2011阜外医院ECMO管理.pdf

ECMO管理 阜外医院 不同时期管理管理重点 ECMO的建立 0.5-1h 有效支持 ECMO早期管理 1-2d 还氧债纠紊乱 ECMO中期管理 3-14d 休息等待训练 ECMO后期管理 1-2d 逐渐脱离 ECMO的建立 适应症和时机 系统的选择 循环方式的选择 系统预充 插管问题 建立 ECMO前必须慎重考虑 脑 心肺功能 的可恢复性 时机的判断 瞳孔 意识 乳酸 尿量 活性药 Mortality vs. Pre-ECLS Ventilator Days 不适合 ECMO的患者 （阜外体外循环科建议） ECPR瞳孔散大 心脏畸形未矫正 严重出血 无经济能力 效果不佳的 ECMO CPB全流量 BP低 肺动脉高压 冠心病未纠正 待移植伴感染 ICU时间太长 换瓣心肌无收缩 物品的选择 长期支持（呼吸） 硅胶膜肺，滚压泵 物品的选择 小体重循环支持 硅胶膜肺，滚压泵 物品的选择 短期支持（循环） 中空膜肺，离心泵 血流示意图 排气膜 前室 进血口 出血口 Luer 接口 - 微孔膜 /渗透膜比较  微孔膜  渗透膜  血流带动轴承  没有死腔  底座部位不会升温，不会造成血液凝结  没有发生机械故障的风险 (不含轴承 /支撑物 /接缝) 微孔膜孔径最大 (5~7 )× 109/L ；  经膜肺后接口或患者静脉通路输入；  注意 ACT变化，适时调节肝素入量。

ACT 160~200秒 血小板 >5万 ↓ 出血 渗血 ↓ 肝素量 ↓ ACT140秒 血小板 >10万 如有外科出血、止血 停止出血 12小时 继续出血 ACT 65-70% 增加 ECMO 流量 SvO280% 高 : 利尿 镇痛，镇静 扩张血管 查看容量负荷 35% 5% 白蛋白 10cc/kg 血浆 10cc/kg V-V ECMO的管理流程 查看 BP (CO) 低 : 查看是否为低血容量 酌情应用正性肌力药 查看 HCT 高 : （液体负荷大） : 利尿 镇痛镇静 扩张血管 >35% : 5% 白蛋白 10c.c/kg 血浆 10c.c/kg 85% SpO2 >98% SvO2 <85% 降低 ECMO 流量 调整体位 查看 CO 记录数据  定时记录 ECMO期间的各项数据变化；  交班记录应记下当班所发生的主要事件，及接班同事所应注意事项；  交班时应共同检查循环管路有无异常，早发现，早解决； 建立完善常规 ECMO起动运行流程 （ 2005-3-28 试行） 病 情 讨 论 院领导审批 病人家属谈话 领 ECMO套件 ECMO装置预充 辅 助 前 检 查 建立 ECMO操作记录 平稳度过危险期 稳 定 期 剩余物品及时归库 填写 ECMO记录，每班写交班纪录 护理部参与、体外循环医生巡视 每天早上主治医师、相关中心主任病情讨论 ECMO 终 止 清洗管道，观察血栓 清理器械，按固定器材清单入库。

ECMO资料科内存档 一星期内组织科内相关人员讨论 1 小时 3 小时 12小时 24小时 必要时 生命指征 * × 泵基本性能 * × 膜肺基本性能 * × 管道检查 * × 呼吸参数 × 心血管活性药 × 血气 × 血糖 × ACT × 负压流量校正 × 膜肺跨膜压差 × 膜肺吹干水气 × 报告小结 × × 胸 X 片 × × 超声 C × 胶体渗透压 × Free Hb × 胆红素 × PT, aPTT, TT × FDP, FIP, D-Dimer × 血常规 × 血生化 × 肾功能 × 交班讨论 × 更换敷料 × 定时监测  每 1-2小时进行动脉血气监测，病情稳定后可延长至 4小时监测；  每 2-4小时进行 ACT监测；  每 2小时打开三联三通侧路，以防凝固；  每 24小时需进行下列操作：  辅助流量校正  静脉负压调零  膜肺前、后压力  膜肺高流量通气  监测 COP 氧债偿还 0.5-1天 心肌缺血恢复 3-5天 肺功能恢复 5-10天 心肌训练 5-7天 感染高峰期 7-10天 时间的意义 ECMO后期管理 状态的判定 功能的判定 ECMO去向 停 ECMO技巧 时间的意义  氧债偿还 0.5-1 天  心肌缺血恢复 3-5天  肺功能恢复 5-10天  心肌训练 5-7天  开胸感染高峰期 7-10天 what is life & death ? what is next step ? ECMO的去路 继续转流 心肺移植 停机 放弃 见好就收 减少感染 减少血液破坏 减少栓塞 减轻费用 缓解人力 瞳孔 神智 大小 对等 反射 非药物 药物 动态 循环功能的判断 血流动力学 流量适应 氧代谢 呼吸功能的判断 ECMO脱机指标  肺恢复： 清晰的 X线 肺顺应性改善 PaO2↑ PaCO2↓ 气道峰压 ↓  心脏恢复： SvO2↑ 脉压 ↑ 心电图正常 超声心动图舒缩好  V－ V：停止气流时无变化  V－ A：流量 <心输出量的 10％ ECMO脱机指标 肺部病变恢复 ⑴ X线胸片显示肺野清晰 ⑵ 肺顺应性改善 ⑶ PaO2↑ PaCO2↓ ⑷ 气道峰压 ↓ 心脏功能恢复 ⑴ 泵流量 <心输出量的10％ ⑵ 脉压 ↑ ⑶ 心电图恢复正常 ⑷ SvO2↑ 循环储备的估计 正性肌力药量 EF值 Sv02 房压 脉压 流量 停 ECMO 制定方案 VV- ECMO停机特点 VA-ECMO停机特点 渐进撤机 ECMO停泵  主动：  呼吸支持：血气 +X-ray 转归情况；  呼吸功能稳定，辅助流量减至患者正常心排量的 15-25%；  被动：  循环管路、膜肺、泵出现异常；  顽固性出血  不可逆脑损伤  其他重要脏器功能严重衰竭 ECMO后的工作 物品归仓 资料整齐 尽快总结 修改常规 耐心 爱心 信心 。