人伤查勘与调查要点简介.ppt

人伤查勘与调查 要点简介人伤查勘调查为什么做？如何做？做的效果如何？人伤查勘调查首先，我们的岗位是什么？ 其次，医核工作的起由和重点！ 再次，提前介入调查的重要性！人伤案件理赔流程图 报案调度人伤查勘调查了解伤者基本 信息，积极 调解核赔支付缮制核赔支付赔款、归档预估金额对存在疑问 的案件进行 人伤调查审核被保险人的索赔 材料，确定人伤定损 金额，录入人伤估损 平台为什么做落实事故经过 确定保险责任落实伤情及诊治情况 控制费用防范道德风险 减少理赔纠纷宣传理赔政策 提供理赔服务人伤查勘调查人伤查勘调查是一个动态的过程，应 掌握的总体原则为： • 提前介入、控制重点 • 过程监控、随访制度提前介入是指发生交通事故后，对人伤 案件可能涉及的赔偿项目，采取积极主动 的措施，剔除各种虚假水分，防止损失的 进一步扩大一般来说，以下案件必须进行事前介入：1、 估计损失金额在3000元以上的2、伤者住院治疗的3、一次事故造成3人及以上伤亡的控制重点环节是指根据人伤案件的特点，将 医疗核损的工作流程分为不同的三个阶段，即住 院查勘阶段、调解结案阶段、赔案审核阶段，每 个阶段重点不同。

住院查勘阶段的重点是防止不合理医疗费的产 生调解结案阶段的重点是防止不合理误工费、护 理费、残疾赔偿费、残疾辅助器具费、被抚养人 生活费等的产生；赔案审核阶段的重点是按照车险赔案审核的 一般原则，审核人伤案件中各种证明材料的真实 有效性，防止虚假人伤赔案的产生过程跟踪是指发生交通事故后，从伤者住院 到结案期间，所有涉及人伤赔付的环节，都必须 追踪了解伤者病情和案件的进展，及时向被保险 人反馈信息并提出指导意见，防范各环节中可能 出现的漏洞随访一般可根据伤情适时进行，对于首次开 始随访的一般时间要求是：1、对于处于突然休克或昏迷状态的伤者，在其 苏醒后2、对于进行手术的伤者，在其手术后3、对一般住院伤者，要求48-72小时内随访 人伤查勘调查的流程• 一、接报案 • 二、查勘人员核实出险情况 • 三、人伤查勘前准备 • 四、人伤查勘 • 五、告知事故关系人事故处理事宜及注意事项 • 六、填写查勘资料及易保系统录入 • 七、交强险预付 • 八、索赔单证的调查一、接报案发生保险事故后，统一拨打95569报案接报案人员在 接到报案后，及时调度车损查勘人员现场查勘，涉及人身伤 害的案件，统一调度中支人伤岗查勘。

二、查勘人员核实出险情况车损查勘员在接到95569调度后，了解承保信息，第一 时间赶赴现场，核实出险经过、检验承保标的，查实两证是 否有效，了解伤者初步信息，了解出险驾驶员在出险时的状 态，如有无饮酒、疲劳驾驶，了解出险车辆有无超载、违规 驾驶等双方事故的案件，需了解对方车辆是否保险、投保 险别、限额及承保公司，对有疑问的案件进行调查询问和记 录，拍摄现场照片对于事故属实，责任明确，小于500元的人伤案件积极 进行一次性调解， 三、人伤查勘前准备1、 人伤调查员接到人伤案件调度通知后，应仔细 审阅保单抄件，及时与被保险人联系，了解涉 及伤亡人员人数，确定哪些属于第三者人员、哪些 属于车上人员，哪些属于被保险人及驾驶员的亲属 ，同时了解伤者姓名、所住医院、科室、并做相应 的记录2、 注意出险时间和报案时间的关系，出险48小 时后报案的人伤案件，应作特别记录，调查时应了 解具体的出险时间和延迟报案的原因 3、 注意出险时间与起保时间和保险终止时间 的关系，对于起保后7天内出险和离保险终止时 间7天内出险人伤案件，应作特别记录，调查时 应了解伤者受伤的具体时间 4、 准备好调查用相关资料：介绍信、理赔记 录、数码相机、录音笔等。

