尿路感染诊疗常规精编版.doc

第一节 尿路感染一、临床表现( 一) 膀胱炎占尿路感染的 60％以上主要表现为尿频、尿急、尿痛、排尿不适、下腹部疼痛等，部分患者迅速出现排尿困难尿液常混浊，并有异味，约 30％可出现血尿一般无全身感染症状，少数患者出现腰痛、发热，但体温常不超过 38.0 ℃如患者有突出的系统表现，体温 >38.0 ℃，应考虑上尿路感染致病菌多为大肠埃希菌，约占 75％以上 二) 肾盂肾炎1 ．急性肾盂肾炎可发生于各年龄段，育龄女性最多见临床表现与感染程度有关，通常起病较急1) 全身症状：发热、寒战、头痛、全身酸痛、恶心、呕吐等，体温多在38.0 ℃以上，多为弛张热，也可呈稽留热或间歇热部分患者出现革兰阴性杆菌败血症2) 泌尿系症状：尿频、尿急、尿痛、排尿困难、下腹部疼痛、腰痛等腰痛程度不一，多为钝痛或酸痛部分患者下尿路症状不典型或缺如3) 体格检查：除发热、心动过速和全身肌肉压痛外，还可发现一侧或两侧肋脊角或输尿管点压痛和 ( 或 ) 肾区叩击痛2 ．慢性肾盂肾炎临床表现复杂，全身及泌尿系统局部表现均可不典型一半以上患者可有急性肾盂肾炎病史，后出现程度不同的低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛及肾小管功能受损表现，如夜尿增多、低比重尿等。

病情持续可发展为慢性肾衰竭急性发作时患者症状明显，类似急性肾孟肾炎 三) 无症状细菌尿无症状细菌尿是指患者有真性细菌尿，而无尿路感染的症状，可由症状性尿感演变而来或无急性尿路感染病史致病菌多为大肠埃希菌，患者可长期无症状，尿常规可无明显异常，但尿培养有真性菌尿，也可在病程中出现急性尿路感染症状二、并发症尿路感染如能及时治疗，并发症很少；但伴有糖尿病和 ( 或) 存在复杂因素的肾盂肾炎未及时治疗或治疗不当可出现下列并发症 一) 肾乳头坏死指肾乳头及其邻近肾髓质缺血性坏死，常发生于伴有糖尿病或尿路梗阻的肾盂肾炎，为其严重并发症主要表现为寒战、高热、剧烈腰痛或腹痛和血尿等，可同时伴1发革兰阴性杆菌败血症和 ( 或 ) 急性肾衰竭当有坏死组织脱落从尿中排出，阻塞输尿管时可发生肾绞痛静脉肾盂造影 (IVP) 可见肾乳头区有特征性“环形征”宜积极治疗原发病，加强抗菌药物应用等 二) 肾周围脓肿为严重肾盂肾炎直接扩展而致，多有糖尿病．尿路结石等易感因素致病菌常为革兰阴性杆菌，尤其是大肠埃希菌除原有症状加剧外，常出现明显的单侧腰痛，且在向健侧弯腰时疼痛加剧超声波、 X线腹部平片、 CT等检查有助于诊断。

治疗主要是加强抗感染治疗和 ( 或) 局部切开引流三、实验室和其他检查( 一) 尿液检查尿液常浑浊，可有异味1 常规检查可有白细胞尿、血尿、蛋白尿尿沉渣镜检白细胞 >5 个／ HP称为白细胞尿，对尿路感染诊断意义较大；部分尿感患者有镜下血尿，尿沉渣镜检红细胞数多为 3— 10 个／ HP，呈均一性红细胞尿，极少数急性膀胱炎患者可出现肉眼血尿；蛋白尿多为阴性～微量部分肾盂肾炎患者尿中可见白细胞管型2 ．白细胞排泄率准确留取 3 小时尿液，立即进行尿白细胞计数，所得白细胞数按每小时折算，正常人白细胞计数 <2×105／ h，白细胞计数 >3×105／ h 为阳性，介于 (2 ～3) ×105／ h 为可疑3 ．细菌学检查(1) 涂片细菌检查：清洁中段尿沉渣涂片，革兰染色用油镜或不染色用高倍镜检查，计算 10 个视野细菌数，取其平均值，若每个视野下可见 1 个或更多细菌，提示尿路感染本法设备简单、操作方便，检出率达 80％～ 90％，可初步确定是杆菌或球菌、是革兰阴性还是革兰阳性细菌，对及时选择有效抗生素有重要参考价值2) 细菌培养：可采用清洁中段尿、导尿及膀胱穿刺尿做细菌培养，其中膀胱穿刺尿培养结果最可靠。

