医学专题糖尿病自然病程-3.pptx

2型糖尿病发生 发展的自然病程1唐安医学教育部（内部学习资料）2021/7/19 星期一慢性高血糖症胰岛素抵抗胰岛功能下降2型糖尿病发病2大机制许曼音主编，糖尿病学，上海科学技术出版社，2008年，第4版2唐安医学教育部（内部学习资料）2021/7/19 星期一胰岛素过度分泌胰岛素过度分泌高胰岛素血症高胰岛素血症胰岛素敏感性下降胰岛素敏感性下降胰岛素抵抗胰岛素抵抗 胰岛胰岛 -细胞凋亡细胞凋亡功能衰退功能衰退 空腹血糖受损空腹血糖受损糖耐量受损糖耐量受损 高胰岛素血症与高胰岛素血症与2型糖尿病型糖尿病2型糖尿病型糖尿病3唐安医学教育部（内部学习资料）2021/7/19 星期一 糖尿病的演变空腹血糖 6.1mmol/L =7.0mmol/L餐后血糖=11.1mmol/L正常糖代谢正常糖代谢糖尿病前期糖尿病前期2 2型糖尿病型糖尿病IGTIGT/IFG/IFG 4唐安医学教育部（内部学习资料）2021/7/19 星期一0 0303045456060以下情况的基因易感性 胰岛素抵抗 胰岛素缺陷 肥胖 宫内生长迟缓正常葡萄糖耐量葡萄糖耐量低减未诊断的2型糖尿病2型糖尿病3 30-50%的患者在诊断时已发生晚期糖尿病并发症环境因素 后天获得性的肥胖 久坐的生活方式 吸烟 外源性的毒素2型糖尿病自然病程的模式图年龄年龄(岁岁 )诊断诊断2021/7/19 星期一6唐安医学教育部（内部学习资料）2021/7/19 星期一胰岛素分泌与血糖清除率平均血浆平均血浆平均血浆平均血浆胰岛素浓度胰岛素浓度胰岛素浓度胰岛素浓度(U/mL)(U/mL)葡萄糖清除率葡萄糖清除率葡萄糖清除率葡萄糖清除率(ml/m(ml/m2 2min)min)DIABETICS(FPG,mmol/L)DIABETICS(FPG,mmol/L)15015010010050500 04004003003002002001001000 0正常正常正常正常 IGTIGT 15157唐安医学教育部（内部学习资料）2021/7/19 星期一糖尿病前期孤立空腹血糖受损(I-IFG)孤立糖耐量异常(I-IGT)空腹和负荷后血糖升高同时存在(IFG/IGT)8唐安医学教育部（内部学习资料）2021/7/19 星期一糖尿病前期代谢异常的发生时间 糖尿病前期状态分别以不同程度的胰岛素敏感性、胰岛素分泌、肝糖输出、胰高糖素和肠促胰岛素的分泌异常为特征。

