13前置胎盘胎盘早剥.ppt

妇妇 产产 科科 学学（（gynecology and gynecology and obstericsobsterics) ) 妊娠晚期出血妊娠晚期出血 妇产妇产科教研室科教研室课时安排：课时安排：2 2节节教学课型：理论课教学课型：理论课教学目的要求：教学目的要求： 掌掌握握: :前前置置胎胎盘盘的的诊诊断断、、鉴鉴别别诊诊断断及及防防治治原原则则胎盘早剥的诊断、鉴别诊断及防治胎盘早剥的诊断、鉴别诊断及防治 熟熟悉悉: :前前置置胎胎盘盘的的临临床床表表现现，，胎胎盘盘早早剥剥的的临临床床表表现现和和处处理理原原则则及及并并发发症症，，前前置置胎胎盘盘与与胎胎盘盘早剥的病因及对母儿的影响早剥的病因及对母儿的影响教学重点与教学难点教学重点与教学难点 重重点点: :前前置置胎胎盘盘的的诊诊断断、、治治疗疗与与预预防防、、胎胎盘盘早剥的临床表现和处理原则及并发症早剥的临床表现和处理原则及并发症 难难点点: :前前置置胎胎盘盘及及胎胎盘盘早早剥剥的的诊诊断断与与鉴鉴别别诊诊断，前置胎盘的处理原则断，前置胎盘的处理原则教学方法：课堂讲授、结合临床病案讨论教学方法：课堂讲授、结合临床病案讨论教学手段：多媒体教学教学手段：多媒体教学 孕孕2828周后胎盘附着于子宫下段，胎盘周后胎盘附着于子宫下段，胎盘下缘甚至达到或覆盖宫颈内口，其位置低于下缘甚至达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘（胎儿先露部，称为前置胎盘（placenta placenta previaprevia）。

定义定义§子宫内膜病变或损伤子宫内膜病变或损伤§胎盘异常：胎盘面积过大胎盘异常：胎盘面积过大 副胎盘副胎盘§受精卵滋养层发育迟缓受精卵滋养层发育迟缓    病病 因因§完全性前置胎盘（完全性前置胎盘（complete placenta previa ））或称中央性前置胎盘（或称中央性前置胎盘（central placenta previa ））§部分性前置胎盘（部分性前置胎盘（partial placental previa））§边缘性前置胎盘（边缘性前置胎盘（marginal placental previa））分类分类完全性前置胎盘完全性前置胎盘/ /中央性前置胎盘中央性前置胎盘宫颈内口宫颈内口完全被胎完全被胎盘覆盖盘覆盖部分性前置胎盘部分性前置胎盘宫颈内口宫颈内口部分被胎部分被胎盘覆盖盘覆盖边缘性前置胎盘边缘性前置胎盘胎盘下缘附着于子宫胎盘下缘附着于子宫下段，未超越宫颈内下段，未超越宫颈内口前置胎盘临床分类前置胎盘临床分类§无痛性阴道流血无痛性阴道流血§贫血休克贫血休克 §胎先露高浮及胎位异常胎先露高浮及胎位异常 临床表现临床表现1.病史病史    妊娠晚期或临产时突然发生妊娠晚期或临产时突然发生无诱因无诱因的的无痛无痛性性的的反复反复阴道流血，应考虑为前置胎盘阴道流血，应考虑为前置胎盘2.2.体征体征    贫血貌，急性大量出血，可发生休克贫血貌，急性大量出血，可发生休克 腹部体征腹部体征 诊断诊断3 3. .辅助检查方法辅助检查方法 1 1））B B型超声检查型超声检查 2 2）磁共振检查（）磁共振检查（MRIMRI）） 3 3）产后检查胎盘及胎膜）产后检查胎盘及胎膜 § 胎盘早剥胎盘早剥§ 帆状胎盘前置血管破裂帆状胎盘前置血管破裂§ 胎盘边缘血窦破裂胎盘边缘血窦破裂§ 宫颈病变：如息肉、糜烂、宫颈癌等宫颈病变：如息肉、糜烂、宫颈癌等鉴别诊断鉴别诊断§产后出血产后出血§产后感染产后感染§植入性胎盘植入性胎盘§羊水栓塞羊水栓塞§早产儿及围生儿病率、死亡率高早产儿及围生儿病率、死亡率高 对母儿的影响对母儿的影响 原则原则原则原则 抑制宫缩、止血、纠正贫血及预防感染抑制宫缩、止血、纠正贫血及预防感染 1 1）期待疗法）期待疗法   目的目的 是在保证孕妇安全的前提下保胎是在保证孕妇安全的前提下保胎 绝对卧床休息绝对卧床休息 抑制宫缩抑制宫缩 纠正贫血纠正贫血 预防感染预防感染处理处理2 2）终止妊娠）终止妊娠 （1）剖宫产术：剖宫产术： 是处理前置胎盘最安全而有效的方法，也是处是处理前置胎盘最安全而有效的方法，也是处理前置胎盘严重出血的急救手段理前置胎盘严重出血的急救手段 终止妊娠时间的选择终止妊娠时间的选择 术前准备术前准备 剖宫产切口的选择剖宫产切口的选择 术后注意加强子宫收缩术后注意加强子宫收缩（（2 2）阴道分娩：）阴道分娩： 边缘性前置胎盘、阴道流血不多；边缘性前置胎盘、阴道流血不多； 没有产科剖宫产指征；没有产科剖宫产指征； 宫口已经开大，宫口已经开大，估计在短时间内可结束分娩估计在短时间内可结束分娩 者。

