全髋翻修术的基本策略.ppt

好客的四川人好客的四川人热烈欢迎您参加成都热烈欢迎您参加成都20102010第五届第五届COACOA大会大会(2010,11,11)(2010,11,11)髋关节翻修手术方案制定依据髋关节翻修手术方案制定依据裴福兴裴福兴 四川大学华西医院骨科四川大学华西医院骨科THA翻修的目的翻修的目的•获得稳定的髋关节获得稳定的髋关节•恢复髋关节旋转中心恢复髋关节旋转中心•恢复肢体长度恢复肢体长度•获得最佳初始和远期固定获得最佳初始和远期固定髋关节翻修手术方案制定髋关节翻修手术方案制定骨缺损修复与假体选择骨缺损修复与假体选择全身评估全身评估假体取出假体取出骨缺损评估骨缺损评估假体固定假体固定高龄高龄多系统多种疾病并存多系统多种疾病并存全身营养差全身营养差骨缺损重骨缺损重骨质疏松症骨质疏松症翻修患者特点翻修患者特点一、一、全身评估全身评估心血管系统基本要求心血管系统基本要求心血管系统基本要求心血管系统基本要求l 心功能临床表现正常心功能临床表现正常l 心电图正常或轻度异常，无心肌缺血或严重心律紊乱心电图正常或轻度异常，无心肌缺血或严重心律紊乱l 心电图或动态心电图或超声心动图有异常，应给予积极心电图或动态心电图或超声心动图有异常，应给予积极 处理和预防。

处理和预防 例如：下例情况需要安装心脏临时起搏器例如：下例情况需要安装心脏临时起搏器 ① ①左束支完全传导阻滞左束支完全传导阻滞 左前支传导阻滞左前支传导阻滞 ② ②右束支完全传导阻滞右束支完全传导阻滞 + + 左后支传导阻滞左后支传导阻滞l BP≤160/90-100mmHgBP≤160/90-100mmHg，空腹血糖，空腹血糖≤≤8-10mmol/L8-10mmol/Ll 心脏瓣膜置换者，术前心脏瓣膜置换者，术前2-32-3天停用抗凝药（华法林、阿斯匹林）天停用抗凝药（华法林、阿斯匹林）｛1 1、心血管系统评估、心血管系统评估心血管系统评估心血管系统评估心血管系统评估心血管系统评估手术耐受性评估手术耐受性评估手术耐受性评估手术耐受性评估呼吸系统评估呼吸系统评估l l 肺心病（发作期）肺心病（发作期）肺心病（发作期）肺心病（发作期）l l 支气管哮喘（发作期）支气管哮喘（发作期）支气管哮喘（发作期）支气管哮喘（发作期）l l 肺炎、肺水肿、夜间阵发性呼吸困难、双侧肺炎、肺水肿、夜间阵发性呼吸困难、双侧肺炎、肺水肿、夜间阵发性呼吸困难、双侧肺炎、肺水肿、夜间阵发性呼吸困难、双侧 湿罗音、肺纹理改变的胸片湿罗音、肺纹理改变的胸片湿罗音、肺纹理改变的胸片湿罗音、肺纹理改变的胸片l l 血气胸血气胸血气胸血气胸基本要求基本要求l 临床上无明显呼吸系统症状临床上无明显呼吸系统症状l 查体：呼吸道通畅，双肺无湿罗音查体：呼吸道通畅，双肺无湿罗音l 胸片无严重肺纹理改变，无血气胸改变胸片无严重肺纹理改变，无血气胸改变l PaOPaO2 2≥60-70mmHg,SaO≥60-70mmHg,SaO2 2 ≥90% ≥90% l 若有问题或若有问题或7070岁以上，应做肺功能检查岁以上，应做肺功能检查2 