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慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病（（COPD））授课人：黄必山授课人：黄必山copd科室小讲课概念概念lCOPD中文称慢性阻塞性肺疾病（中文称慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases）是一种）是一种具有具有气流受限特征气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关反应有关COPD主要累及肺脏，但也可引起主要累及肺脏，但也可引起全身全身(或称肺外或称肺外)的不良效应的不良效应 copd科室小讲课发病机制发病机制lCOPD的发病机制尚未完全明了目前普遍认为的发病机制尚未完全明了目前普遍认为COPD以气道、以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬肺实质和肺血管的慢性炎症为特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬细胞、细胞、T淋巴细胞淋巴细胞(尤其是尤其是CD )和中性粒细胞增加，部分患者有嗜和中性粒细胞增加，部分患者有嗜酸性粒细胞增多激活的炎症细胞释放多种介质，包括白三烯酸性粒细胞增多。

激活的炎症细胞释放多种介质，包括白三烯B4(LTB4)、白细胞介素、白细胞介素8(1L-8)、肿瘤坏死因子、肿瘤坏死因子α(TNF-α)和其他和其他介质这些介质能破坏肺的结构和介质这些介质能破坏肺的结构和(或或)促进中性粒细胞炎症反应促进中性粒细胞炎症反应除炎症外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡、氧化与抗氧化失衡以除炎症外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡、氧化与抗氧化失衡以及自主神经系统功能紊乱及自主神经系统功能紊乱(如胆碱能神经受体分布异常如胆碱能神经受体分布异常)等也在等也在COPD发病中起重要作用吸入有害颗粒或气体可导致肺部炎症；发病中起重要作用吸入有害颗粒或气体可导致肺部炎症；吸烟能诱导炎症并直接损害肺脏；吸烟能诱导炎症并直接损害肺脏；COPD的各种危险因素都可产的各种危险因素都可产生类似的炎症过程，从而导致生类似的炎症过程，从而导致COPD的发生 copd科室小讲课copd科室小讲课危险因素危险因素l引起引起COPD的危险因素包括个体易感因素以及环境因的危险因素包括个体易感因素以及环境因素两个方面，两者相互影响素两个方面，两者相互影响 l一、个体因素一、个体因素l蛋白酶蛋白酶-抗蛋白酶失衡：某些遗传因素可增加抗蛋白酶失衡：某些遗传因素可增加COPD发发病的危险性。

已知的遗传因素为病的危险性已知的遗传因素为α1-抗胰蛋白酶缺乏抗胰蛋白酶缺乏重度重度α1-抗胰蛋白酶缺乏与非吸烟者的肺气肿形成有关抗胰蛋白酶缺乏与非吸烟者的肺气肿形成有关在我国在我国α1-抗胰蛋白酶缺乏引起的肺气肿迄今尚未见正抗胰蛋白酶缺乏引起的肺气肿迄今尚未见正式报道支气管哮喘支气管哮喘和气道高反应性是和气道高反应性是COPD的危险的危险因素，气道高反应性可能与机体某些基因和环境因素因素，气道高反应性可能与机体某些基因和环境因素有关 copd科室小讲课二、环境因素二、环境因素l1．．吸烟吸烟：吸烟为：吸烟为COPD重要发病因素吸烟者肺功能的异常率较高，重要发病因素吸烟者肺功能的异常率较高，FEV1的年下降率较快，吸烟者死于的年下降率较快，吸烟者死于COPD的人数较非吸烟者为多被的人数较非吸烟者为多被动吸烟也可能导致呼吸道症状以及动吸烟也可能导致呼吸道症状以及COPD的发生l2．．职业性粉尘和化学物质职业性粉尘和化学物质：当职业性粉尘及化学物质：当职业性粉尘及化学物质(烟雾、过敏原、烟雾、过敏原、工业废气及室内空气污染等工业废气及室内空气污染等)的浓度过大或接触时间过久，均可导致与吸的浓度过大或接触时间过久，均可导致与吸烟无关的烟无关的COPD发生。

