医疗器械广告审查表.doc

医疗器械广告审查表医疗器械产品名称 按注册证填写　　 　在此选择 (商品名称)　 按注册证填写，没有可以不填 广告类别:视　 声 　 文 ．广 告 主（注册证持有者)申请单位（盖章）(注册证持有者）审查机关选广东省食品药物监督管理局 填 表 说　 明1、本表请打印或者用签字笔填写打印不清晰,或者笔迹不清晰者,填写项目不全的,不予受理；２、“广告发布内容”一栏中,需在广告发布内容上加盖审查机关骑缝章方为有效3、本表一式五份存档一份,向上级广告审查机关备案一份,送同级工商行政管理部门一份广告审查批准后,经审查机关批准可相应增长份数广 告 主按注册证持有者公司法人营业 执照填写 法　 定代表人按注册证持有者 公司法人营业执 照填写 地 　　址按注册证持有者公司法人营业执照填写 邮政编码填 电 话填 E - mａil填 传 真填 申请单位按注册证持有者公司法人营业执照填写 法 定代表人按注册证持有者公司法人营业执照填写 地 　 址(含邮编)按注册证持有者公司法人营业执照填写 经 办 人按代办人公司法人营业执照填写(具体经办人)电 话填 E –　ｍaｉl填 传 　真填 医疗器械产品名称按注册证填写医疗器械商品名称按注册证填写，没有可以不填注册证号按注册证填写广告类别(视、声、文)选择广告时长(视、声）填 秒筹划发布媒体(列出媒体名称）:电视台 广播电台报刊、杂志其她(具体列出媒体名称）在此选择序号证明文献目录（证明文献附后）1. 国产医疗器械生产公司许可证２. 国产医疗器械生产公司营业执照副本3. 　医疗器械注册证(含制造承认表）4. 医疗器械产品使用阐明书批件5. 　医疗器械产品使用阐明书6.　　医疗器械经营公司许可证７． 医疗器械经营公司营业执照副本8.　 广告申请单位营业执照副本9. 广告经营许可证10．　 医疗器械生产公司委托书(非生产公司提出申请时)1１. 医疗器械产品原则1２. 商标证明文献在如下填出证明文献名称13. 专利证明文献14． 法律法规规定的其他可以确认广告内容真实性的证明文献(1)(2)(３)(4）（5)(6)(7）（８)(9）备注:1、请在提交的证明文献前的方框中打“√”;2、在第14项中如提供了有关证明文献，请在其项下填写证明文献的名称；如所留项不够填写的，可以自行附页。

3、非生产公司需提供委托书原件;其他证明文献为加盖公司公章的复印件书面文案粘贴此处 书面文案内容规定广告内容应符合《中华人民共和国广告法》和《医疗器械广告审查原则》的规定，并应浮现如下内容：一、产品通用名称；二、注册证号；三、生产公司名称；四、生产公司地址；五、“注册商标”和“TM标示的商标”在宣传时都要在其后加上“牌”，即宣传时必须标明“某某牌”；六、推荐给个人使用的医疗器械，应当标明“请在医生指引下使用”；七、电视广告请按“医疗器械电视广告发布内容文字样稿模板.”填写广告发布内容（文字、声音样稿和视频分镜头角本粘贴，光盘另附)审查意见：审查机关签章:日期： 广告审查批准文号 医械广审（　)第 　 　 　 　 号有效期至　 　　年 月 　日异地广告审查机关备案意见异地广告备案机关签章：　 　 　　 　 日期： 　年 月 　日备案申请单位状况单　 位地 址(含邮编）经　办 人联系传　 真Ｅ　-　maｉl此页不用打印，但需在申报系统里填写附加信息英文名称：没有可以不填商标名称:没有可以不填按注册证登记表的内容填写　产品性能构造及构成:产品合用范畴:按注册证登记表的内容填写 禁忌：按注册证登记表、使用阐明书、使用阐明书批件中的内容填写　。