2、呼吸系统评估、呼吸系统评估手术耐受性评估手术耐受性评估手术耐受性评估手术耐受性评估肾脏功能评估肾脏功能评估手术耐受性评估手术耐受性评估手术耐受性评估手术耐受性评估测定法测定法肾功能损害肾功能损害轻度轻度中度中度重度重度2424小时肌酐廓清率小时肌酐廓清率（（ml/minml/min））51-8051-8021-5021-50<20<20血尿素氮（血尿素氮（mmol/Lmmol/L））7.5-14.37.5-14.314.6-25.014.6-25.025.3-35.725.3-35.7基本要求基本要求基本要求基本要求l 轻、中度损害者：有较好的手术耐受性轻、中度损害者：有较好的手术耐受性l 重度损害者：在有效透析疗法的保护下仍有相当的耐受性重度损害者：在有效透析疗法的保护下仍有相当的耐受性（尿毒症综合症：心包炎和严重脑病、高钾症、严重代酸、无（尿毒症综合症：心包炎和严重脑病、高钾症、严重代酸、无尿伴容量负荷过重）尿伴容量负荷过重）3 3、肾脏功能评估、肾脏功能评估4 4、肝脏功能评估、肝脏功能评估l 必须要有麻醉师来进行评估麻醉药对肝脏的损害必须要有麻醉师来进行评估麻醉药对肝脏的损害l 有无肝性凝血障碍（检测胃肠道出血）有无肝性凝血障碍（检测胃肠道出血）l 高胆红素血症易导致围手术期低血压及肾功衰。

黄疸患者术高胆红素血症易导致围手术期低血压及肾功衰黄疸患者术 后肾衰发生率为后肾衰发生率为8.4%8.4%，术后并发肾功衰时死亡率高达，术后并发肾功衰时死亡率高达64.1%64.1%基本要求基本要求基本要求基本要求l 临床上无明显肝脏及消化系统症状临床上无明显肝脏及消化系统症状l ALTALT和和ASTAST正常或轻度增高（一般不超过正常或轻度增高（一般不超过2 2倍）倍）l 胆红素胆红素≤≤34umol/L(5-28umol/L)34umol/L(5-28umol/L)l ALP ≥30-35g/L ALP ≥30-35g/Ll PT≤14 PT≤14秒或延长时间不超过秒或延长时间不超过3 3秒秒秒秒) )手术耐受性评估手术耐受性评估手术耐受性评估手术耐受性评估5 5、糖皮质激素替代治疗的评估、糖皮质激素替代治疗的评估l HPAHPA轴的抑制在少于轴的抑制在少于5mg/d5mg/d泼尼松或使用时间少于泼尼松或使用时间少于3 3周治周治 疗的病人很少发生一年内超过疗的病人很少发生一年内超过5mg/d5mg/d治疗治疗3 3周以上者周以上者 可能造成可能造成HPAHPA轴的抑制，需轴的抑制，需1 1年的时间来恢复。

年的时间来恢复l HPAHPA轴抑制的病人无法对创伤、手术、感染等做出哼唱轴抑制的病人无法对创伤、手术、感染等做出哼唱 反应虚弱、疲乏、恶心、发烧、精神异常、低血糖、反应虚弱、疲乏、恶心、发烧、精神异常、低血糖、 低血压等症状可能会突然发生低血压等症状可能会突然发生手术耐受性评估手术耐受性评估手术耐受性评估手术耐受性评估l 长期超过长期超过5mg/d5mg/d泼尼松的患者：维持剂量泼尼松的患者：维持剂量l 正在激素治疗或近期曾治疗正在激素治疗或近期曾治疗3 3周以上者：术前周以上者：术前2 2天氢化可天氢化可 的松的松100mg/d100mg/d，手术当日，手术当日300mg300mg，若病情稳定，术中术后，若病情稳定，术中术后 根据应急反应决定激素用量和停药时间根据应急反应决定激素用量和停药时间2 2天维持剂量）天维持剂量）l 老年肾上腺功能低下：泼尼松老年肾上腺功能低下：泼尼松5mg/d,po×1-2w5mg/d,po×1-2w基本要求基本要求基本要求基本要求6 6、营养状况的评估、营养状况的评估l 营养不良在老年髋部骨折的发生率高达营养不良在老年髋部骨折的发生率高达20%20%，这与发病，这与发病 率和死亡率相关，常常被医生忽略。