中段尿细菌定量培养≥ 105／ m1，称为真性菌尿，可确诊尿路感染；尿细菌定量培养 104— 105／m]，为可疑阳性，需复查；如 <104／m1，可能为污染耻骨上膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长，即为真性菌尿尿细菌定量培养可出现假阳性或假阴性结果假阳性主要见于：①中段尿收集不规范，标本被污染；②尿标本在室温下存放超过 1 小时才进行接种；③检验技术错误等假阴性主要原因为：①近 7 天内使用过抗生素；②尿液在膀胱内停留时间不足 6小时；③收集中段尿时，消毒药混人尿标本内；④饮水过多，尿液被稀释；⑤感染灶排菌呈间歇性等24．亚硝酸盐还原试验其原理为大肠埃希菌等革兰阴性细菌可使尿内硝酸盐还原为亚硝酸盐，此法诊断尿路感染的敏感性 70％以上，特异性 90％以上一般无假阳性，但球菌感染可出现假阴性该方法可作为尿感的过筛试验5．其他辅助检查急性肾盂肾炎可有肾小管上皮细胞受累，出现尿 N一乙酰一 p—D一氨基葡萄糖苷酶 (NAG)升高慢性肾盂肾炎可有肾小管和 ( 或 ) 肾小球功能异常，表现尿比重和尿渗透压下降，甚至肾性糖尿、肾小管酸中毒等二) 血液检查1．血常规急性肾盂肾炎时血白细胞常升高，中性粒细胞增多，核左移。

血沉可增快2．肾功能慢性肾盂肾炎肾功能受损时可出现肾小球滤过率下降，血肌酐升高等 三 ) 影像学检查影像学检查如 B 超、 X 线腹平片、静脉肾盂造影 (1ntravenous pyelograDhy ， IVP) 、排尿期膀胱输尿管反流造影、逆行性肾盂造影等，目的是为了解尿路情况，及时发现有无尿路结石、梗阻、反流、畸形等导致尿路感染反复发作的因素尿路感染急性期不宜做静脉肾盂造影，可做 B 超检查对于反复发作的尿路感染或急性尿路感染治疗7～10 天无效的女性应行 IVP男性患者无论首发还是复发，在排除前列腺炎和前列腺肥大之后均应行尿路 X 线检查以排除尿路解剖和功能上的异常四、诊断( 一 ) 尿路感染的诊断典型的尿路感染有尿路刺激征、感染中毒症状、腰部不适等，结合尿液改变和尿液细菌学检查，诊断不难凡是有真性细菌尿者，均可诊断为尿路感染无症状性细菌尿的诊断主要依靠尿细菌学检查，要求两次细菌培养均为同一菌种的真性菌尿当女性有明显尿频、尿急、尿痛，尿白细胞增多，尿细菌定量培养≥ 102／m1，并为常见致病菌时，可拟诊为尿路感染 二) 尿路感染的定位诊断真性菌尿的存在表明有尿路感染，但不能判定是上尿路或下尿路感染，需进行定位诊断。

