食管癌切除术.doc

食管癌切除术 2004-4-1 10:10:00 查看 [大字体 中字体 小字体]( 关键词：食管或贲门癌；食管下段癌 )1-1　塑料管一端插入胃管，以线结扎后，经鼻孔送进食管1-2　手术中将塑料管送入十二指肠，以备术后滴液，胃管留在胃内减压图 1　安放胃管及十二指肠滴液管2-1　切开纵隔胸膜2-2　探查食管周围2-3　绕细软胶管牵引2-4　探查肿瘤与周围器官间的关系图 2　探查肿瘤图 3　切开膈肌、缝扎膈肌下血管4-1　分离主动脉弓下部分4-2　切开主动脉弓上纵隔胸膜，分离食管4-3　从上、下缘分离主动脉弓后食管图 4　分离肿瘤周围组织5-1　分离大网膜及胃脾韧带，保留胃网膜动脉弓5-2　大弯侧分离完毕5-3　分离小网膜及胃肝韧带，保留小弯血管弓5-4　钳夹、切断、缝扎胃左动、静脉5-5　分离大、小弯后，胃的血液供应图 5　分离胃底图 6　切开十二指肠降部外侧腹膜图 7　钳间切断贲门8-1　断端作褥式缝合8-2　加内翻缝合图 8　断端缝合9-1　将食管断端经主动脉弓后方上提9-2　食管断端移到主动脉弓前图 9　食管转移10-1　准备食管胃吻合10-2　切开胃底浆肌层，缝扎粘膜下血管10-3　后壁外层褥式缝两端留线牵引10-4　剪开胃底切口的粘膜10-5　后壁内层全层间断缝合10-6　将胃管及十二指肠管送进胃内10-7　前壁内层全层间断缝合10-8　缝合吻合口内侧胃壁同时穿过食管纵隔胸膜10-9　胃体沿小弯折叠缝缩成管形10-10　吻合口纵切面示吻合部的食管胃壁有防止返流的瓣膜作用图 10　食管胃吻合、包埋缝缩术图 11　贲门癌切除范围12-1　在肿瘤下 5cm 处切断胃体12-2　留大弯侧 3cm 外，在肠钳上两层连续缝合胃断面全层12-3　如用胃钳，则在钳下作间断褥式缝合，留大弯 3cm以备吻合12-4　褥式缝合上加浆肌层间断缝合，残胃呈管形12-5　食管残端与胃切口作后壁第 1 排缝线12-6　后壁内层全层间断缝合12-7　前壁全层间断褥式缝合[适应证]经确诊为较早期的食管或贲门癌，及部分三期食管下段癌，病变长长在 5cm 之内，一般情况尚好，无远处转移，并无心、肺、肝、肾功能严重损害或其他的手术禁忌症者，应积极争取手术治疗，对 70 岁以上高龄者则更应严格选择。

[术前准备]原则上和其他胸部手术的术前准备一样，但应着重注意以下问题：1.对早期食管癌，如 x 线钡剂食管检查不能肯定或阴性者，应做食管镜检查以明确诊断2.作心电图检查和心、肺、肝、肾功能检查如已有心、肺、肝或肾功能不全，应根据病情及预后，考虑延期手术或其他晨手术治疗3.高血压患者，应给降压药短期准备，使血压尽可能正常4.如有液体与电解质失调，应于术前纠正5.显著贫血或营养不良者，应少量多次输血，使血红蛋白提高至 109%以上6.对食管梗阻较重者，术前 3 日，应每晚将胃管插入食管，用温开水冲洗；梗阻不重者，每晚饮温开水 2 杯即可7.术前 1～2 日给抗生素12-8　用示指将吻合口推入胃内12-9　食管套入胃内约 3～4cm，作间断缝合固定图 12　食管下段及贲门癌切除，食管胃端端吻合术[麻醉]静脉复合麻醉，气管内插管食管癌切除的范围较广，时间亦较长，麻醉要完善[手术步骤]（一）经左胸食管癌切除胸内主动脉弓上食管胃吻合术1.体位、切口　右侧卧，左胸后外侧切口，切除第 6 肋，可同时切断第 5 肋后段，经肋床进胸2.探查肿瘤　将肺向前内方牵引，显露后纵隔，仔细探查肿瘤的大小、活动度、与周围器官的关系以及局部淋巴结转移。

