新生儿分类与简易胎龄评估法.doc

新生儿分类与简易胎龄评估法[概要]新生儿是指出生到满28天的婴儿胎儿的成熟不仅取决于胎龄，也与体重密切相关，因此对初生的新生儿应根据胎龄、出生体重和胎龄与体重的关系进展分类，然后根据分类予以不同侧重点的监护和处理[诊断要点]1.据胎龄分类(1)足月儿 指胎龄满37周至未满42周的新生儿2)早产儿 指胎龄满28周至未满37周的新生儿3)过期产儿 指胎龄满42周以上的新生儿其中有些由于胎盘老化引起胎儿瘦小者，又称过熟儿胎龄可根据母亲末次月经计算，也可根据新生儿出生后48h内的外表特征和神经系统检查估计简易胎龄评估法见表－128周以下早产儿胎龄评估仍应采用Dubowitz法2.根据体重分类(1)低出生体重儿〔LBW〕 指出生体重缺乏2500g者其中体重缺乏1500g者称极低出生体重儿〔VLBW〕，缺乏1000g者又称超低出生体重儿〔ELBW〕2)正常出生体重儿 指出生体重在2500～3999g之间者3)巨大儿 指出生体重≥4000g者表－1 简易胎龄评估法甲估价评分K＝204天乳头发育乳头隐约可见,无乳晕 0 乳头清晰,乳晕<0.75cm 5乳晕边缘不高起，>0.75cm 10乳晕高起>0.75cm 15乙体格和神经发育估价评分K＝200天皮肤构造薄，发粘0薄、光滑5光滑，中等厚度，外表皲裂 10轻度厚，手足外表皮肤皲裂 15厚，羊皮纸样20耳壳扁平、无固定形状 0局部边缘卷曲8上半耳壳卷曲 16耳壳发育良好24乳房大小扪不到乳腺组织0乳腺组织直径<0.5cm 5直径0.5-1cm10直径>1cm15足皱折无皱折0足掌前半部可见浅红皱折5足掌前半部见浅红色皱折，前1/3更明显10足掌前1/2明显皱折15足掌1/2以上明显的皱折 20围巾征肘在前腋线外0肘在前腋线之中5肘在中线上10肘不超过中线15头部后倒头软后倒 0头呈水平线4头和身体在一条线上 8 头稍向前12甲 胎龄(天)＝204＋总的体格估价评分〔适于神经系统受抑制的婴儿〕乙 胎龄(天)＝200＋体格和神经发育估价总评分(适于安康婴儿)3.根据体重与胎龄关系分类(1)小于胎龄儿〔SGA〕 指出生体重在同胎龄平均体重的第10百分位以下的新生儿。

胎龄已足月而体重在2500g以下的新生儿又称足月小样儿2)适于胎龄儿〔AGA〕 指出生体重在同胎龄平均体重的第10～90百分位者3)大于胎龄儿〔LGA〕 指出生体重在同胎龄平均体重的第90百分位以上的新生儿我国不同胎龄新生儿出生体重标准见表－2正常新生儿是指胎龄在37～42周之间、体重在2500～4000g之间的安康适于胎龄儿其他各类新生儿和患病新生儿均为高危新生儿表－2 中国15城市不同胎龄新生儿出生体重值〔1986～1987年〕胎龄平均值标准差百分位数第3第5第10第50第90第95第97282930313233343536373839404142434413891475171519431970213323632560270829223086319732773347338233593303302331400512438434449414401368376371392396413448418923963104411581299146116351815199521662322245725622632265926362557931989108612151369154117241911209522692427256026632728274827172627972105711751321148816701860205122382413256927012802286528842852276213251453160517751957214723402530271228823034316232633330335933453282179920342255246426602843301331693312344235583660374938243885393239651957219824232632282530043168331934583584369938033897398140574124418420712329256327752968314232993442357236903798389939934083417042564342[护理]1.足月新生儿的常规护理(1)足月正常新生儿应与母亲同室，每8h观察和记录生命体征和大、小便一次。

每天称体重肌注维生素K10.5-1mg2)生后半小时内即可开场母乳喂养无法母乳喂养者可喂以母乳化的配方乳3)皮肤护理 刚出生时可用毛巾或纱布擦去血迹、胎脂和胎粪，24h后可每天洗澡勤换尿布，脐部保持枯燥4)预防接种 生后24h接种乙肝疫苗3d内接种卡介苗5)新生儿筛查 苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能低下和半乳糖血症生后可作筛查，采血最好在开奶24h之后2.小于胎龄儿的护理特点(1)SGA儿可有宫内发育不全和营养不良 二种类型，前者为非匀称型，后者为匀称型，可通过计算重量指数来区别，[重量指数＝出生体重(g)×100/身长(cm) 3，假设>2.00(胎龄≤37周)或≥2.2〔胎龄>37周〕为匀称型，反之为非匀称型]非匀称型SGA儿系指问题发生在妊娠晚期，如任何原因的胎盘功能不全；而匀称型SGA则为妊娠早期问题所致，如染色体畸形、药物、酒精中毒或宫内病毒感染2)SGA儿比AGA儿有较高的发病率和死亡率，如出生时窒息、先天性畸形、宫内感染、低血糖症、红细胞增多症和喂养困难等3.大于胎龄儿的护理特点(1)LGA比拟容易发生产伤和低血糖症2)糖尿病母亲婴儿〔IDMS〕是巨大儿最常见的原因，易发生肺透明膜病、红细胞增多症、低钙血症、高胆红素血症、肥厚性心肌病和先天性畸形。