接触某些特殊的物质、刺激性物质、有机粉尘及发生接触某些特殊的物质、刺激性物质、有机粉尘及过敏原能使气道反应性增加过敏原能使气道反应性增加 l3．．空气污染空气污染：化学气体如氯、氧化氮、二氧化硫等，对支气管黏膜有：化学气体如氯、氧化氮、二氧化硫等，对支气管黏膜有刺激和细胞毒性作用空气中的烟尘或二氧化硫明显增加时，刺激和细胞毒性作用空气中的烟尘或二氧化硫明显增加时，COPD急急性发作显著增多其他粉尘如二氧化硅、煤尘、棉尘、蔗尘等也刺激支性发作显著增多其他粉尘如二氧化硅、煤尘、棉尘、蔗尘等也刺激支气管黏膜，使气道清除功能遭受损害，为细气管黏膜，使气道清除功能遭受损害，为细 菌入侵创造条件烹调时产菌入侵创造条件烹调时产生的大量油烟和生物燃料产生的烟尘与生的大量油烟和生物燃料产生的烟尘与COPD发病有关，生物燃料所产发病有关，生物燃料所产生的室内空气污染可能与吸烟具有协同作用生的室内空气污染可能与吸烟具有协同作用 l4．．感染感染 ：：肺炎肺炎链球菌和流感嗜血杆菌可能为链球菌和流感嗜血杆菌可能为COPD急性发作的主要病急性发作的主要病原菌病毒也对原菌病毒也对COPD的发生和发展起作用的发生和发展起作用 l5．．社会经济地位社会经济地位：：COPD的发病与患者社会经济地位相关。

这也许与的发病与患者社会经济地位相关这也许与室内外空气污染的程度不同、营养状况或其他和社会经济地位等差异有室内外空气污染的程度不同、营养状况或其他和社会经济地位等差异有一定内在的联系一定内在的联系 copd科室小讲课临床表现临床表现l1．症状．症状 （（1））慢性咳嗽慢性咳嗽：通常为首发症状初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，：通常为首发症状初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著少数病例咳嗽以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著少数病例咳嗽不伴咳痰也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状不伴咳痰也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状2)咳咳痰痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰染时痰量增多，常有脓性痰3)气短或呼吸困难气短或呼吸困难：这是：这是COPD的的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。

4)喘息和喘息和胸闷胸闷：不是：不是COPD的特异性症状部分患者特别是重度患者有喘的特异性症状部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关收缩有关5)全身性症状全身性症状：在疾病的临床过程中，特别在较重患：在疾病的临床过程中，特别在较重患者，可能会发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉者，可能会发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或或)焦虑等合并感染时可咳血痰焦虑等合并感染时可咳血痰或咯血 copd科室小讲课l2．病史特征．病史特征lCOPD患病过程应有以下特征：患病过程应有以下特征：(1)吸烟史吸烟史：多有长期：多有长期较大量吸烟史较大量吸烟史2)职业性或环境有害物质接触史职业性或环境有害物质接触史：如：如较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史3)家族史家族史：：COPD有家族聚集倾向有家族聚集倾向4)发病年龄及好发发病年龄及好发季节季节：多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节，：多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节，常有反复呼吸道感染及急性加重史。