者3 3）紧急情况转送时的处理：）紧急情况转送时的处理： 不论剖宫产术后或阴道分娩后，均应注意纠正贫不论剖宫产术后或阴道分娩后，均应注意纠正贫血及预防感染血及预防感染 §搞好计划生育，采取有效的避孕措施搞好计划生育，采取有效的避孕措施§加强产前检查及宣教，重视妊娠期的出血加强产前检查及宣教，重视妊娠期的出血预防预防胎盘早剥胎盘早剥 Placental Abruption 妊娠妊娠2020周后或分娩期，周后或分娩期，正常位置正常位置的胎的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥离，称为胎盘早剥 定义定义1.1.孕妇血管病变孕妇血管病变2.2.机械因素机械因素(1)(1)外力外力(2)(2)脐带牵引脐带牵引(3)(3)宫腔内压力骤减宫腔内压力骤减3.3.子宫静脉压突然升高子宫静脉压突然升高4.4.其他其他病病 因因 胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离病理及类型病理及类型显性剥离显性剥离 Revealed Abruption剥离面积大，继续剥离面积大，继续出血，形成胎盘后出血，形成胎盘后血肿，使胎盘剥离血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，当部分不断扩大，当血液冲开胎盘边缘，血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流间经宫颈管向外流出出隐性剥离隐性剥离 Concealed Abruption胎盘边缘附着与胎盘边缘附着与子宫壁上或胎膜子宫壁上或胎膜与子宫壁未分离与子宫壁未分离或胎头固定于骨或胎头固定于骨盆入口盆入口混合出血 Mixed Hemorrhage当血液达到一当血液达到一定程度仍可冲定程度仍可冲开胎盘边缘和开胎盘边缘和胎膜经宫颈管胎膜经宫颈管流出流出§胎盘早剥尤其是隐性剥离时，随着胎盘后血肿增胎盘早剥尤其是隐性剥离时，随着胎盘后血肿增大及压力增加，使血液渗入子宫肌层，造成肌纤大及压力增加，使血液渗入子宫肌层，造成肌纤维分离、变性及坏死。

当血液浸入浆膜层时子宫维分离、变性及坏死当血液浸入浆膜层时子宫表面出现紫蓝色瘀斑，在胎盘附着处特别显著，表面出现紫蓝色瘀斑，在胎盘附着处特别显著，称为子宫胎盘卒中（称为子宫胎盘卒中（uteroplacentaluteroplacental apoplexyapoplexy））, ,又称又称CouvelaireCouvelaire子宫 子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中 严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍 从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶激活母体凝血系统激活母体凝血系统DIC激活纤溶系统，产生大量激活纤溶系统，产生大量FDP消耗大量的凝血因子消耗大量的凝血因子凝血功能障碍凝血功能障碍§ⅠⅠ度：多见于分娩期，胎盘剥离面积小，产后检度：多见于分娩期，胎盘剥离面积小，产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹即可诊断查见胎盘母体面有凝血块及压迹即可诊断§ⅡⅡ度：胎盘剥离面为胎盘面积度：胎盘剥离面为胎盘面积1/31/3左右突然发生左右突然发生持续性腹痛腹部检查见子宫大于妊娠周数，宫持续性腹痛。

