新生儿的营养支持.ppt

新生儿营养支持宋玮前 言随着医学新技术的进步,新生 儿复苏与生命支持技术有了较大的 发展持续生命体征监护、机械通 气、肺表面活性物质的应用、一氧 化氮吸入治疗、体外膜氧化等新技 术使越来越多的高危新生儿,尤其 是早产儿、极低出生体重儿 (VLBWI) 得以存活合理营养支持是为新生儿顺利康复与健康 成长过程之提供物质基础与动力源泉新生儿 营养支持是通过肠内和(或)肠外支持途径,为患 儿提供所需热量与营养素,从而达到维持机体能 量与氮平衡的目的,逐步达到10～20g/kg/d的体 重增长速率新生儿的营养需求热卡维持体重：50～60kcal/kg·d体重增长:足月儿：100～120kcal/kg·d早产儿：110～140kcal/kg·d碳水化合物10～14g/kg·d（占总热卡40％～50％）蛋白质足月儿2～3g/kg·d早产儿3～4g/kg·d（占总热卡5％～10％）脂 肪5～7g/kg·d（＜50％总热卡）维生素和矿物质的每天需求量维生素 足月儿 早产儿 矿物质 足月儿 早产儿 VitA (IU) 500 1400 钙 (mg/kg) 60 200 VitD (IU) 400 600～800 磷(mg/kg) 40 100 VitE (IU) 5 5～25 镁(mg/kg) 8 10 VitK (ug) 15 15 0.8cm/W或≥25百分位Ø头围增长 纠正月龄＜3个月＞0.5cm/W3～6个月＞0.25cm/W总之，在新生儿住院期间， 合理喂养的目标是维持营养和代 谢的平衡，达到宫内增长速率（ 足月儿平均15～30g/d，早产儿10 ～15g/kg·d)，而出院后营养支持 的目标是完成追赶性生长。

肠 外 营 养肠外营养(parenteral nutr ition, PN)支持是 指新生儿不能耐受经肠道喂养时,完全由静 脉供给热量、液体、蛋白质、糖类、脂肪 、维生素和矿物质等来满足机体代谢及生 长发育需要的营养支持方式适 应 证 • 原则经胃肠道摄入不能达到所需总热量的70%者，或手 术新生儿预计不能经肠道喂养3天以上 • 常见疾病举例先天性消化道畸形:食道闭锁、肠闭锁等获得性消化道疾患：短肠综合征、坏死性小肠结肠炎、顽固性腹泻等早产儿:低、极低和超低出生体重儿、EUGR早期PN的时机生后24h即可开始应用只有当患儿存在 严重败血症、明显酸中毒和电解质紊乱、 严重脏器功能衰竭时, PN 应用需慎重PN 的 途 径周围静脉适合短期（16h,最好采用 TNA输注 式 v 定期监测血脂,避免高脂血症的发生v 有高胆红素血症、出血倾向或凝血功能障 碍、严重感染等情况时,脂肪乳剂减量使用 或停用葡萄糖 葡萄糖是PN中的碳水化合物,它可以被 任何一种细胞代谢,也是中枢神经组织、红 细胞和肾皮质的必需营养素 新生儿不推荐使用胰岛素！过高的输注速度可导致高血糖 、尿糖和渗透性利尿通过在数天 内逐步增加葡萄糖摄入量可以达到 耐受。

开始剂量为4～8mg/(kg·min), 按1～2mg/(kg·min)的速度逐渐增加, 最大剂量不超11～14mg/(kg·min),并 注意监测血糖通常从6～8g/(kg·d) 开始,逐渐加至耐受量14～15 g/(kg·d) 电解质 每天供给,推荐需要量见下表肠外营养期间新生儿每天所需电解 质推荐量[mmol/( kg·d)]电解质 早产儿 足月儿 钠 2.0～3.0 2.0～3.0 钾 2.0～3.0 2.0～3.0钙 1.0～2.0 1.0～2.0 磷 1.0～1.2 1.0～1.3 镁 0.3～0.4 0.4～0.5 维生素根据我国营养学会及美国医学会营养 指导小组推荐,静脉营养时需补充13种维生 素,包括4种脂溶性维生素(A、D、E、K)和9 种水溶性维生素(B1 B2、B6、B12、C、烟 酸、叶酸、泛酸和生物素) 肠外营养期间新生儿每天所需维 生素推荐量维生素 早产儿 足月儿 VitA (μg) 300～500 300～750 VitD (IU) 160 400VitE (mg) 3～4 3～10VitK (μg) 60～80 200VitB1(mg) 0.1～0.5 0.4～0.5VitB2 (mg) 0.15～0.30 0.4～0.6泛酸 (mg) 0.4～1.5 2～5VitB6 (mg) 0.10～0. 35 0.1～1.0VitB12 (mg) 0.3～0. 6 0.3～0.6VitC (mg) 20～40 60～80 叶 酸(μg) 50～200 20～80生物素(μg) 6～8 20～30烟 酸(mg) 5～6 10～17微量元素 肠外营养期间新生儿每天所 需微量元素推荐量 (μg/kg·d)微量元素 早产儿 足月儿铁 100～200 50锌 300～500 100～250铜 20～50 20～30硒 1～2 2～3锰 1～3 1～3钼 0.25～2 0.25～3铬 0.25～3 0.25～2碘 1～1.5 1～1.5氟 无 20PN并发症及其防治 肠外营养有关的并发症可分为机械性、 感染性和代谢性三大类。