随病情进展，急常有反复呼吸道感染及急性加重史随病情进展，急性加重愈渐频繁性加重愈渐频繁5)慢性肺源性心脏病史慢性肺源性心脏病史：：COPD后后期出现低氧血症和期出现低氧血症和(或或)高碳酸血症，可并发慢性肺原高碳酸血症，可并发慢性肺原性心脏病和右心衰竭性心脏病和右心衰竭 copd科室小讲课体征体征 lC O P D 早期体征可不明显随疾病进展，常有以下体征：早期体征可不明显随疾病进展，常有以下体征：（（1）视诊及触诊：胸廓形态异常，包括胸部过度膨胀、前后径）视诊及触诊：胸廓形态异常，包括胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角（腹上角）增宽及腹部膨凸等增大、剑突下胸骨下角（腹上角）增宽及腹部膨凸等; 常见呼吸常见呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼吸运变浅，频率增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼吸运动，重症可见胸腹矛盾运动动，重症可见胸腹矛盾运动; 患者不时采用缩唇呼吸以增加呼出患者不时采用缩唇呼吸以增加呼出气量；呼吸困难加重时常采取前倾坐位；低氧血症者可出现黏膜气量；呼吸困难加重时常采取前倾坐位；低氧血症者可出现黏膜及皮肤紫绀，伴右心衰竭者可见下肢水肿、肝脏增大。

及皮肤紫绀，伴右心衰竭者可见下肢水肿、肝脏增大2）叩）叩诊：由于肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈诊：由于肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过度清音过度清音3）听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静）听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干性音，两肺底或其他肺野可闻湿音；心音遥远，剑呼吸时可闻干性音，两肺底或其他肺野可闻湿音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮突部心音较清晰响亮copd科室小讲课实验室检查及其他监测指标实验室检查及其他监测指标 l 肺功能检查肺功能检查:肺功能检查是判断气流受限的客观指标肺功能检查是判断气流受限的客观指标,气流受限是以气流受限是以F E V 1和和F E V 1／／ F V C 降低来确定降低来确定的F E V 1／／F V C 是是COPD的一项敏感指标，可检的一项敏感指标，可检出轻度气流受限出轻度气流受限F E V 1占预计值的百分比是中、重占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标，它变异性小，易于操作，应度气流受限的良好指标，它变异性小，易于操作，应作为作为COPD肺功能检查的基本项目吸入支气管舒张肺功能检查的基本项目。

吸入支气管舒张剂后剂后FEV1（一秒用力呼气容积（一秒用力呼气容积 ）／／FVC（用力肺活（用力肺活量）量） ＜＜ 70％％者，可确定为不能完全可逆的气流受限者，可确定为不能完全可逆的气流受限 copd科室小讲课胸部X 线检查lX 线检查对确定肺部并发症及与其他疾病（如肺间质线检查对确定肺部并发症及与其他疾病（如肺间质纤维化、肺结核等）鉴别有重要意义纤维化、肺结核等）鉴别有重要意义COPD早期早期X 线胸片可无明显变化，以后出现肺纹理增多、紊乱等线胸片可无明显变化，以后出现肺纹理增多、紊乱等非特征性改变；主要非特征性改变；主要X线征为肺过度充气：肺容积增线征为肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等，有时可见肺残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等，有时可见肺大疱形成并发肺动脉高压和肺原性心脏病时，除右大疱形成并发肺动脉高压和肺原性心脏病时，除右心增大的心增大的X 线征外，还可有肺动脉圆锥膨隆，肺门血线征外，还可有肺动脉圆锥膨隆，肺门血管影扩大及右下肺动脉增宽等。

管影扩大及右下肺动脉增宽等copd科室小讲课copd科室小讲课copd科室小讲课l胸部胸部CT 检查：检查：CT 检查一般不作为常规检查但是，检查一般不作为常规检查但是，在鉴别诊断时在鉴别诊断时CT 检查有益检查有益 l血气检查：当血气检查：当F E V 1＜＜ 40％预计值时或具有呼吸衰％预计值时或具有呼吸衰竭或右心衰竭的竭或右心衰竭的C O P D 患者均应做血气检查血气患者均应做血气检查血气异常首先表现为轻、中度低氧血症随疾病进展，低异常首先表现为轻、中度低氧血症随疾病进展，低氧血症逐渐加重，并出现高碳酸血症呼吸衰竭的血氧血症逐渐加重，并出现高碳酸血症呼吸衰竭的血气诊断标准为静息状态下海平面吸空气时动脉血氧分气诊断标准为静息状态下海平面吸空气时动脉血氧分压（压（PaO 2）＜）＜60 mmH g（（1 mmH g = 0.133 kPa）伴或不伴动脉血二氧化碳分压（）伴或不伴动脉血二氧化碳分压（PaCO 2）增高）增高＞＞ 50 mmH g copd科室小讲课COPD护理护理l一般护理一般护理l1 生活基础护理生活基础护理 ：保持室内空气新鲜流通，室温：保持室内空气新鲜流通，室温18℃℃～～20℃℃，相对湿度，相对湿度50%～～70%，病情较轻者可适当活动，病情较重者应卧床休息，协助生活料理，加强基，病情较轻者可适当活动，病情较重者应卧床休息，协助生活料理，加强基础护理预防并发症发生，注意保暖，防止受凉感冒，吸烟者劝戒烟。