四、人伤查勘伤残案件查勘人伤查勘案件分类住院案件查勘死亡案件查勘门诊案件查勘（一）、门诊案件查勘门诊案件定义：指交通事故伤者受伤后仅门诊治疗或急诊留观 时间不超过72小时的案件， 含一般门诊案件及复 杂门诊案件两类 ⑴【一般门诊案件】定义：指只涉及门诊医疗费或误工费，伤者总估损金额 不超过3000元的门诊人伤案件 ⑵【复杂门诊案件】定义：指人伤总估损金额超3000元，或涉及伤残、整 容、治牙费用的门诊人伤案件 1、一般门诊案件查勘人伤调查员需了解人伤案件基本信息，伤者 门诊治疗医院、伤者诊断、实际已发生医疗费， 事故经过及责任认定情况，伤者治疗效果，下一 步治疗方案，伤者既往疾病史以及伤者的工作情 况对于病情稳定，双方愿意尽快调解的案件，积 极进行人伤一次性调解2、复杂门诊案件查勘除了按“简单门诊案件”要求完成查勘及告知内容外 ，还需作如下补充： （1）、涉及治牙费案件查勘了解牙齿损伤与交通事故的关联性，尤其注意 伤者既往有否牙齿缺损；以绘牙科图形式记录牙 齿缺损的位置及损伤类型；如果受损牙齿已经治 疗，了解治疗的机构及收费是否正规合理；对牙 齿损伤治疗方案或费用有疑问的，可向相关医院 专家咨询。

对于未治疗的案件，积极进行一次性 调解，确定相关费用2）、整容案件查勘需整容的部位与受伤的关联性（是否为颜面 部），区分疤痕与色素沉着斑，在调查报告中描 述需整容的部位、形状及面积大小（疤痕或色素 沉着斑必须准确测量面积大小，以评估是否达伤 残评定等级）；经伤者许可，拍摄需整容的局部 照片，作为以后理赔的佐证必要时咨询当地权威整容医疗机构，整容的必 要性及费用情况如果确需整容的，建议当事人 在费用合理的前提下协商一次性赔偿整容费如 伤者已整容，向经治医生了解详情，并且核实整 容机构的资质3）、骨折案件查勘对于门诊骨折的案件，能第一时间查勘伤者的 ，必须对伤者伤情进行核实，无法现场核实伤者伤 情的案件，理赔时必须提供伤者CT检查报告单 （4）、门诊评残案件查勘此类伤残必须复勘了解伤残与交通事 故的关 联性，伤残等级的合理性；伤者既往有否基础疾病 影响伤残评定结果；创伤的治疗过程；目前受伤部 位功能障碍程度 ，尽量亲自检查伤者受伤部位功 能障碍范围、程度，了解伤者工作、户籍情况和被 抚养人相关情况 • （二）住院案件查勘住院案件定义：指交通事故伤者受伤后即时住院、急诊留观时间超过 72小时或门诊治疗后转住院治疗的案件。

查勘内容】： 1、医院及伤者基本信息伤者所住医院名称、等级、科室、床位、住院号、主 管医生，护理级别，床位的级别以及是否有其他有偿服务 项目；伤者姓名、性别、年龄、籍贯、常住地及居住时间 、职业；拍摄伤者住院床头卡，经伤者许可后拍摄其受伤 局部照片，所拍摄照片录入易保系统2、伤者创伤及诊疗信息创伤的具体时间，入院时伤情，入院诊断，入 院后的治疗方案（是否需手术治疗；已手术治疗 的案件，手术的具体方案及名称，是否使用内固 定器械，内固定器械的型号、产地、价格；是否 需二次手术取出内固定物及二次手术费用；是否 使用非基本医疗保险范围内的昂贵药品），治疗 效果，是否达出院标准，是否出现严重并发症（ 并发症的具体诊断，并发症与创伤的因果关系， 并发症的出现是否存在医疗因素），下一步治疗 方案，是否需转院治疗、转院治疗指征，创伤治 疗终结后是否会遗留严重后遗症，是否达伤残评 定标准及伤残等级，实际已发生的医疗费用，评 估是否需康复费、整容费及出院后门诊治疗的续 医费3、既往病史伤者有否既往疾病史（既往史的具体诊断， 疾病的年限，治疗过程及效果），本次交通事故 创伤与既往疾病变化的因果关系（如不能判断既 往疾病与创伤的因果关系，可申请专业机构鉴定 ，申请鉴定前需到伤者治疗既往疾病的医院调查 取证），既往疾病在交通事故发生前的治疗效果 （如糖尿病，需详细了解记录伤者创伤前药物治 疗及血糖控制情况），本次住院治疗既往疾病已 发生的医疗费用。

