双向转诊单表格.doc

— 1 —附件 1 四川省医疗机构双向转诊单 ---------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------存 根 患者姓名患者姓名 性别性别 年龄年龄 档案编号档案编号 家庭住址家庭住址 联系联系 于于 年年 月月 日因病情需要，转入日因病情需要，转入 单位单位科室科室 接诊医生接诊医生 转诊医生（签字）：转诊医生（签字）： 年年 月月 日日------- ---------------------------------------------------------------------------------- -----------------------------双向转诊（转出）单双向转诊（转出）单（机构名称）：（机构名称）： 现有患者现有患者 性别性别 年龄年龄 因病情需要，需转入贵因病情需要，需转入贵 单位，请予以接诊。

单位，请予以接诊 初步印象：初步印象： 主要现病史（转出原因）：主要现病史（转出原因）：主要既往史：主要既往史：治疗经过：治疗经过：转诊医生（签字）：转诊医生（签字）： 联系：联系： （机构名称）（机构名称） 年年 月月 日日 ---------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------ 填表说明填表说明1.1.本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写 2.2.初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断 3.3.主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题 4.4.主要既往史：患者既往存在的主要疾病史主要既往史：患者既往存在的主要疾病史 5.5.治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施 ---------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------— 2 —存存 根根患者姓名患者姓名 性别性别 年龄年龄 病案号病案号 家庭住址家庭住址 联系联系 于于 年年 月月 日因病情需要，转回日因病情需要，转回 单位单位接诊医生。

接诊医生转诊医生（签字）：转诊医生（签字）： 年年 月月 日日 ---------------------------------------------------------------------------------- -----------------------------------双向转诊（回转）单双向转诊（回转）单（机构名称）：（机构名称）： 现有患者现有患者 因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊 诊断结果诊断结果 住院病案号住院病案号 主要检查结果：主要检查结果：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：转诊医生（签字）：转诊医生（签字）： 联系：联系： （机构名称）（机构名称） 年年 月月 日日 ---------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------ 填表说明填表说明 1.1.本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。

本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写 2.2.主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果 3.3.治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施 4.4.康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指 导建议。