础护理预防并发症发生，注意保暖，防止受凉感冒，吸烟者劝戒烟 l2 合理氧疗合理氧疗 ：：COPD患者长期给氧，要注意用氧安全，避免吸入氧浓度过高，引患者长期给氧，要注意用氧安全，避免吸入氧浓度过高，引起二氧化碳潴留及氧中毒，采用鼻塞法或面罩法，氧浓度起二氧化碳潴留及氧中毒，采用鼻塞法或面罩法，氧浓度28%～～30%，，1.5～～2L/min，时间每天＞，时间每天＞15h，密切观察缺氧症状有无改善密切观察缺氧症状有无改善 l3 强调营养支持护理强调营养支持护理 ：提供高热量、高蛋白、丰富维生素易消化食物，少食多餐，：提供高热量、高蛋白、丰富维生素易消化食物，少食多餐，避免辛辣刺激如瘦肉、鱼、蛋、豆腐、新鲜蔬菜、水果等；多汗或服用利尿剂避免辛辣刺激如瘦肉、鱼、蛋、豆腐、新鲜蔬菜、水果等；多汗或服用利尿剂时选用含钾高的食品，如桔子水、鲜蘑菇等且告诉患者要少食多餐，不宜过饱，时选用含钾高的食品，如桔子水、鲜蘑菇等且告诉患者要少食多餐，不宜过饱，以免加重心脏负担必要时经静脉补充以免加重心脏负担必要时经静脉补充 l4 用药观察护理用药观察护理 ：急性发作期，根据药敏试验，选用有效抗生素，及时控制感染，：急性发作期，根据药敏试验，选用有效抗生素，及时控制感染，根据病情遵医嘱给予支气管扩张剂、皮质激素、祛痰药等，密切观察药物疗效及根据病情遵医嘱给予支气管扩张剂、皮质激素、祛痰药等，密切观察药物疗效及不良反应。

不良反应 copd科室小讲课保持呼吸道通畅，指导有效咳嗽排痰保持呼吸道通畅，指导有效咳嗽排痰l教会患者正确教会患者正确排痰方法排痰方法，尽可能加深吸气，以增加或，尽可能加深吸气，以增加或达到必要的吸气容量；吸气后要有短暂的闭气，以使达到必要的吸气容量；吸气后要有短暂的闭气，以使气体在肺内得到最大的分布，稍后关闭声门，可进一气体在肺内得到最大的分布，稍后关闭声门，可进一步增强气道中的压力，而后增加胸内压即增高肺泡内步增强气道中的压力，而后增加胸内压即增高肺泡内压力，这是使呼气时产生高气流的重要措施；最后声压力，这是使呼气时产生高气流的重要措施；最后声门开放，肺内冲出的高速气流，使分泌物从口中喷出门开放，肺内冲出的高速气流，使分泌物从口中喷出对于感染严重，痰液黏稠不易咳出者可对于感染严重，痰液黏稠不易咳出者可协助拍背协助拍背，同，同时鼓励时鼓励多饮水多饮水，使用，使用祛痰剂祛痰剂或采用或采用超声雾化吸入超声雾化吸入疗法疗法湿化气道使痰液易于咳出湿化气道使痰液易于咳出 copd科室小讲课康复锻炼l 腹式呼吸锻炼腹式呼吸锻炼 ：患者取立位，体弱者也可取坐位或仰卧位，上身肌群：患者取立位，体弱者也可取坐位或仰卧位，上身肌群放松做深呼吸，一手放于腹部一手放于胸前，吸气时尽力挺腹，也可用放松做深呼吸，一手放于腹部一手放于胸前，吸气时尽力挺腹，也可用手加压腹部，呼气时腹部内陷，尽量将气呼出，一般吸气手加压腹部，呼气时腹部内陷，尽量将气呼出，一般吸气2s，呼气，呼气4～～6s。