4.早产儿的护理特点由于各器官解剖和功能不成熟，早产儿比足月儿需要更多的护理支持，如呼吸支持、保暖、胃管喂养、补液和肠外营养等〔详见极低出生体重儿〕新生儿窒息与缺氧缺血性损伤[概要]新生儿窒息是指出生时无呼吸或仅有不规则、间隙而表浅的呼吸，不仅可引起缺氧缺血性脑损害，还可引起其他多器官的损害，是造成新生儿死亡和伤残的重要原因[诊断要点]1．新生儿窒息(1)出生后1min内Apgar评分为国际上对新生儿窒息的一种通用的评判方法〔表－3〕8－10分者根本正常，4－7分为轻度窒息，0－3分为重度窒息假设出生后1min评分≥8分，而数分钟降至7分以下亦属窒息表－3 新生儿Apgar评分表体征0分1分2分皮肤颜色心率〔次/min〕弹足底或插管反响肌张力呼吸青紫或苍白无无反响松弛无身体红、四肢青紫<100有些动作如皱眉四肢略屈曲慢、不规则全身红>100哭、喷嚏四肢活动正常、哭声响(2)脐动脉血或胎儿头皮血PH值<7.00也可作为新生儿窒息的诊断依据2．缺氧缺血性器官损害(1) 缺氧缺血性脑病〔HIE〕 患儿有严重的宫内窘迫或出生时重度窒息史，出生后12－24h内出现神经系统病症，即可诊断为HIE。

根据病情可分为轻、中、重三度〔表－4〕表－4 HIE的临床分度工程轻度中度 重度意识肌张力原始反射惊厥中枢性呼吸衰竭瞳孔改变前囟张力病程及预后过度兴奋正常稍活泼无无无正常兴奋病症在24h内最明显3d逐渐消失，预后好嗜睡、迟钝减低减弱通常伴有无或轻度无或缩小正常或稍饱满大多在一周末病症消失，10d后仍不消失者可能有后遗症昏迷松软或肌张力增高消失多见或持续 常有 不对称、扩大或光反响消失饱满、紧张病死率高、多在1周内死亡，存活者病症可持续数周，多有后遗症 (2)缺氧性颅内出血〔脑室管膜下－脑室内出血、脑实质出血〕：详见新生儿窒息与缺氧缺血性损伤 (3)缺氧缺血性心肌损害 临床特征为呼吸急促、紫绀、心力衰竭、心音低钝、心率减慢、胸骨左下缘闻及三尖瓣返流性收缩期杂音 (4)缺氧缺血性肾脏损害 可表现为少尿、肾小管功能障碍和急性肾功能衰竭 (5)围产期缺氧缺血对其他器官系统的损害见表－5表－5 围产期窒息对各系统可能的损害中枢神经系统肺肾心血管代谢消化道血液HIE、颅内出血、脑水肿肺动脉高压、胎粪吸入、肺出血、肺外表活性物质↓肾小球滤过率和/或肾小管吸收功能↓、肾小管坏死、肾功能衰竭三尖瓣闭锁不全、心肌坏死、心力衰竭、心源性休克酸中毒、低血糖、低血钙、抗利尿激素分泌↑NEC、肝功能损害血小板减少、DIC (6)缺氧缺血性损害的辅助检查(一) HIE ① 颅脑超声：可见普遍回声增强，脑室变窄或消失，提示脑水肿；脑室高回声区，多见于侧脑室外角前方，提示可能有脑室周围白质软化；散在的或局限性高回声区，提示散在的或局部脑实质缺血性损害。

②CT检查 表现为散在、局灶或弥漫性低密度影，白质与灰质界限消失，侧脑室变窄③脑电图: 表现为节律紊乱、低波幅背景波上的棘慢波爆发或持续性弥漫性慢活动；出现"爆发抑制〞、"低电压〞甚至"电静息〞则为重度HIE④听觉或视觉诱发电位亦能一定程度反映缺氧缺血后脑损伤二)缺氧缺血后颅内出血〔详见新生儿窒息与缺氧缺血性性损伤〕(三)缺氧缺血后心肌损害①心电图示广泛的T波异常和ST段压低②胸部*线示"心影增大和肺充血，或类似"湿肺〞样改变③超声心动图示心脏构造正常，左右心室收缩或舒张功能不全，三尖瓣返流和心房水平的右向左分流三)缺氧缺血性肾脏损害 ①血、尿β微球蛋白升高②急性肾功能衰竭诊断标准：尿量<0.5-1ml/kg.h，血肌酐>88μmol/L或血尿素氮>15mmol/L [治疗]1．窒息时复苏 应遵循A、B、C、D、E原则Airway：去除气道黏液；Breathing：建立呼吸；Circulation：维持正常循环；Drug：酌情选用药物；Evaluation：评估和监护分娩后立即吸清口、咽、鼻内的黏液，然后给予面罩加压给氧假设无自主呼吸和/或心率<100次/min，立即气囊加压给氧假设15－30秒后仍无呼吸、心率无增快则气管插管加压给氧。

假设心率<80次/分，加作胸外按压。