如肿瘤已侵入肺门器官或主动脉，或有较广泛的淋巴结转移，已不宜切除如肿瘤有一定活动度，并无上述征象，则纵行剪开纵隔胸膜，分开下肺韧带[图 2-1]，伸手指入纵隔切口内至肿瘤旁试将它挑起；如肿块随指头活动，并可在肺门与主动脉及脊柱之间滑动，表示肿瘤尚未外侵，即可切除[图 2-2]；如活动度不很明显，可用手指在纵隔内、外探查其与周围器官的关系，如仍可扪出一些间隙，表示切除尚有可能初步认为有切除之可能后，用手指在肿瘤部位之下围绕食管行探查性分离，并将食管钩出，绕以细软胶管（最好不用布带）作牵引[图 2-3）]通常需从膈肌上，将来自主动脉的食管分支分别分离、结扎后切断 1～2 支，使肿瘤部分分离，便于探查，进一步明确情况[图 2-4]这种分离应适可而止如一开始就全部分离肿瘤，则可能在切开膈肌后发现腹腔已有广泛转移，表明切除肿瘤已无济于事，但肿瘤已全部分离，食管的血运已断，只得被迫进行无效的切除手术3.切开膈肌　在肝、脾部位之间用两把组织钳提起膈肌，在两钳间剪开，然后沿放射形方向延长，前端直至近肋弓，后端指向食管裂孔为了减少出血和避免损伤膈下脏器，剪开时呆用手指在膈下引导并向上抬起，边剪边止血在近裂孔处，有膈下动脉分支，应逐一用粗丝线作 8 形缝扎。

切口两旁各留几针缝线作为牵引[图 3]随后伸手入腹腔，探查胃底部、胃大弯和小弯、肝脏、脾门、胃左动脉和腹主动脉周围、大网膜、肠系膜及盆腔有无淋巴结转移或肿瘤移植如经胸、腹探查明确可以切除或作姑息手术，即可扩大膈肌切口，切开食管裂孔4.分离食管（1）分离范围：由下而上逐渐分离食管至肿瘤上方肿瘤以下的全部食管和肿瘤上缘以上至少 5cm 长一段食管，应分离、切除左肺下韧带、肺门部和食管旁组织内可见的淋巴结，需随同食管一并切除2）分离肿瘤：来自降主动脉及支气管动脉的食管动脉分支，需在两把止血钳或两端结扎线之间一一切断随后继续分离食管肿瘤周围的纤维组织[图 4-1]，使肿瘤部位完全游离3）避免损伤右侧胸膜：分离肿瘤时，应避免损伤右侧胸膜如不慎撕破右侧胸膜，应及时缝合但如果肿瘤已侵及右胸膜或右肺浅层而需部分切除时，则右胸膜不必缝合，可及时加强呼吸控制，并用纱布暂塞裂孔，以防血液大量吸入对侧胸腔如右侧没有肿瘤，但胸膜破口较大而难缝合，也可暂用纱布填塞，手术结束时取出纱布任其敞开，作双侧胸腔引流或仅引流左胸4）处理胸导管：胸导管位于食管左后、主动脉弓以下，介于降主动脉与奇静脉之间，如与肿瘤粘连，应与食管一并切除，将其两端各用粗丝线双重结扎。

如手术不慎损伤胸导管，也需牢靠结扎，以免不断漏出乳糜而威胁生命5）分离主动脉弓后方的食管：分离时，可先使肺萎缩，向前下方牵引以显露胸腔顶部将食管下段轻缓下拉，可见到主动脉弓上部的食管在锁骨下动脉左后方胸膜外移动沿左锁骨下动脉的左缘，由下而上切开纵隔胸膜直达胸顶随后用手指分离主动脉弓上方的食管，绕上细软胶管作为牵引在主动脉弓之上，胸导管由侧面向前跨过食管进入颈部，分离时应注意避免损伤[图 4-2]然后，用右示指从主动脉弓之上向下，左示指从主动脉弓之下向上，在主动脉弓向方轻缓地钝性分离食管[图 4-3]在主动脉弓后方分离时，必须紧靠食管壁进行，以免损伤位于深部的胸导管和喉返神经等如肿瘤位于主动脉弓后方，分离有困难时，可切开主动脉外后侧胸膜，结扎、切断 1～2 支肋间血管，将主动脉弓向前牵引，即可显露弓后部食管，便于分离5.分离胃部　助手用手将胃提起，但不可用力牵拉及压捏，更不宜用止血钳夹胃壁，以免损伤血运而可能导致胃组织坏死、穿孔1）分离大网膜：在胃网膜动脉的血管弓一面，分离胃结肠韧带在两钳之间剪断各网膜支及胃网膜左动脉，并逐一结扎或缝扎然后，继续向上分离胃脾韧带，切断、结扎各支胃短动脉[图 5-1]。