吸气与呼气时间比为吸气与呼气时间比为1∶ ∶2或或1∶ ∶3用鼻吸气，用口呼气要求缓呼深吸，用鼻吸气，用口呼气要求缓呼深吸，不可用力，每分钟呼吸速度保持在不可用力，每分钟呼吸速度保持在7～～8次左右，开始每日次左右，开始每日2次，每次次，每次10～～15min，熟练后可增加次数和时间，使之成为自然的呼吸习惯熟练后可增加次数和时间，使之成为自然的呼吸习惯 l 缩唇呼吸法缩唇呼吸法 ：用鼻吸气，缩唇做吹口哨样缓慢呼气，在不感到费力的：用鼻吸气，缩唇做吹口哨样缓慢呼气，在不感到费力的情况下，自动调节呼吸频率、呼吸深度和缩唇程度，以能使距离口唇情况下，自动调节呼吸频率、呼吸深度和缩唇程度，以能使距离口唇30cm处与唇等高点水平的蜡烛火焰随气流倾斜又不致熄灭为宜每天处与唇等高点水平的蜡烛火焰随气流倾斜又不致熄灭为宜每天3次，每次次，每次30min l体力训练体力训练 ：指导以呼吸体操及医疗体育为主的有氧运动等方法，可增强：指导以呼吸体操及医疗体育为主的有氧运动等方法，可增强患者的体力康复，改善心肺功能呼吸体操包括腹式呼吸与扩胸、弯腰、患者的体力康复，改善心肺功能呼吸体操包括腹式呼吸与扩胸、弯腰、下蹲和四肢活动在内的各种体操活动，有氧体力训练有步行、爬斜坡、下蹲和四肢活动在内的各种体操活动，有氧体力训练有步行、爬斜坡、上下楼梯及慢跑等。

开始运动上下楼梯及慢跑等开始运动5～～10min，每天，每天4～～5次，适应后延长至次，适应后延长至20～～30min，每天，每天3～～4次其运动量由慢至快，由小至大逐渐增加，以次其运动量由慢至快，由小至大逐渐增加，以身体耐受情况为度一般身体耐受情况为度一般1～～2周后可使心肺功能显著改善周后可使心肺功能显著改善 copd科室小讲课出院指导出院指导l告知患者及家属告知患者及家属COPD患者应该避免烟，尘吸患者应该避免烟，尘吸入，要坚持不懈有效地康复锻炼，嘱咐家属督入，要坚持不懈有效地康复锻炼，嘱咐家属督促实施，并交给书面出院指导：嘱患者做到生促实施，并交给书面出院指导：嘱患者做到生活有规律，劳逸结合，气候骤变时注意保暖，活有规律，劳逸结合，气候骤变时注意保暖，预防感冒，注射流感疫苗或肺炎链球菌疫苗，预防感冒，注射流感疫苗或肺炎链球菌疫苗，提高免疫力，一旦出现呼吸道感染应尽早治疗，提高免疫力，一旦出现呼吸道感染应尽早治疗，加强营养，适当体育锻炼，增强身体素质，预加强营养，适当体育锻炼，增强身体素质，预防疾病复发，定期门诊随访防疾病复发，定期门诊随访copd科室小讲课copd科室小讲课。