腹部检查见子宫大于妊娠周数，宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活§ⅢⅢ度：胎盘剥离面超过胎盘面积度：胎盘剥离面超过胎盘面积1/21/2患者休克症患者休克症状腹部检查见子宫板状硬，于宫缩间歇时不能状腹部检查见子宫板状硬，于宫缩间歇时不能松弛，胎位扪不清，胎心消失松弛，胎位扪不清，胎心消失§若患者无凝血功能障碍属若患者无凝血功能障碍属ⅢaⅢa，有凝血功能障碍属，有凝血功能障碍属ⅢbⅢb临床表现及分类临床表现及分类 1 1. . B B型超声检查型超声检查辅助检查辅助检查2.2.实验室检查实验室检查 (1) (1) 了解贫血程度及凝血功能了解贫血程度及凝血功能 (2) (2) 若有子痫前期，了解肝肾功能等若有子痫前期，了解肝肾功能等 (3) (3) 重症患者：重症患者：DICDIC筛选筛选试验试验 纤溶确诊试验纤溶确诊试验 病史与症状病史与症状查体与体征查体与体征辅助检查辅助检查鉴别诊断鉴别诊断诊断诊断§DICDIC与凝血功能障碍与凝血功能障碍 §产后出血产后出血§羊水栓塞羊水栓塞§急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭§胎死宫内胎死宫内 并发症并发症1.1.纠正休克纠正休克2.2.及时终止妊娠及时终止妊娠Ø原则：一旦确诊，必须及时终止妊娠原则：一旦确诊，必须及时终止妊娠Ø方法：根据胎次、方法：根据胎次、 早剥的严重程度，胎儿早剥的严重程度，胎儿 宫内状况及宫口开大等情况而定宫内状况及宫口开大等情况而定 Ø方式：方式：(1) (1) 经阴道分娩经阴道分娩 (2) (2) 剖宫产剖宫产处理处理（（1 1）经阴道分娩：）经阴道分娩： § 经产妇一般情况较好经产妇一般情况较好§ 出血以显性为主出血以显性为主 § 宫口已开大，估计短时间内能迅速分娩者宫口已开大，估计短时间内能迅速分娩者（（2 2）剖宫产：）剖宫产：→ ⅡⅡ度胎盘早剥，尤其是初产妇不能度胎盘早剥，尤其是初产妇不能 在短时间内分娩者；在短时间内分娩者；→ ⅠⅠ度胎盘早剥，但有胎儿窘迫；度胎盘早剥，但有胎儿窘迫；→ ⅢⅢ度胎盘早剥，胎儿已死，产妇病度胎盘早剥，胎儿已死，产妇病 情恶化，但不能立即分娩者；情恶化，但不能立即分娩者；→ 破膜引产后，产程无进展者。

破膜引产后，产程无进展者3.3.防止产后出血防止产后出血 4.4.凝血功能障碍的处理凝血功能障碍的处理（（1 1）补充血容量及凝血因子）补充血容量及凝血因子 输新鲜血：及时、足量输新鲜血：及时、足量 输纤维蛋白原或新鲜冰冻血浆输纤维蛋白原或新鲜冰冻血浆 输血小板输血小板（（2 2）肝素：肝素有较强的抗凝作用，适用于）肝素：肝素有较强的抗凝作用，适用于DICDIC高高凝阶段及不能直接去除病因者凝阶段及不能直接去除病因者 （（3 3）抗纤溶剂：若病因已去除，）抗纤溶剂：若病因已去除，DICDIC处于纤溶亢进处于纤溶亢进阶段，出血不止时则可应用阶段，出血不止时则可应用 5.5.预防肾功能衰竭预防肾功能衰竭    病例病例§2929岁经产妇，妊娠岁经产妇，妊娠4040周，今晨周，今晨5 5时突然出现阴道时突然出现阴道多量流血多量流血 入院查体：血压入院查体：血压100/70mmHg100/70mmHg，心率，心率8484次次/ /分，分，胎位清，胎位清，LSALSA，胎心，胎心144144次次/ /分，检查子宫无压痛，分，检查子宫无压痛，有近月经量的阴道流血；有近月经量的阴道流血；B B超提示：胎盘位于子超提示：胎盘位于子宫后壁下段，距宫颈内口宫后壁下段，距宫颈内口2 2. .5cm5cm。

① ① 诊断？诊断？② ② 处理？处理？③ ③ 可能的病因？可能的病因？病例病例2727岁初孕妇，妊娠岁初孕妇，妊娠3333周，自觉头痛眼花一周，经治疗周，自觉头痛眼花一周，经治疗5 5日未见显效今晨日未见显效今晨4 4时突然出现腹痛并逐渐加重时突然出现腹痛并逐渐加重, ,伴阴伴阴道流血道流血，呈持续性，呈持续性. .入院查体：收缩压为入院查体：收缩压为70mmHg70mmHg，，舒张压测不出，腹部压舒张压测不出，腹部压痛明显，板样硬痛明显，板样硬B B超提示胎盘后血肿，胎心已消失超提示胎盘后血肿，胎心已消失问题：问题： 1 1. .诊断？诊断？ 2.2.如何处理？如何处理？ 3.3.病因？病因？作业与思考：作业与思考：1. 1. 简述前置胎盘的病因简述前置胎盘的病因2. 2. 前置胎盘的分类及诊断前置胎盘的分类及诊断3. 3. 前置胎盘期待疗法包括哪些内容？前置胎盘期待疗法包括哪些内容？4. 4. 简述胎盘早剥与前置胎盘的鉴别要点简述胎盘早剥与前置胎盘的鉴别要点5. 5. 简述胎盘早剥的高危因素简述胎盘早剥的高危因素。