以往糖尿病前期病理生理的研究，都不能发现代谢异常发生的时间然而在正常血糖的状态可能已经糖尿病前期中发现的异常9唐安医学教育部（内部学习资料）2021/7/19 星期一糖尿病前期前瞻性研究糖耐量正常(NGT)5年后进入糖尿病前期 5年后发生糖尿病前期的患者，5年前胰岛素分泌指数、胰岛素敏感指数、胰岛素分泌早时相和胰岛素分布指数均低于仍保持NGT的受试者随访5年中 发生I-IFG的患者只有胰岛素分泌指数显著降低发生I-IGT的患者胰岛素敏感指数、胰岛素分泌早时相和胰岛素分布指数均显著降低IFG/IGT患者上述四项指标降低更为显著10唐安医学教育部（内部学习资料）2021/7/19 星期一空腹和餐后血糖受损具有不同的病理机制从正常血糖到空腹血糖受损转变的过程中，肝胰岛素敏感性下降随后胰岛素分泌减少（胰岛功能下降）从正常到餐后血糖受损发生的过程中,全身胰岛素敏感性降低继而出现代偿性细胞功能缺乏因此，空腹和餐后血糖受损这两种糖尿病前期状态具有不同的病理生理机制，可作为临床2型糖尿病的预防和治疗提供依据11唐安医学教育部（内部学习资料）2021/7/19 星期一Pimenta W et al.JAMA.1995 Jun 21;273(23):1855-61.P*=0.001P*=0.0 1糖耐量正常的糖耐量正常的糖耐量正常的糖耐量正常的2 2 2 2型糖尿病高危人群中，胰岛型糖尿病高危人群中，胰岛型糖尿病高危人群中，胰岛型糖尿病高危人群中，胰岛细细细细胞的分泌功能已经受损胞的分泌功能已经受损胞的分泌功能已经受损胞的分泌功能已经受损93968120982322194072412唐安医学教育部（内部学习资料）2021/7/19 星期一P*=0.001Pimenta W et al.Diabetes Med.1996 Sep;13(9 Supply 6):S33-6.糖耐量异常的患者中，胰岛糖耐量异常的患者中，胰岛细胞的分泌细胞的分泌功能已经受损功能已经受损13唐安医学教育部（内部学习资料）2021/7/19 星期一胰岛素分泌和抵抗胰岛素分泌和抵抗在在2 2型糖尿病演变过程中的变化型糖尿病演变过程中的变化Leslie R.D.G,Molecular Pathogenesis of Diabetes Mellitus,199714唐安医学教育部（内部学习资料）2021/7/19 星期一中国T2DM患者空腹血糖与胰岛功能的关系调整年龄、性别、BMI 后，（I30/G30）/HOMAIR 与空腹血糖的关系，在非肥胖和肥胖患者，空腹血糖分别4.9及5.3 mmol/l，胰岛功能开始下降全国糖尿病调查全国糖尿病调查-07-08-07-08年年15唐安医学教育部（内部学习资料）2021/7/19 星期一空腹血糖与OGTT2小时血糖的比较 空腹血糖较优 餐后2h血糖较优诊断DM的敏感性 诊断DM的特异性 与心血管事件的联系 与全部原因死亡的联系 反映细胞基础胰岛素分泌 反映细胞第一时相胰岛素分泌 反映外周胰岛素抵抗 反映肝脏胰岛素抵抗 省钱，省事，重复性好 已被证实干预可延缓或预防DM 16唐安医学教育部（内部学习资料）2021/7/19 星期一LOGO中国中国T2DM患者患者细细胞功能更差胞功能更差*校正过种族划分影响后的结果校正过种族划分影响后的结果中国人中国人细胞功能显著低细胞功能显著低于白种人于白种人1中国中国T2DM患者患者细胞功能下降较细胞功能下降较胰岛素抵抗增加变化更为剧烈胰岛素抵抗增加变化更为剧烈2空腹血糖空腹血糖mmol/L相对比率相对比率1.Torrns JI,et al.Diabetes Care.2004;27(2):354-361.2.安雅莉,等.中华内分泌代谢杂志.2008;24(3):256-260.细胞凋亡增加是糖尿病主要病因 2006年美国糖尿病学会（ADA）报告表明：肥胖者存在1020年的代偿阶段（胰岛细胞数量不断增加），在此阶段如果代偿成功，就不会发生2型糖尿病。

所以，主要矛盾并非细胞难以增生、复制，而在于细胞凋亡显著增加（2030岁阶段凋亡增加，50岁左右达到高峰），从而发生2型糖尿病2005年science上文章指出，2型糖尿病患者胰岛细胞的凋亡和增生、复制都比正常人更加显著，也就是说，如果我们能抑制细胞凋亡，就有希望利用其增生、复制活跃的特点，实现2型糖尿病的逆转18唐安医学教育部（内部学习资料）2021/7/19 星期一新诊断2型糖尿病患者细胞功能已下降90%Banting奖获得者DeFranzo认为细胞功能衰退比我们通常认为的更早：（1）在正常的肥胖人群，细胞功能已下降50%，而此时细胞数量并未减少如果此时我们消除细胞功能下降，就能逆转2型糖尿病2）IFG人群细胞功能下降已达70%3）新诊断2型糖尿病患者，细胞功能已下降90%，而此时细胞数量减少50%如果能充分利用这残存的50%细胞，实现功能恢复，就能很好地控制血糖所以他提出，我们对细胞功能衰退的认识不够（以往认为新诊断糖尿病患者细胞功能仅下降50%），因而采取的措施不够积极19唐安医学教育部（内部学习资料）2021/7/19 星期一T2DM胰岛结构异常：细胞数量减少，细胞比例增加胰腺切面用抗胰岛素抗体（绿色，反映细胞）或抗胰高血糖素抗体（红色，反映细胞）染色糖尿病组糖尿病组非糖尿病组非糖尿病组1)Goke B.Int J Clin Pract.2008,62(Suppl.159):2-7.2)Mu J,et al.Eur J Pharmacol.2009.623(1-3):148-154.细胞与细胞与细胞数量比例细胞数量比例*P0.05器官捐献者器官捐献者胰腺部分切除者胰腺部分切除者胰腺部分切除者胰腺部分切除者干预糖尿病自然病程BAGUST et al Q J Med 2003;96:281288减重,TZD,GLP-1,降糖细胞功能诊断时间（年）细胞功能（HOMA%B）24年饮食控制失败57年饮食控制失败810年饮食控制失败10年中仍饮食控制有效疾病早期衰退模式疾病晚期衰退模式2121唐安医学教育部（内部学唐安医学教育部（内部学习资习资料）料）2021/7/19 2021/7/19 星期一星期一胰岛功能可以部分恢复最佳挽救时机是发病2年之内22唐安医学教育部（内部学习资料）2021/7/19 星期一胰岛细胞功能决定着2型糖尿病的进展胰岛素抵抗也存在于许多无糖尿病人群。