1．根据临床表现定位上尿路感染常有发热、寒战、甚至出现毒血症症状，伴明显腰痛，输尿管点和 ( 或 ) 肋脊点压痛、肾区叩击痛等而下尿路感染，常以膀胱刺激征为突出表现，一般少有发热、腰痛等2 ．根据实验室检查定位出现下列情况提示上尿路感染：(1) 膀胱冲洗后尿培养阳性；3(2) 尿沉渣镜检有白细胞管型，并排除间质性肾炎、狼疮性肾炎等疾病：(3) 尿 NAG升高、尿 ?2 一 MG升高；(4) 尿渗透压降低3 ．慢性肾盂肾炎的诊断除反复发作尿路感染病史之外，尚需结合影像学及肾脏功能检查1) 肾外形凹凸不平，且双肾大小不等；(2) 静脉肾盂造影可见肾盂肾盏变形、缩窄；(3) 持续性肾小管功能损害具备上述第 (1) 、 (2) 条的任何一项再加第 (3) 条可诊断慢性肾盂肾炎五、治疗( 一) 一般治疗急性期注意休息，多饮水，勤排尿发热者给予易消化、高热量、富含维生素饮食膀胱刺激征和血尿明显者，可口服碳酸氨钠片 1g，每日 3 次，以碱化尿液、缓解症状、抑制细菌生长、避免形成血凝块，对应用磺胺类抗生素者还可以增强药物的抗菌活性并避免尿路结晶形成尿路感染反复发作者应积极寻找病因，及时祛除诱发因素。

二) 抗感染治疗用药原则：①选用致病菌敏感的抗生素无病原学结果前，一般首选对革兰阴性杆菌有效的抗生素，尤其是首发尿感治疗 3 天症状无改善，应按药敏结果调整用药⑦抗生素在尿和肾内的浓度要高④选用肾毒性小，副作用少的抗生素④单一药物治疗失败、严重感染、混合感染、耐药菌株出现时应联合用药⑤对不同类型的尿路感染给予不同治疗时间1．急性膀胱炎(1) 单剂量疗法：常用磺胺甲基异嗯唑2.0g 、甲氧苄啶 0.4g 、碳酸氢钠 1.0g ，1次顿服 ( 简称 STS单剂 ) ；氧氟沙星 0.4g ，一次顿服；阿莫西林， 3.0g ，一次顿服2) 短疗程疗法：目前更推荐此法，与单剂量疗法相比，短疗程疗法更有效；耐药性并无增高；可减少复发，增加治愈率可选用磺胺类、喹诺酮类、半合成青霉素或头孢类等抗生素，任选一种药物，连用 3 天，约 90％的患者可治愈停服抗生素 7 天后，需进行尿细菌定量培养如结果阴性表示急性细菌性膀胱炎已治愈；如仍有真，性细菌尿，应继续给予 2 周抗生素治疗4对于妊娠妇女、老年患者、糖尿病患者、机体免疫力低下及男性患者不宜使用单剂量及短程疗法，应采用较长疗程2 ．肾盂肾炎首次发生的急性肾盂肾炎的致病菌 80％为大肠埃希菌，在留取尿细菌检查标本后应立即开始治疗，首选对革兰阴性杆菌有效的药物。

72 小时显效者无需换药；否则应按药敏结果更改抗生素1) 病情较轻者：可在门诊口服药物治疗，疗程 1 0 ～ 14 天常用药物有喹诺酮类( 如氧氟沙星 0．2g，每日 2 次；环丙沙星 0.25g ，每日 2 次 ) 、半合成青霉素类 ( 如阿莫西林 0.5g ，每日 3 次 ) 、头孢菌素类 ( 如头孢呋辛 0.25g ，每日 2 次 ) 等治疗 14 天后，通常 90％可治愈如尿菌仍阳性，应参考药敏试验选用有效抗生素继续治疗 4～6周2) 严重感染全身中毒症状明显者：需住院治疗，应静脉给药常用药物，如氨苄西林 1.0 ～ 2.0g ， Q4h；头孢噻肟钠 2.0g ， Q8h；头孢曲松钠 1.0 ～2.0g ，012h；左氧氟沙星 0.2g ， Q12h必要时联合用药氨基糖苷类抗生素肾毒性大，应慎用经过上述治疗若好转，可于热退后继续用药 3 天再改为口服抗生素，完成 2 周疗程治疗 72 小时无好转，应按药敏结果更换抗生素，疗程不少于 2 周经此治疗，仍有持续发热者，应注意肾盂肾炎并发症，如肾盂积脓、肾周脓肿、感染中毒症等慢性肾盂肾炎治疗的关键是积极寻找并祛除易感因素急性发作时治疗同急性肾盂肾炎。

3 ．再发性尿路感染再发性尿路感染包括重新感染和复发：(1) 重新感染治疗后症状消失，尿菌阴性，但在停药 6 周后再次出现真性细菌尿，菌株与上次不同，称为重新感染多数病例有尿路感。