十二指肠乳头旁憩室合并胆道结石的诊治临床医学论文.doc

十二指肠乳头旁憩室合并胆道结石的诊治_临床医学论文 作者：陈年进 高雪松 王永兵 【关键词】 十二指肠乳头旁憩室 随着纤维十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCP）等检查手段的普及，越来越多的十二指肠乳头旁憩室（Papillen Diˉverticular;以下简称PD）被检出PD合并胆胰疾病已受到广大学者的关注 ［1］ 本文复习有关 文献 ，结合本院1997年7月～2002年6月诊治的PD合并胆总管结石46例，探讨PD合并胆总管结石的诊治 1 资料和方法1.1 一般资料 本组46例，男25例，女21例;年龄55～75岁，平均年龄67.4岁;病程2周～8年其中曾行胆囊切除及胆总管切开取石术28例主要症状:上腹痛39例，上腹胀满不适7例，黄疸33例（Bi:330 μmol/L ），发热15例，并发胰腺炎8例1.2 确诊方法 ERCP确诊37例（其中15例GI证实PD的存在），经T管胆道造影确诊9例PD大小:直径1.5～5.3 cm12例乳头开口于憩室内，3例为乳头旁多发憩室，其余乳头与PD距离<2.5cm1.3 治疗 保守治疗7例，作PD切除加Oddi’s括约肌成形术3例，行胆囊切除、胆总管探查加括约肌扩张21例，胆肠Roux-y吻合7例，以及胆总管十二指肠吻合加胃大部切除毕Ⅱ式吻合（胆肠双转流术）8例。

2 结果保守缓解7例，手术治愈、好转37例，术后十二指肠瘘2例（自动出院1例）术后随访6～62个月，除1例胆肠Roux-en-y吻合后轻度胆道感染，余无临床复发症状3 讨论3.1 PD与胆总管结石关系密切 十二指肠憩室最多见于降部内侧乳头周围，约占60%～70%好发于降部乳头旁，可能与下述因素有关:（1）该处为胚胎发生学和解剖学上的薄弱区;（2）Oddi括约肌收缩牵拉十二指肠壁对乳头旁憩室的形成有一定作用;（3）肠腔内压力的增高使该薄弱区的肠壁向外疝出，久之则形成憩室该理论也说明憩室的发生率随年龄的增长而增高研究提示，胆胰疾病与PD密切相关，尤其胆总管结石的发生与PD的关系更为密切，而且憩室与乳头距离越近胆结石发生率越高 ［2］ 降部内侧为胆总管通过部位，憩室较大或腔内有潴留液，可从胆总管下端的上、下及后侧直接压迫胆总管加上憩室炎和乳头炎造成胆汁淤滞和（或）伴有细菌感染，因此此种结石多为胆红素结石3.2 乳头旁憩室的诊断 PD本身症状并不明显，大部分病人仅表现上腹胀痛不适、恶心、嗳气、饮食后加重，当压迫胆胰管出现并发症时，其症状往往较PD本身的症状明显，造成PD症状变化多端，缺乏一定特异性。

临床上多因胃肠其他疾病而行上消化道造影时被查出，或因胆胰疾患行ERCP时被发现70年代以前，PD的诊断方法主要依靠上消化道钡餐或手术中偶然发现，所以其发现率极低（<1%）70年代以后，随着ERCP的广泛应用，PD的临床报道逐渐增多，文献报道ERCP的检出率高于消化道造影，且ERCP有助于发现有无胆胰疾病，可为手术提供 参考 ［3］ 但是，PD及并发症的漏诊、误诊比较多这是因为:（1）PD症状缺乏特异性，且多表现为并发症的症状;（2）对该病缺乏认识，往往满足于并发症的诊断，而不究其根本原因如对B超、CT等其他检查明确诊断为胆总管结石者，未想到PD存在的可能，从而造成术后胆道症状得不到解决及远期胆总管结石复发本组有18例为胆总管切开取石后结石复发，再次手术前行ERCP检查得以确诊我们认为应该提高对PD及并发症的认识，提高憩室的检出率，对胆总管结石、特别是胆总管结石复发的患者要警惕合并PD及并发症的可能，十二指肠低张双重造影和 ERCP是较好的检查方法，对于胆总管结石复发者，ERCP检查应列为常规对于T管胆总管引流病人，术后行T管造影时要在低张下使用大剂量造影剂，采用头低位，缓慢注入可确诊一些病人，这也只能为以后复诊者作 参考 。

另外CT、MRCP的应用日益广泛，其对本病的诊断逐渐受到重视 3.3 PD合并胆总管结石的 治疗 3.3.1 手术治疗 目前报道手术治疗PD的方法大体有:（1）憩室切除术，由于乳头旁憩室解剖部位特殊，憩室大都凸入胰腺腺体组织内，解剖时易出血及损伤周围组织器官，因此有时单纯憩室切除有一定困难2）憩室内翻缝合术，有感染、阻碍十二指肠的通畅，而造成十二指肠梗阻之危险3）胃肠道转流术等由于以上原因，对于PD合并胆总管结石的患者，常采用胆总管空肠Roux-en-Y吻合术，同时附加转流术治疗针对本病憩室炎、乳头炎、结石复发互为因果、恶性循环的病理特点，本院采用了胆汁改道加憩室旷置的简化手术，即胆总管十二指肠吻合加胃大部切除（毕氏Ⅱ式）手术方法:首先探查胆总管，配合胆道镜检查取尽结石并确定胆总管下端狭窄梗阻，横断胆总管，松解十二指肠并在幽门下切断，如作胆总管十二指肠端端吻合，则十二指肠上缘应适当多切以利对合，如行端侧吻合则封闭十二指肠残端，然后在十二指肠上缘切开（略大于胆总管口径）与胆总管吻合如需胆道支架可从胆总管放T管，短臂下端通过吻合口，或在十二指肠降部前壁插入乳胶管通过吻合口近期我们已不常规放胆道外引流。

然后切除远端胃，按常规行BillrothⅡ式胃肠吻合为减少胆汁的返流和避免输入袢梗阻，出入袢可加作侧侧吻合胆总管需横断，可避免盲端综合征我们体会该术式疗效确切，同时解决了胆汁的引流与憩室旷置两个问题;简便易行，较胆总管空肠Roux-en-Y吻合术更简单、安全，不易损伤周围器官本术式尤其适用于PD合并胆总管梗阻结石复发需再次手术，而憩室又不易切除者本组8例采用该术式均取得了良好的疗效，随访期间未有复发症状3.3.2 内镜治疗 随着十二指肠镜技术的 发展 ，乳头旁憩室并发胆石症还可行内镜下括约肌切开取石（Endoseopic Sphineterotomy，EST），有 文献 报道该方法有较安全，可减少剖腹手术及麻醉风险，减少手术并发症但EST仅能处理较小的胆道结石，并未处理胆道出口处病变，因此不能解决结石的远期复发问题参考文献1 Lobo DN，Balfour TW，Iftikhar SY，et al.Periampullary diverticula and pancreaticobiliary disease CD.Br J Surg，1999，86（5）:588. 2 王琴珠，郦剑云，赵素芳，等.十二指肠乳头旁憩室与胆道结石关系的探讨. 现代 医用影像学，2002，11（1）:5.3 包家林，施维锦.十二指肠乳头旁憩室与胆胰疾病的关系.中华消化杂志，1996，10（5）:270.。