附表3：工作场所职业病危害因素监测项目调查表.doc

附表3工作场所职业病危害因素监测项目调查表用人单位基本信息用人单位名称(盖章)社会信用代码¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨工作场所地址单位注册地址所属行业法人姓名职业卫生管理联系人联系本单位在册职工总数外委人员数量经济类型¨国有企业 ¨集体企业 ¨股份合作企业¨联营企业 ¨私营企业 ¨股份责任公司¨有限责任公司 ¨港澳台商投资企业¨外商投资企业 ¨其他企业用人单位规模¨大型企业 ¨中型企业 ¨小型企业 ¨微型企业职业卫生培训情况用人单位负责人培训情况： ¨是 ¨否职业卫生管理人员培训情况：¨是 ¨否接触职业病危害劳动者培训人数：人职业病危害项目申报情况是否进行了申报：¨是 ¨否防护设施“三同时”情况3年内新改扩建及技术改造、引进项目情况：¨有¨无当前工作阶段：¨可研阶段 ¨初步设计阶段 ¨建设阶段 ¨竣工验收阶段预评价开展情况： ¨全部 ¨部分 ¨否职业病防护设施设计专篇：¨全部 ¨部分 ¨否控制效果评价开展情况： ¨全部 ¨部分 ¨否职业病危害因素种类及接触情况接触职业病危害因素总人数：人。

粉尘种类及接触人数人煤尘：人；矽尘：人；石棉粉尘：人；水泥粉尘：人；其他类型粉尘（含“其他粉尘”）：人化学毒物种类及接触人数：人苯：人；铅及其化合物：人；其他纳入监测的化学毒物：化学毒物1（ ）：人；化学毒物2（ ）：人；化学毒物3（ ）：人未纳入监测的其他化学毒物：人物理因素种类及接触人数：人噪声：人； 其他有害物理因素：人上一年度职业病危害因素检测情况¨未检测 ¨检测煤尘：场所检测点个，超标点个；检测岗位/工种数：个，超标岗位：个矽尘：场所检测点个，超标点个；检测岗位/工种数：个，超标岗位：个石棉粉尘：场所检测点个，超标点个；检测岗位/工种数：个，超标岗位：个水泥粉尘：场所检测点个，超标点个；检测岗位/工种数：个，超标岗位：个其他类型粉尘（含其他粉尘）：场所检测点个，超标点个；检测岗位/工种数：个，超标岗位：个铅及其化合物：场所检测点个，超标点个；检测岗位/工种数：个，超标岗位：个苯：场所检测点个，超标点个；检测岗位/工种数：个，超标岗位：个化学毒物1（ ）：场所检测点个，超标点个；检测岗位/工种数：个，超标岗位：个化学毒物2（ ）：场所检测点个，超标点个；检测岗位/工种数：个，超标岗位：个。

化学毒物3（ ）：场所检测点个，超标点个；检测岗位/工种数：个，超标岗位：个其他化学毒物：场所检测点个，超标点个；检测岗位/工种数：个，超标岗位：个噪声：场所检测点个，超标点个；检测岗位/工种数：个，超标岗位：个其他有害物理因素：场所检测点个，超标点个；检测岗位/工种数：个，超标岗位：个上一年度在岗期间职业健康检查情况¨未体检 ¨体检 体检总人数人；接触煤尘体检人数人，应复查人数___人，实际复查人数___人，异常人数___人；接触矽尘体检人数人，应复查人数___人，实际复查人数___人，异常人数___人；接触石棉粉尘体检人数人，应复查人数___人，实际复查人数___人，异常人数___人；接触水泥粉尘体检人数人，应复查人数___人，实际复查人数___人，异常人数___人；接触其他类型粉尘(含其他粉尘)体检人数人，应复查人数___人，实际复查人数___人，异常人数___人接触铅及其化合物体检人数人，应复查人数___人，实际复查人数___人，异常人数___人；接触苯体检人数人，应复查人数___人，实际复查人数___人，异常人数___人；接触化学毒物1（ ）体检人数人，应复查人数___人，实际复查人数___人，异常人数___人；接触化学毒物2（ ）体检人数人，应复查人数___人，实际复查人数___人，异常人数___人；接触化学毒物3（ ）体检人数人，应复查人数___人，实际复查人数___人，异常人数___人；接触其他化学毒物体检人数人，应复查人数___人，实际复查人数___人，异常人数___人。

接触噪声体体检人数人，应复查人数___人，实际复查人数___人，异常人数___人；接触其他有害物理因素体检人数人，应复查人数___人，实际复查人数___人，异常人数___人职业病防护设施设置及运行情况防尘设施设置情况：¨有 ¨部分有 ¨无防护效果：¨有效 ¨部分有效 ¨无效防毒设施设置情况：¨有 ¨部分有 ¨无防护效果：¨有效 ¨部分有效 ¨无效防噪声设施设置情况：¨有 ¨部分有 ¨无防护效果：¨有效 ¨部分有效 ¨无效职业病防护用品配备及发放情况防尘口罩发放情况：¨有 ¨无佩戴情况：¨有 ¨部分 ¨无防毒口罩或面罩发放情况：¨有 ¨无佩戴情况：¨有 ¨部分 ¨无防噪声耳塞或耳罩发放情况：¨有 ¨无佩戴情况：¨有 ¨部分 ¨无;.。