切入点:入院病历(例山东车上人员)4、误工信息伤者发生交通事故前有否固定收入；有固定 收入者：具体单位，每月实际收入情况，与单位 间是否建立正常的劳动合同关系，是否在执行工 作过程中发生交通事故，受伤误工减少实际收入 的具体数额；无固定收入者：伤者最近三年从事 的行业，大致收入情况；医疗机构出具的病休期 限证明，病休期限是否符合《人身损害受伤人员 误工损失日评定准则》要求切入点:实际减损 例: 9220203262009000429安徽黄山5、护理信息护工或家属护理，护理人数，护理时段；护工 护理者，需了解具体收费标准，医院是否已收取 护工费；家属护理者，需按【误工信息】要求详 细了解护理人员收入等相关信息 护理期限计算 至受害人恢复生活自理能力时止（一般只考虑住 院期间），因残疾不能恢复生活自理能力的，可 以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理 期限，但最长不能超过二十年切入点:实际护理人员的实际减损 例9710003262008007860,六岁小孩右股骨干 骨折，脑挫裂伤6、续医费了解伤者是否需要后续治疗，一般以就诊医 院出具的正式报告、原主治医师和医疗机构的建 议或意见、法医部门的鉴定报告，结合前期治疗 情况和当地的医疗水平综合核定，对于伤者自行 要求和被保险人自行承诺的费用，原则上不予承 担，但大多采用一次结案的原则。

切入点:相对合理7、其它信息住院期间医院是否已收取缮食费；家属 护理者，护理人员往返医院实际发生的公 共交通费；外地治疗者，实际发生的合理 交通费及住宿费；伤者出院后，医疗机构 是否出具营养费证明，营养费金额是否合 理 （三）、伤残案件查勘一般门诊案件和住院案件查勘中，对估计伤者可 达伤残评定标准的，需在查勘报告中注明并预估伤残 等级，伤残案件除按照住院案件查勘外，还需以下查 勘：1、核实伤残信息未参与伤残评定过程，且伤残评定等级较医院查 勘时预估伤残等级高者；伤者出院时的情况、出院后 恢复情况与伤残评定时伤情明显不符，或者出现了罕 见的并发症；伤者既往史中有影响伤残评定的疾病， 或本次交通事故前已有伤残；需配备残疾用具；上级 医疗核损员审核认为需要复勘的案件；伤者户籍或常 住地有疑问的案件 以上案件必须复堪复勘主要内容：伤者出院时情况（查阅住院病历记录），尤其注意“出 院记录”对受伤部位功能恢复情况的描述；目前伤者实际情 况（经伤者许可，拍摄一些关键性照片），对受伤部位进 行简单的功能检测，核实创伤后肢体功能的恢复是否与伤 残评定书描述一致；继往史有否影响伤残评定；出现严重 并发症，并发症与交通事故创伤的因果关系，尤其注意此 并发症是否由于医疗过错所导致；伤者户籍证明、籍贯、 实际年龄、常住地及居住时间，在常住地工作及收入情况 ；因伤残实际收入减少情况，伤残等级对职业妨害影响的 严重程度；伤残评定机构是否具备资质。

根据复勘结果，对伤残评定结论有异议的，应及时要 求并协助被保险人以书面材料向上级司法部门申请重新伤 残评定切入点:伤残等级是否与实际伤情相吻合9032403262010000345成功推翻六级至十级,异地案件2、被扶养人信息查勘时应注意收集被扶养人信息，并获取有 效证据，对被扶养人信息有疑问的案件应及时复 勘 被扶养人是指伤者（死者）依法应当承担扶 养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生 活来源的成年近亲属1）、复勘的主要内容及注意事项： 伤者（死者）依法对被扶养人承担扶养义务的比例； 其 他扶养义务人的经济收情况；被扶养人的真实户籍及 年龄；被抚养人因疾病而丧失劳动能力的真实性 （2）、复勘的途径：向出具被扶养人户籍证明的公安机关直接取证；通过 伤者（死者）工作单位、家人、居委会、邻里取证；因疾 病丧失劳动能力的被扶养人，向出具证明的医院经治医生 咨询，并了解与被扶养人的实际情况是否相符 切入点:走访!(合理利用社会关系如派出所)例:91453032620090006263、残疾辅助器具所有涉及残疾辅助器具费的案件均需复勘 配制残疾辅助器具需提供医疗机构证明及辅助器 具配制机构出具的器具型号、产地、价格、材料 及更换周期等证明（建议采。