率和死亡率相关，常常被医生忽略 l 白蛋白水平低于白蛋白水平低于30g/L30g/L，一年内死亡的风险明显增加一年内死亡的风险明显增加 l 研究表明：手术前后补充白蛋白是有益的病人在研究表明：手术前后补充白蛋白是有益的病人在 伤后伤后6 6个月时可以获得较好的结果，即改善了营养状个月时可以获得较好的结果，即改善了营养状 态，又缩短住院时间态，又缩短住院时间基本要求基本要求基本要求基本要求l Hb ≥10-12g/LHb ≥10-12g/Ll ALP ≥30-35 ALP ≥30-35g/Lg/Lg/Lg/L手术耐受性评估手术耐受性评估手术耐受性评估手术耐受性评估7 7、精神状态和功能的评估、精神状态和功能的评估l 精神状态是预测伤后精神状态是预测伤后/ /手术后手术后死亡率和功能康复结果死亡率和功能康复结果的良好指标尤其是记忆力，记忆力丧失或降低是痴的良好指标尤其是记忆力，记忆力丧失或降低是痴呆的最早表现快速精神状态评估方法是询问病人在呆的最早表现快速精神状态评估方法是询问病人在2min2min内记忆内记忆3 3个单词，这是比时间和方向感定位更敏感个单词，这是比时间和方向感定位更敏感的评价方法。

的评价方法 研究表明：老年痴呆的髋部骨折患者在骨折后研究表明：老年痴呆的髋部骨折患者在骨折后6-126-12个月发生死亡的几率达个月发生死亡的几率达50%50%手术耐受性评估手术耐受性评估手术耐受性评估手术耐受性评估8 8、脑卒中偏瘫病人、脑卒中偏瘫病人脑血管意外：脑血流不低于脑血管意外：脑血流不低于75%75%；； 上、下肢自主运动；上、下肢自主运动；心血管及糖尿病并发症良好控制后手术相对安全心血管及糖尿病并发症良好控制后手术相对安全帕金森氏病、老年性痴呆术后有加重可能帕金森氏病、老年性痴呆术后有加重可能9 9、恶性肿瘤、恶性肿瘤 无转移无转移————翻修翻修 恶性肿瘤恶性肿瘤 带瘤生存带瘤生存————翻修翻修 恶性肿瘤恶性肿瘤 转移转移————无手术指征无手术指征 恶性肿瘤恶性肿瘤 恶病质恶病质————无手术指征无手术指征二、二、髋臼髋臼骨缺损分类及修复骨缺损分类及修复•PaproskyPaprosky分类法分类法•MalloryMallory分类法分类法•AAOSAAOS分类法分类法1、髋臼骨缺损的分类（、髋臼骨缺损的分类（AAOS分类）分类） I I型：型：IIII型：型：IIIIII型型 ：：IVIV型型 ：：2 2、髋臼骨缺损修复、髋臼骨缺损修复打压植骨打压植骨+ +非骨水泥臼非骨水泥臼打压植骨打压植骨+Cage/Ring++Cage/Ring+骨水泥臼骨水泥臼结构骨植骨结构骨植骨+ +骨水泥髋臼骨水泥髋臼结构骨结构骨+ +打压植骨打压植骨+Cage++Cage+骨水泥臼骨水泥臼3、翻修髋臼假体和、翻修髋臼假体和Rings•普通臼杯或普通臼杯或JumboJumbo臼杯臼杯•Ganz ringGanz ring•Burch-SchneiderBurch-Schneider防内陷防内陷CageCage•GAPGAP•Oblong Oblong •Roof Ring 4、、Rings/Cage 选择选择•中央骨缺损＋小范围边缘缺损中央骨缺损＋小范围边缘缺损————Burch-SchneiderBurch-Schneider防内陷防内陷CageCage•上方上方+ +中央骨缺损中央骨缺损+ +边缘骨破坏，前边缘骨破坏，前下方完整下方完整——Ganz——Ganz•大范围骨缺损（前后柱破坏大范围骨缺损（前后柱破坏+ +骨面骨面50%+50%+坐骨完整）坐骨完整）——Burch-——Burch-SchneiderSchneider或或GAPGAP•髋臼顶部骨缺损髋臼顶部骨缺损——Oblong——Oblong或或Roof Ring5、髋臼、髋臼Rings/Cage作用作用•扩大与髋臼骨床接触，加强固定扩大与髋臼骨床接触，加强固定•保护移植骨避免过度承载保护移植骨避免过度承载•应力旁路传导作用（应力旁路传导作用（bypass load bypass load transmission)transmission)•为骨水泥安放提供稳定的平台，即使后期移植骨为骨水泥安放提供稳定的平台，即使后期移植骨塌陷，仍能降低假体移位塌陷，仍能降低假体移位Kurtz S, et al. JBJS Am, 2005,87:1487-97.6、骨水泥固定？非骨水泥固定？、骨水泥固定？非骨水泥固定？•非骨水泥固定：非骨水泥固定： 非骨水泥翻修臼假体或大臼杯非骨水泥翻修臼假体或大臼杯(Jumbo)(Jumbo) 髋臼有足够的有活性的骨（接触面积＞髋臼有足够的有活性的骨（接触面积＞50%50%）） 活动量较大的年轻患者活动量较大的年轻患者•骨水泥固定：骨水泥固定： 骨水泥翻修臼或骨水泥翻修臼或/ /和和+ +髋臼加强环髋臼加强环 自体骨覆盖不足自体骨覆盖不足50%50% 体质较差或合并其他疾病不能耐受长时间体质较差或合并其他疾病不能耐受长时间 高龄、骨质疏松患者高龄、骨质疏松患者(1)、、I 型骨缺损型骨缺损 骨缺损骨缺损＜＜30%30%，无明显的骨丢失，普通臼杯，无明显的骨丢失，普通臼杯 或大直径非骨水泥臼杯或大直径非骨水泥臼杯 骨缺损＞骨缺损＞30%30%，打压植骨＋大直径非，打压植骨＋大直径非 骨水泥臼杯骨水泥臼杯7、髋臼骨缺损的重建、髋臼骨缺损的重建骨缺损骨缺损> >50%，结构，结构骨植骨骨植骨+Cage++Cage+骨水泥臼杯骨水泥臼杯(2)、、II型骨缺损型骨缺损骨水泥锚定孔处或骨溶解性骨缺损：骨水泥锚定孔处或骨溶解性骨缺损：骨缺损＞骨缺损＞50%50%，颗粒植骨＋非骨水泥臼杯，颗粒植骨＋非骨水泥臼杯骨缺损＜骨缺损＜50%50%，打压植骨＋骨水泥臼杯＋，打压植骨＋骨水泥臼杯＋ Mesh Mesh或或CageCage或或RingRing臼内突性骨缺损：臼内突性骨缺损： 打压植骨＋非骨水泥臼杯打压植骨＋非骨水泥臼杯 打压植骨＋打压植骨＋ Mesh Mesh或或CageCage或或RingRing＋＋ 骨水泥臼杯骨水泥臼杯腔隙性（包容性）骨缺损腔隙性（包容性）骨缺损＜＜ 50%50%打压植骨打压植骨骨缺损骨缺损 ＞＞ 50%加强环加强环加强环螺加强环螺钉固定，钉固定，螺钉与身螺钉与身体纵轴夹体纵轴夹角约角约20200 0(2)、、II型骨缺损型骨缺损(2)、、II型骨缺损型骨缺损(3)、、III型骨缺损型骨缺损Ø髋臼活骨接触髋臼活骨接触＞＞50%50%1.1.植骨＋非骨水泥大直径臼＋植骨＋非骨水泥大直径臼＋/ /－螺钉－螺钉固定固定2.2.