有时胃脾韧带较短，分离时要注意避免血管撕裂或损伤脾门；万一损伤脾门或脾脏时，应尽量修补止血，如有困难亦可将脾切除分离时，切勿损伤胃大弯的血管弓，因胃底部无其他血管供应[图 5-2]2）分离小网膜：随后，用右手指从已经分离的胃大弯伸进胃后壁，在胃左动脉远侧将胃肝韧带的无血管区钝性穿破一孔，以后从破孔沿胃小弯血管弓之上用止血钳钳夹、切断、结扎胃肝韧带[图 5-3]小网膜的其他部分一般甚薄，且无重要血管，可用手指分离分离时可将胃稍上提，即可于胃小弯、胰腺上缘之间摸到胃左动脉尽可能切除血管旁的淋巴结，但应注意勿损伤腹腔动脉最后，交胃和食管下端同时提起，分批钳夹、切断和结扎附着于贲门的膈肌和反折腹膜等组织3）切断胃左动脉：处理胃左动脉需充分显露和细致操作，以防意外助手双手将胃翻转上提，在胰腺上缘处显露胃左动脉根部适当分离后，尽量在其近端安置 3 把对合可靠的止血钳在 2、3 钳之间切断血管，保留两把钳于血管近端，以防止血钳滑脱[图 5-4]在第 1 钳下面用丝线结扎并开放该钳；再在结扎线与第 2 钳之间作一缝扎并开放第 2 钳，以保证止血牢靠留于胃侧的第 3 钳也在缝扎后取掉，缝针不宜过于靠近胃壁，以免扎住胃左动脉的上升支。

切断胃左动脉后，贲门和胃已基本游离，以后可根据吻合口的高度，将胃的大、小弯分离到满意程度（一般应分至胃窦部），但必须保留胃右动脉和胃网膜右动脉[图 5-5]4）部分分离十二指肠：如肿瘤位置较高，有时还要切开十二指肠降部外侧的腹膜，并钝性分离十二指肠的后壁[图 6]，使胃充分分离，能有足够长度，可以在胸腔顶部或颈部与食管吻合6.切断贲门　对下肺静脉平面以上的食管癌，如不妨碍淋巴结的切除，应尽量保留胃一般可在贲门部将食管切断，而不必作胃部分切除然后，在贲门部安置两把带齿的止血钳，在两钳之间切断[图 7]食管断端可作一粗线缝扎将食管关闭，然后套上胶皮指套或阴茎套包扎胃端作 2～3 针丝线全层褥式缝合，再加细线浆肌层间断内翻缝合，将胃关闭[图8]当肿瘤位置较高时，也可在贲门上约 2cm 处切断食管，食管远端在钳下用粗线结扎，再在胃底作一荷包缝合，将残端翻入胃内，收紧荷包缝合，将残端翻入胃内，收紧荷包线，外加间断浆肌层缝合，将胃暂留在腹部7.转移食管到主动脉前面将食管残端的包扎线从主动脉弓后提出，向上牵引，同时用左示指从下而上推送食管残端，经主动脉弓后方从弓上切口将食管拉出，移到主动脉弓前方[图 9-1、2]。

8.食管胃吻合　根据病变部位、大小和切除手术性质（根治性或姑息性）等来决定吻合的部位在根治性切除时，争取食管的大部切除，因此常需在主动脉弓上作食管胃吻合但当肿瘤已明显外侵或有淋巴结转移，切除术仅为减轻症状者，则应以手术安全和顺利为前提，食管分离和切除范围宜适可而止，而不求过于广泛有时肿瘤位置较低，虽有可能在主动脉弓下吻合，但由于主动脉弓的阻碍，紧靠主动脉弓下缘作吻合的操作常很困难，反不如在弓上吻合较为方便主动脉弓以上食管的血运，几乎全部由甲状腺下动脉的食管分支供应，当需在主动脉弓上吻合时，必须在主动脉弓之上切断食管，以免食管断端因血运不足而坏死，切不可为了与胃吻合方便，把食管留得过长而造成不良后果食管胃端侧吻合包埋缝缩术：系用胃壁包埋吻合部位并缩小胃体，既可有效地避免吻合口漏及反流性食管炎，又因胸内胃体积缩小而可减少术后呼吸压迫症状和肺部的并发症；此外还操作简便，容易掌握，可以缩短手术时间1）切除肿瘤：在选定切除食管部位夹一无损伤钳，继在钳的远侧切除病变的食管，将游离的胃上提到胸部主动脉弓平面以上作吻合[图 10-1]2）胃壁将肌层切口：选择胃底最高点以下 2.5cm 处作吻合口，不宜过于接近胃大弯，以免妨碍血液供应。

先在选择好的胃吻合部位作一个与食管直径相称的横切口只切开浆肌层，稍稍分离切口边缘，即可见粘膜下小血管，在切口两旁将逐条血管用细丝线缝扎［图10-2]，然后将胃上提，准备与食管吻合3）后壁外层缝合：在食管残端的后壁与胃底的前面作第 1 排间断褥式缝合 3～4 针，尽可能往高处缝，使较长一段食管套入胃内，一般可套入 3～4cm，有防止胃液返流的瓣膜作用因食管肌层脆弱，不耐牵拉而易撕裂，故缝针不要缝穿肌层，其右侧一针可缝在与食管相连的右侧胸膜下结缔组织上，左侧一针缝在与食管相邻的脊椎前筋膜上，在左。