患者渗透性泻剂渗透性泻剂 & Müller-Lissner. Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7(5):502-8;quiz 4962.Drost & Harris. JAAPA 2006;19(11):24-9氢氧化镁氢氧化镁•有一项研究比较氢氧化镁与容积性泻剂的疗效，但研究质量不高2:–增加排便次数1–减少额外比沙可啶的使用1–降低粪便硬度1•可能升高血镁浓度3•近期缺乏渗透性盐类的研究3**p<0.001; *p<0.01 164例64岁以上长期住院的老年患者为期4周的研究; 每日氢氧化镁25mL1.Kinnunen & Salokannel . Ann Clin Res 1987;19(5):321-3 2.Brandt et al. Am J Gastroenterol 2005;100 Suppl 1:S5-S21 3.Ramkumar & Rao. Am J Gastroenterol 2005:100(4):936-971排便次数/4周比沙可啶的使用数/4周氢氧化镁对氢氧化镁对排便次数排便次数的影响的影响1**氢氧化镁对氢氧化镁对使用比沙可啶使用比沙可啶的影响的影响1*氢氧化镁 容积性泻剂ACG推荐：治疗慢性便秘的证据不足2乳果糖乳果糖•3 个安慰剂对照的随机对照临床研究2:–2 个研究显示可增加排便次数–1 个研究报道降低粪便硬度–1 个研究显示减少粪便嵌塞–1 个研究报道乳果糖用后腹痛•可用于妊娠期442例老人院中便秘患者为期2周的研究); 乳果糖 每天 30 mL . J Am Geriatr Soc 1978;26(5):236-2392.Brandt et al. Am J Gastroenterol 2005;100 Suppl 1:S5-S21 3 World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Constipation, 2010 4.Drost & Harris. JAAPA 2006;19(11):24-9乳果糖：ACG A 级推荐2 / WGO B级推荐3治疗慢性便秘粪便嵌塞的患者人数粪便嵌塞的患者人数**乳果糖对粪便嵌塞的影响乳果糖对粪便嵌塞的影响1乳果糖对排便次数的影响乳果糖对排便次数的影响1排便次数的范围排便次数的范围/天天*乳果糖乳果糖葡萄糖葡萄糖乳果糖乳果糖葡萄糖葡萄糖聚乙二醇聚乙二醇(PEG)•5 个安慰剂对照的随机对照研究, 疗程从5天到20周2–增加排便次数1–降低粪便硬度1–减轻排便费力1–多数研究不良反应不常见–腹泻发生率2‒40%•可用于妊娠期4*p<0.02; **p<0.01; ***p<0.002 148例便秘患者为期12周的研究; 每日 17.5 g (250 mL) PEG1.Corazziari et al. Dig Dis Sci 1996;41(8):1636-42 2.Brandt et al. Am J Gastroenterol 2005;100 Suppl 1:S5-S21 3 World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Constipation, 2010 4. .Drost & Harris. JAAPA 2006;19(11):24-9PEG: ACG/WGO A 级推荐治疗慢性便秘2,3PEG (PMF-100) 用后第用后第2周的排便次数周的排便次数1大便次数***PEG (PMF-100) 对排便用力和大便硬度的影响对排便用力和大便硬度的影响1患者(%)硬便硬便软便软便中硬便中硬便明显费力明显费力正常正常稍费力稍费力020406080*********排便费力排便费力大便硬度大便硬度安慰剂PMF-100PEG 安慰剂刺激性泻剂刺激性泻剂1,2 & Müller-Lissner. Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7(5):502-8;quiz 496 2.Drost & Harris. JAAPA 2006;19(11):24-9 3.Paulose & Ray. The Ind Pract 2000;53(2):123-8 4.Müller-Lissner et al. Am J Gastroenterol 2005;100:232-42 药物药物起效时间起效时间 作用机理作用机理 不足不足•二苯甲烷衍生物–比沙可啶–吡苯氧磺钠6–10 h9–14 h3•降低水和电解质在大肠的吸收•作用于肠腔小肠平滑肌神经丛，增强肠蠕动•结肠黑变病(见于蒽醌类)•过量和滥用4 •代谢性碱中毒•脱水•电解质失衡•蒽醌衍生物•番泻叶6–12 h患者对轻泻剂治疗的满意度？患者对轻泻剂治疗的满意度？轻泻剂不能有效改善症状轻泻剂不能有效改善症状一项对13,879 名不同国家的成人的调查 Wald et al. Aliment Pharmacol Ther 2008;28(7):917-930806040200法国英国美国德国意大利巴西南韩使用轻泻剂不使用轻泻剂 至少每周应用轻泻剂，仍存在便秘症状的患者比例总体上，总体上， 51%使用轻泻剂的患者主诉每周至少有一次便秘症状使用轻泻剂的患者主诉每周至少有一次便秘症状 便秘患者比例(%)患者对现有治疗不满意度高患者对现有治疗不满意度高557 名受调查者: 243 例男性，314例 女性，年龄≥18 岁，Rome II 标准；45问- 问卷调查Johanson & Kralstein. Aliment Pharmacol Ther 2007;25(5):599-608不满意患者的比例 (%)纤维素 (n=268)处方轻泻剂 (n=42)OTC 轻泻剂 (n=146)排气症状缓解不佳疗效可预见性差多种症状缓解不佳排便频率改善不佳慢性便秘患者对治疗满意度不佳慢性便秘患者对治疗满意度不佳不明显不明显 43%较明显较明显 41%无效无效 10%显著显著 6%吴嘉媛，等. 中华医学杂志，2009, 89(18)：1255-1258北京10家医院门诊慢性便秘调查（n=522），53%患者报告对以往的治疗不满意！.生物反馈治疗生物反馈治疗24手术治疗手术治疗25现有治疗不能满足慢性便秘患者需求现有治疗不能满足慢性便秘患者需求 Drost J, Harris LA. JAAPA 2006;19(11):24.目前治疗的局限性目前治疗的局限性Johanson & Kralstein. Aliment Pharmacol Ther 2007;25(5):599-60827总结：目前治疗总结：目前治疗•30–71% 的人每周至少有一次症状 •使用轻泻剂的人的比例为16–40%•使用轻泻剂治疗的患者中，30% 的女性和11.5%的男性已使用 ≥10年•虽然其它轻泻剂显示有效，但是缺乏随机对照研究证实 。