胰岛素抵抗也存在于许多无糖尿病人群当患者存在胰岛素抵抗时，胰岛素分泌量代偿性增加，血当患者存在胰岛素抵抗时，胰岛素分泌量代偿性增加，血糖正常当胰岛当胰岛 细胞不能分泌控制血糖在正常范围所需的胰岛素细胞不能分泌控制血糖在正常范围所需的胰岛素量时，血糖才会增高量时，血糖才会增高胰岛胰岛 细胞分泌量下降早期以细胞功能损害为主，晚期以细胞分泌量下降早期以细胞功能损害为主，晚期以细胞数量缺失为主细胞数量缺失为主2型糖尿病的核心治疗是保护胰岛型糖尿病的核心治疗是保护胰岛 细胞23唐安医学教育部（内部学习资料）2021/7/19 星期一有效控制血糖同时保护胰岛功能 寻找既能对抗细胞功能减退又可有效控制血糖,且不增加不良反应的药物,无疑将为糖尿病治疗开辟一条新途径DeFronzo教授提出了全新的2型糖尿病治疗模式,即在2型糖尿病早期,在生活方式干预的同时联合应用噻唑烷二酮类药物(TZD)、二甲双胍和胰高糖素样肽1(GLP-1)类似物三种药物,使HbA1c尽快达到正常水平(6%)这种模式具有保护细胞功能、持久控制血糖、降低低血糖和体重增加风险的优势,24唐安医学教育部（内部学习资料）2021/7/19 星期一保护胰岛功能的有效策略1、减少胰岛细胞的工作负荷提高胰岛素敏感性，降低血高胰岛素水平，减少胰岛素分泌避免对-细胞的长期过度刺激2、降糖降脂，减少糖毒性和脂毒性对胰岛功能的损害3、减少血糖波动，减少餐后血糖漂移及低血糖危险4、抗炎抗氧化25唐安医学教育部（内部学习资料）2021/7/19 星期一非药物治疗科学饮食：分餐，减肥，减少胰岛素分泌规律运动：降低血糖、血脂，提高胰岛素 敏感性，降低血胰岛素水平胰岛素增敏营养素：金唐安、唐安一号26唐安医学教育部（内部学习资料）2021/7/19 星期一合 理 用 药 胰岛素早用，少用，尽量符合生理模式胰岛素增敏剂：二甲双胍、罗格列酮、吡 格列酮肠促胰岛素类似物及二肽基肽酶抑制剂：利拉鲁肽、西格列汀27唐安医学教育部（内部学习资料）2021/7/19 星期一有利于胰岛功能恢复的最佳联合早期二甲双胍+金唐安、唐安一号+肠促胰岛素类似物及二肽基肽酶抑制剂，不用促泌剂 根据情况可以考虑胰岛素、吡格列酮中晚期胰岛素+二甲双胍+金唐安、唐安一号，必要时可以考虑肠促胰岛素类似物及二肽基肽酶抑制剂，不用胰岛素可选择促泌剂28唐安医学教育部（内部学习资料）2021/7/19 星期一胰岛素增敏剂“金唐安”含三个美国专利天然植物精提的胰岛素促进因子(IPA)增加葡萄糖激酶(CK)的生物素糖尿病人必需微量元素吡啶酸铬(CrP)【功效说明】模拟胰岛素作用，保护和恢复胰岛功能；提高胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗。

调节血糖和血脂，抗炎抗氧化，预防和延缓糖尿病及并发症没有任何毒副作用29唐安医学教育部（内部学习资料）2021/7/19 星期一金唐安、唐安一号胰岛素增敏营养素提高胰岛素的敏感性，改善胰岛素抵抗，降低高胰岛素血提高胰岛素的敏感性，改善胰岛素抵抗，降低高胰岛素血症，让胰岛素更有效地发挥生理作用症，让胰岛素更有效地发挥生理。