臼中心在正常臼中心在正常以以以上以上，植骨＋非骨，植骨＋非骨水泥大直径臼，高中心水泥大直径臼，高中心髋臼活骨接触＜髋臼活骨接触＜50%髋臼髋臼Cage( (Burch-Schneider)Burch-Schneider)Burch-Schneider)Burch-Schneider) + +螺钉固定螺钉固定(3)、、III型骨缺损型骨缺损(4)、、 IV型骨缺损型骨缺损(4). IV型骨缺损型骨缺损三、三、股骨股骨骨缺损分类及修复骨缺损分类及修复•PaproskyPaprosky分类法分类法•MalloryMallory分类法分类法•AAOSAAOS分类法分类法1、股骨骨缺损分类、股骨骨缺损分类Paprosky Paprosky 分型分型 ⅠⅠ型型––干骺端松干骺端松质骨骨缺损质骨骨缺损 ⅡⅡ型型 干骺端干骺端+ +股骨距缺损股骨距缺损 ⅢA ⅢA 干骺端干骺端+ +骨干骨干骨缺损，固定的骨缺损，固定的骨干骨干 > 4cm> 4cm ⅢB ⅢB 干骺端干骺端+ +骨骨干骨缺损，固定干骨缺损，固定的骨干的骨干 ＜＜4cm4cmⅣⅣ型型 干骺端骨干骺端骨缺损缺损+ +骨干缺损骨干缺损2、股骨骨缺损修复、股骨骨缺损修复•髓内打压植骨髓内打压植骨•皮质骨皮质骨+ +颗粒骨植骨颗粒骨植骨•皮质骨皮质骨+ +髁粒骨髁粒骨+ +结构植骨结构植骨 （（1 1）髓内打压植骨）髓内打压植骨（（2 2）皮质骨）皮质骨+ +颗粒植骨颗粒植骨+ +远端固定股骨柄远端固定股骨柄Ø 骨水泥型骨水泥型Ø 非骨水泥型非骨水泥型 - - 近端多孔涂层柄近端多孔涂层柄 - - 广泛多孔涂层柄广泛多孔涂层柄 - - 组合式柄组合式柄3、、假体选择与固定假体选择与固定•Paprosky ⅠⅠ型骨缺损型骨缺损 松质骨少量缺失松质骨少量缺失————初次初次THATHA柄或翻修柄柄或翻修柄4.4.假体选择与固定假体选择与固定•Paprosky ⅡⅡ型骨缺损型骨缺损 皮质骨完整，但髓腔骨缺损皮质骨完整，但髓腔骨缺损 ————长柄远端固定柄长柄远端固定柄+ +打压植骨打压植骨 4.4.假体选择与固定假体选择与固定Paprosky ⅢⅢA型骨缺损干骺端型骨缺损干骺端+股骨干骨股骨干骨缺损长柄缺损长柄+皮质骨移植皮质骨移植+结构植骨结构植骨4.4.假体选择与固定假体选择与固定vPaprosky,Paprosky,ⅢⅢB型骨缺损型骨缺损 长柄长柄+ +皮质骨移植皮质骨移植 或皮质骨移植或皮质骨移植+ +长柄假体长柄假体/ /骨水泥骨水泥 4.4.假体选择与固定假体选择与固定•ⅣⅣ型骨缺损型骨缺损 髓内打压植骨髓内打压植骨+ +带股骨距或不带股带股骨距或不带股 骨距翻修长柄骨距翻修长柄+ +皮质骨植骨皮质骨植骨4.4.假体选择与固定假体选择与固定•S-ROMS-ROM、、ZMRZMR、、MPMP等组合式假体，股骨近端等组合式假体，股骨近端和远端固定，可以较好的恢复髋关节旋转和远端固定，可以较好的恢复髋关节旋转中心，恢复髋关节偏心距，恢复肢体长度中心，恢复髋关节偏心距，恢复肢体长度4.4.假体选择与固定假体选择与固定髋关节翻修手术方案制定髋关节翻修手术方案制定骨缺损修复与假体选择骨缺损修复与假体选择全身评估全身评估假体取出假体取出骨缺损评估骨缺损评估假体固定假体固定权衡利弊权衡利弊 ，减少并发症和死亡率，减少并发症和死亡率 好客的四川人好客的四川人热烈欢迎您参加成都热烈欢迎您参加成都20102010第五届第五届COACOA大会大会(2010,11,11)(2010,11,11)。