机械性: 主要发生在放置中心静脉导管时, 包括 气胸、血管损伤、导管移位和断裂预防措施主要是进行中心静脉置管时应具 有技术较熟练的专人操作,另外导管的材料 选择也非常重要感染性: 主要发生在应用中心静脉PN期间,导管有 关的感染一旦发生, 应及时拔管和加用广 谱抗生素, 抗生素用至体温正常后1周导 管感染中应注意霉菌感染, 因而拔管时常 规作血培养和导管末端培养,以便合理选择 抗生素 为了更有效地应用中心静脉PN ，减少导管感染, 建议应遵循以下几点 Ø导管需专人护理 Ø不经导管抽血或推注抗生素等药物, 仅 输注营养液 Ø每24～48 h更换导管插管处敷料1次 Ø插管期间如出现不能解释的发热,应考虑 导管感染的可能代谢性:主要有高血糖症和低血糖症、高脂血症 、低磷血症、静脉营养有关的胆汁瘀积和 肝脏损害等高血糖症 主要发生在应用葡萄糖水平过大或短 期内输注葡萄糖过多,尤其在早产儿,临 床表现开始时有多尿,继而脱水,严重时 出现抽搐、昏迷等，预防的方法是输入 的葡萄糖要适量,注意从小剂量开始,如 新生儿期开始用5%～10%葡萄糖,按4～6 mg/(kg·min)计算,以后逐渐增加 研究表明,早产儿葡萄糖按 8mg/(kg·min)、足月儿按12mg/(kg·min)的 速度给予较为安全。

此外,在输注葡萄糖过 程中须密切监测血糖和尿糖低血糖症 一般发生在静脉营养结束时营养液输入 突然中断或营养液中加用胰岛素过量 预防方法是停用PN时应有2～3d的逐步 减量过程,可用5 %～10 %葡萄糖补充小 儿TNA中的葡萄糖水平不要太高,外周静脉 营养葡萄糖水平≤12.5%,中心静脉营养葡 萄糖水平≤20%,一般不必加用胰岛素高脂血症 主要在应用脂肪乳剂时剂量偏大或输注 速度过快时发生,特别当患者存在严重感染 、肝肾功能不全及有脂代谢失调时更易发 生 临床特征为应用脂肪乳剂期间,患儿出 现头痛、呕吐、贫血、血小板下降、凝血 酶原时间延长、自发性出血、DIC及肝功能 损害(表现为肝大、黄疸和血生化升高)等, 有作者称上述表现为脂肪超载综合征为防止高脂血症发生,主张小儿应用脂 肪乳剂剂量应在1～3g/kg/d, 采用16～24h 均匀输注,同时严密监测血脂质量浓度肝功能损害及胆汁瘀积(PN associated cholestasis ,PNAC) 临床特征是应用PN期间出现不能解释 的黄疸或肝功能损害, 其确切病因目前尚不 知道, 大多学者认为由多因素引起 主要包括v 早产儿、低体重儿:Beale 等报道出生体重2周 ,18例发生不同程度的肝脏损害。

v氨基酸:许多作者认为氨基酸输入的量和成分与 PNAC的发生有关Vileisis 等比较了早产儿中接受氨基酸2.3g/(kg·d)与 3.6g/(kg·d)两组患儿,发现接受高氨基酸组胆红质升 高较早, 绝对值较大,一些作者已注意到氨基酸溶液 的组成作为一种发生胆汁瘀积的潜在因素,如氨基酸 溶液中缺乏胱氨酸(可合成牛磺酸)、牛磺酸胆汁 酸体内主要与牛磺酸及甘氨酸结合生成牛磺胆酸和 甘氨胆酸, 前者有利于胆汁酸从胆道排泄, 当牛磺酸 摄入减少时, 甘氨酸与胆汁酸结合增多, 甘氨胆酸对 肝脏有毒性作用, 而引起胆汁瘀积 v其他:包括低蛋白血症、微量元素不平衡、动脉导管 未闭、颅内出血、必需脂肪酸缺乏、高脂血症、多 次腹部手术等因素 其防治措施是:Ø尽早经肠道营养，尤其PN>2周者; ØPN的氮源选择小儿专用的氨基酸溶液； Ø小儿PN时采用低热卡，以60～80kcal/(kg·d)为 宜； Ø积极预防和治疗肠道感染 Ø有研究表明早期肠内给予熊脱氧胆酸 (10mg/kg)可防治PN导致的胆汁淤积 Ø当肝功能持续受损,同时又无法建立全肠内营 养时,可以使用蛙皮素(胆囊收缩素的类似物) 治疗,每日单剂0.3μg/kg皮下或肌肉注射,以刺 激胆囊收缩和胆汁流动。

Ø也有人报道S2腺苷蛋氨酸可通过促进肝细胞 膜的磷脂甲基化而调节膜的流动性,起到防治 肝内胆汁淤积的作用。